司库奇尤单抗治疗斑块状银屑病合并葡萄膜炎一例

2024-02-16 03:48:18雷明君杜颖华
中国麻风皮肤病杂志 2024年1期
关键词:司库葡萄膜右眼

雷明君 杜颖华 田 赞 白 帆

1河北中医药大学第一附属医院皮肤一科,河北石家庄,050000;2首都医科大学附属北京天坛医院眼科,北京,100070

银屑病是一种慢性复发性炎症性系统性疾病,部分患者合并眼部病变,本例使用司库奇尤单抗治疗,银屑病及葡萄膜炎均好转,现报道如下。

临床资料患者,女,35岁。周身红斑、鳞屑4年,加重2个月就诊。患者4年前无明显诱因周身出现红斑、鳞屑,就诊于某医院,诊断为“银屑病”,给予药物治疗,具体不详,皮疹可减轻,停药后皮疹反复发作。3年前及1年前患者突然周身出现大量脓疱,就诊于某医院,诊断为“脓疱型银屑病”,给予“阿维A胶囊”口服及对症治疗,随后口服“甲氨蝶呤片”,用药半年后自觉病情好转后停药。皮疹时轻时重,未完全消退。4个月前患者出现右眼发红、疼痛及视物不清,就诊于某眼科医院,诊断为“右葡萄膜炎”,给予“醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液”滴眼,症状减轻。2个月前皮疹再次加重,自行使用“卤米松乳膏和卡泊三醇软膏”外用,效果欠佳,为进一步诊治收入我科。自发病来,无关节疼痛,无腹痛腹泻,精神可,饮食、睡眠、大小便可,体重无明显增减。既往史、个人史及家族史无特殊。

体格检查:系统查体未见异常。皮肤科查体:头皮见片状暗红色斑块,上覆厚层鳞屑,呈束状发;躯干、四肢见散在分布境界清楚的红色斑块,以躯干为重,上覆少许白色鳞屑,可见薄膜现象及点状出血(图1a、1b)。BSA评分为14%,PASI评分为16。

图1 1a、1b:治疗前皮疹;1c、1d:治疗12周后皮疹

实验室、辅助检查及专科检查:血常规、生化、乙肝、肝病筛查、抗核抗体未见异常。PPD试验:阴性。胸部CT:未见明显异常。眼科检查:视力为右眼0.8,左眼1.0。眼压:右眼13.4 mmHg,左眼11.1 mmHg。裂隙灯检查:眼前节右眼睫状充血(+),可见尘状角膜后沉着物(keratic precipitates,KP),前房可见浮游物(++),瞳孔对光反射尚可,晶体清;左眼前节未见明显异常。眼底造影:右眼屈光间质欠清,视网膜前可见片状遮蔽荧光,晚期视盘高荧光渗漏,局部末梢管壁荧光着染。左眼视网膜可见散在点状高荧光,周边视网膜局部血管管壁荧光着染,下方视网膜呈斑驳状高低荧光(图2a)。

图2 2a:治疗前眼底造影;2b:治疗半年后眼底造影

诊断:重度斑块状银屑病、葡萄膜炎。给予司库奇尤单抗(诺华公司,注册证号S20190023)治疗:分别于第0、1、2、3、4周皮下注射300 mg,随后维持该剂量每4周给药一次。治疗4周后患者皮疹颜色变暗,斑块变薄,12周后皮疹大部分消退,评分BSA为5%,PASI为1.5(图1c、1d)。患者使用生物制剂后的2周内间断使用“醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液”滴眼,随后自觉眼部症状减轻后自行停药,治疗4周后自觉眼部症状明显减轻,12周后眼部症状基本消退。治疗半年后复查结果:视力右眼1.0,左眼1.0。眼压:右眼9.7 mmHg,左眼10.7 mmHg。裂隙灯检查:双眼结膜无充血,角膜清,角膜后壁少许色素性KP,房水内未见明显浮游物,Tyndall(+),瞳孔对光反应存在,晶体密度高。眼底造影:右眼视网膜前可见小片遮蔽荧光,双眼视网膜可见散在点状高荧光,局部毛细血管扩张,下方视网膜可见斑驳状荧光,晚期,右眼视盘高荧光,黄斑区荧光着染,左眼视盘荧光着染,双眼视网膜局部末梢管壁荧光着染伴渗漏(图2b)。

讨论银屑病是在遗传背景下的慢性免疫相关性疾病。病因不明,除皮肤受累外,还常合并其他系统性疾病,如心血管疾病、代谢性疾病、炎症性肠病[1]、肾脏疾病[2]、心理疾病等。其中约10%的银屑病患者合并眼部病变[3]。国内关于银屑病合并眼部病变的报道较少。

在银屑病眼部病变中,葡萄膜炎是较为关注的病变。葡萄膜炎是一组累及虹膜、睫状体、脉络膜、玻璃体、视网膜及视网膜血管的炎性病变,是全世界失明及视力损害的重要原因。约40%的葡萄膜炎继发于免疫性疾病[4]。

近年来国外关于银屑病合并葡萄膜炎的报道越来越多[5]。其中两项Meta分析显示:银屑病患者葡萄膜炎的发病率和患病率高于正常人群[5,6];葡萄膜炎的患病率随银屑病病情的加重而增加[5]。文献报道银屑病性关节炎合并葡萄膜炎更常见[7]。葡萄膜炎是血清阴性脊柱关节病(如强直性脊柱炎、反应性关节炎和银屑病性关节炎)的已知眼部表现[8]。有学者认为葡萄膜炎是银屑病关节受累的前兆,是全身炎症反应的一个标志[9]。

在银屑病中,葡萄膜炎是一个共病还是一个并发症目前存在争议。关于二者共存的发病机制尚未清楚。研究显示CD4+的Th-1/Th-17细胞亚型在银屑病和葡萄膜炎的发病中起到重要作用[10]。非感染性葡萄膜炎患者房水和血清中均检测到IL-17水平升高[11]。TNF-α在银屑病和葡萄膜炎的发病中起重要作用,HLA- B27相关性葡萄膜炎患者房水中检测到TNF-α水平升高[12]。

关于银屑病合并葡萄膜炎的治疗尚无标准化方案,可局部和系统使用糖皮质激素及常规免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、环孢素等)治疗[13]。由于二者共同的发病机制,可使用生物制剂治疗[14]。已批准用于治疗银屑病的生物制剂较多,但目前唯一批准用于治疗非感染性葡萄膜炎的生物制剂是TNF-α抑制剂。有报道使用乌司奴单抗成功治疗一例葡萄膜炎、严重关节炎和斑块状银屑病的患者[15]。关于司库奇尤单抗治疗葡萄膜炎,在3个不同的3期研究中发现司库奇尤单抗皮下注射治疗非感染性葡萄膜炎没有显著疗效[16]。在另一项比较静脉注射与皮下注射治疗葡萄膜炎的研究中,发现静脉注射司库奇尤单抗对非感染性葡萄膜炎有效[17],但静脉制剂并未广泛应用于临床。Miserocchi等[18]报道了4例司库奇尤单抗治疗HLA- B27相关性葡萄膜炎,结果显示治疗后患者病情减轻,复发率明显下降,无不良事件发生,提示司库奇尤单抗可能对于传统治疗失败或者耐药的大多数顽固性葡萄膜炎有效。尽管一些新药已逐渐批准用于治疗银屑病,但尚未批准治疗葡萄膜炎,进一步的研究仍在进行中。

本例患者为重度斑块状银屑病合并葡萄膜炎,无关节症状,既往出现2次“脓疱性银屑病”,传统治疗失败,使用生物制剂司库奇尤单抗治疗。治疗后患者皮疹明显好转,并且眼部症状基本消退,视力提高,眼底造影前后对比,视网膜前遮蔽荧光,考虑为玻璃体内炎症所致,治疗后范围缩小、程度减轻,均提示玻璃体内炎症减轻。故本例患者使用司库奇尤单抗治疗葡萄膜炎有效。

银屑病患者通常在皮肤受累后出现葡萄膜炎,并且与葡萄膜炎共存的情况随着皮肤和关节受累程度的增加而增加[19]。因此皮肤科医生在诊治银屑病患者时,特别是严重皮肤和关节受累的患者,即使没有眼部症状,仍应建议患者眼科就诊及进行相关检查以便早期诊断及适当治疗,防治发生严重不可逆的眼部并发症。

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