惠民保可持续发展研究

孙 洁 黄艺飞 罗屿浪 李博轩 毕 博

（1对外经济贸易大学 北京 100029；2国新健康保障服务集团股份有限公司 北京 100028）

1 引言

党的十八大以来，中共中央、国务院先后印发《“健康中国2030”规划纲要》《关于深化医疗保障制度改革的意见》等重要文件，要求促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险。从中央顶层设计到各地具体实施办法，都将发展补充医疗保险作为建设多层次医疗保障体系的重要环节。

惠民保作为普惠保险在健康管理领域的一项探索，既是社商融合健康险的典型模式，又是为适应当前我国医疗保障体系发展的一项创新。作为补充医疗保险的一种形式，惠民保是在基本医保、大病保险之后的普惠型城市定制保险。从目前开展的模式来看，大多由地方政府指导，联合保险公司和第三方运营平台搭建地区性的惠民保方案。随着医疗技术不断进步和老龄化进程加速，我国医疗保障体系的发展面临医疗成本上升与医疗保障水平相对不足的问题，发展适应我国居民医疗需求的新型惠民保产品已成为一种解决办法。然而，惠民保的可持续运营面临诸多挑战。当前，各地区惠民保发展差异较大，部分地区惠民保产品参保率及赔付率较低，健康群体持续参保动力不足，导致保费资金池规模萎缩，运营成本不能有效摊薄，保险机构风险难以把控，产品“死亡螺旋”风险高。为保障其可持续性，亟须创新运营机制，提高参保率，优化参保人群结构，稳定赔付率，降低过度医疗风险。

在此背景下，本文提出基于DRG/DIP的惠民保发展模式。本文的创新点和主要贡献如下：一是平衡惠民保资金流向。按病组支付模式可以根据当地人口及疾病特点调整产品保障侧重点，优先保障基本医保和大病保险保障不足的部分。同时，按照行政区域划分，能够使市区和县域参保人患同种疾病时获得相同的赔付，有效改善惠民保对县域参保人保障低的现状。该模式更贴近基本医保管理模式，提升了政府对惠民保的管理和指导空间。二是有利于改善参保人群结构。通过对年轻健康群体常见疾病治疗费用提高赔付额度，提升惠民保对该群体的吸引力，提高健康群体留存比例，从而提升参保率。三是稳定赔付率，提升参保人获得感。病组固定的赔付金额能有效稳定赔付成本，避免过度医疗导致的基金超支风险。一旦被保险人因指定的诊断住院即可获赔，无需设定免赔额，可大幅提升患者体验，从而使惠民保持续稳定发展。

2 文献综述

专家学者对于惠民保可持续发展进行了深入研究。参保率对惠民保的长期稳定经营起重要作用，赔付率高低以及参保人整体年龄大小同样影响产品的可持续发展。以往有关惠民保的研究比较丰富，本文主要从惠民保可持续性发展（参保率、赔付率、参保人结构）、医保支付方式等方面对相关文献进行梳理。

2.1 惠民保的参保率研究

苏泽瑞认为，惠民保若想实现长久稳定的经营，需要有较高的参保率作为保障，从而尽可能地避免因为缺乏对参保人的筛选造成逆向选择问题[1]。刘云堃等对江苏省惠民保产品研究发现，参保人群中带病投保的比例较高，但身体状况相对健康的年轻人则较少，这很有可能导致逆向选择风险的出现[2]。《“惠民保”发展模式研究》课题组也认为，参保率提高能够提高惠民保可及性，从而有助于实现可持续发展[3]。蔺淼和丁锦希认为，免赔额的设置直接决定了受益人群覆盖面大小[4]，可通过增加受益人群数量提升参保率。于保荣等提出，惠民保的参保率在很大程度上受到政府参与度的影响，往往政策性强的产品参保率都比较高[5]。张宗良和褚福灵提出，惠民保可借助政府指导来达到更高的参与率[6]。综合学者们的观点可以得出，提升惠民保的参保率是促进可持续性发展的一条重要路径。

2.2 惠民保的赔付率研究

吴传俭提出，由于医院存在道德风险和过度医疗行为，会导致参保人的医疗费用出现快速增长[7]。孙巧慧认为，在医疗费用不断上升的情况下，参保人所产生的逆向选择风险会使得惠民保续保率难以提升，最终造成惠民保赔付率持续上升的情况。如“南京惠民保”只对医保目录内的个人自付住院费用进行报销，降低了赔付率，但“深圳重特大疾病补充医疗保险”的保费较低，其免赔额也较低，最终导致该产品的赔付率较高[8]。徐雪萍等提出，由于惠民保自身的定价较低，并且在同一地区内产品的价格水平基本保持一致，可能会提高惠民保的赔付率，使险企的利润出现流失[9]。宋占军和董李娜提出，由于免赔额较高，使得真正能够获得惠民保报销的人群非常有限[10]。许荣庭和沈袁恒也发现，在现实中，偏低的参保率会导致惠民保的实际赔付率偏离预计赔付情况，使得原有的产品定价无法完全覆盖产品相关成本[11]。综上，赔付率水平的高低也会影响惠民保的可持续发展，若惠民保一直呈现较高的赔付率，那么保险公司的可持续经营能力存在问题。

2.3 惠民保的参保人结构研究

于保荣等认为，随着惠民保参保率的提高，参保人群结构可能更接近于当地的人口年龄分布，对于年轻化的城市而言更有优势[5]。《“惠民保”发展模式研究》课题组在研究“京惠保”“沪惠保”“冀惠保”的参保人群后发现，目前参保人整体的年龄偏高，以“冀惠保”为例，其参保人群的平均年龄在46周岁以上[3]。许燕通过灰色关联模型发现，人口结构的变化使老年人口不断增加，人们为了自身健康的需要，会加大对商业健康保险的购买[12]。苏泽瑞发现，随着新冠疫情的暴发，人们购买健康保险的需求得以激发，为保险市场的发展提供了广阔的前景[13]。综合来看，目前各地区惠民保的参保人结构存在较大差异，但惠民保的发展空间较大。

2.4 医保支付方式研究

郑功成提出，我国医保领域的总额预算制实施效果并不理想，很多定点医疗机构以此来谋求不合理的收入，因此建议要加大DRG和DIP试点工作，这既能保障患者的医保权益，也能实现医保的精细化管理[14]。李乐乐和李怡璇提出，从我国目前的试点情况来看，DRG和DIP模式实施后，部分地区的住院次均费用出现显著下降，医保基金支出的增长率也开始放缓[15]。邵宁军和严欣提出，从患者的角度看，DRG和DIP模式在降低患者自付医疗费用增长率方面起到一定的作用[16]。综合来看，DRG和DIP支付方式对医保基金的可持续发展起到了一定促进作用。为实现惠民保的可持续发展，同样可以考虑采用新的支付方式，如基于DRG/DIP的按病组支付。

3 惠民保运行现状

自2020年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布以来，各地在建立多层次医疗保障方面多有实践探索。其中，惠民保发展尤为迅猛，纳入了既往症患者，实现了参保人群的突破。2022年12月原银保监会颁布《关于推进普惠保险高质量发展的意见》（征求意见稿），鼓励发展惠民保，从监管角度体现了扩大既往症人群医疗保障的政策导向。

从2015年至今，惠民保经历了从初级发展阶段到井喷式发展阶段，并不断趋于稳定态势，反映了人民群众日益增长的健康保障需求。深圳市2015年推出的重特大疾病补充医疗保险被业内视为惠民保的雏形。此后由地方政府及相关部门指导保险公司商业运作，与基本医保衔接的惠民保业务开始逐渐发展。2020年至2021年，惠民保迎来高速发展阶段，从覆盖23个省级行政区，累计超过4000万人参保，保费收入超50亿元[17]，到覆盖28个省级行政区，1.4亿人次参保，保费收入约140亿元[18]。其间政府参与力度逐渐加强，不仅在产品推广上予以支持，产品设计上予以指导，而且多地政府印发相关文件，对于惠民保的投保范围、筹资标准、保障范围、赔付率等提出明确要求，惠民保社商融合程度逐渐加深。

惠民保有四大特点：一是参保门槛低，出生28天以上即可参保，不限职业，无健康告知和等待期；二是适用人群广，无缝衔接基本医保，只要是基本医保参保人员就可参保；三是价格较低，年保费大多在100元以下，且各年龄人群参保价格统一；四是高保额，保险责任范围广，具有和百万医疗同级的保额，着力解决高额医疗费和重特大疾病的药品保障。

截至2022年12月1日，全国共推出263款惠民保产品，覆盖29个省级行政区，保费规模达到178亿元，覆盖地区和人群不断扩大，已形成政府部门、保险公司、第三方平台公司共同参与的发展模式。除了医保（地方）、金融监管部门外，农业农村、乡村振兴等民生保障政府部门也参与了对惠民保的指导，体现出政府部门对惠民保发展的重视[19]。

3.1 参保分析

据统计，不同省市间参保率差异较大，绝大部分城市的惠民保参保率不足15%。对比2022年和2021年的参保率，部分地市出现参保率大幅下滑，降幅为10%—40%。虽然部分地市惠民保的赔付率较高，但由于年轻健康群体没有获得感，现有增值服务的使用率较低，导致20%—30%的续保脱落[20]。

由表1得知，各地惠民保参保率呈现两极分化状态，影响参保率的主要因素是政府支持力度。政府参与程度深、支持力度大的产品，参保率普遍较高。浙江省将惠民保作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进。2022年11月，浙江省医疗保障局等部门联合发布《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（浙医保联发〔2022〕15号），要求大力推进惠民保业务发展，深化惠民保改革。其中，丽水“浙丽保”成为浙江省建设共同富裕示范区重大改革项目，2021年和2022年参保率分别高达85.3%和93.3%。

表1 2021年、2022年部分地市惠民保产品参保率分析

然而，部分惠民保产品出现参保人数和续保率下降。部分地区惠民保参保人数和续保率增速逐渐放缓，多地惠民保参保人数和续保率增速2021年达到高峰，2022年开始下降。保险公司的成本上升导致其对惠民保的参与度呈现下滑趋势，再加上近几年保险代理人严重流失，惠民保参保人数和续保率增速下降地区的保险公司分支机构对惠民保的推动意愿也有所下降。

3.2 赔付分析

大部分城市的惠民保产品信息披露不足，披露赔付率数据的惠民保产品寥寥无几。对赔付率数据选择沉默的地区，其赔付率大多偏低。目前大部分地区惠民保的赔付率不足，保险公司利润空间过高，不符合其惠民的初衷。

图1是部分披露惠民保赔付率的地市和相应产品赔付率，这些产品的高赔付率主要来源于政府对赔付率的要求。2021年开始，多地医保部门陆续印发相关文件，对惠民保的赔付率提出要求。2021年10月，浙江省要求各市医保局及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率的90%以上，续保率达到70%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线[21]。山东省、重庆市等多个地区也对惠民保赔付率提出要求。

图1 2022年部分惠民保赔付率较高城市的赔付情况

目前大部分地区的惠民保产品赔付率不足50%，不符合惠民保普惠的性质。部分披露信息的惠民保产品赔付率较低，例如2022年“湖南爱民保”赔付率26.38%，2022年“肇福保”赔付率47.14%（数据截至2022年9月）[22]。整体来看，赔付率太低或太高都会影响惠民保的可持续发展，维持赔付率的稳定对于惠民保长期运营至关重要。如果赔付率过高，则保险公司经营惠民保面临亏损，会影响其开展惠民类业务的热情，可持续性难以保证；若赔付率过低，则参保人的获得感降低，影响其参保意愿，惠民保的可持续性同样无法保证。

3.3 产品分析

当前惠民保市级统筹趋势明显，从“一城多险”向“一城一险”统筹。从产品形态来看，2022年全国惠民保产品的住院医疗及特殊门诊的免赔额呈降低趋势，对参保人更加有利。但是，惠民保整体免赔额仍较高，很多参保人无法享受到惠民保的保障待遇。从已有研究来看，即使一些惠民保产品的参保率和赔付率均较高，政府推动力度也很大，但由于产品设计存在缺陷，同样会出现第二年用户大量流失的现象。例如，2022年上海“沪惠保”免赔额达到2万元，只有在患大病导致高额消费时才可能获得赔付，赔付案例较少，导致参保人感知度和获得感较低。

惠民保产品设计不仅需要从价格、公平性上确保惠民属性，也需要考虑如何持久运营。目前，百万医疗险一般为一年期的保险产品，规定免赔额、赔付比例和赔付上限，而惠民保的产品设计仍然被限制在百万医疗险的框架下。同时，为了保证低费率、既往症可保可赔的惠民属性，赔付门槛大幅提高，对年轻群体和健康群体的吸引力十分有限。

表2为当前惠民保和百万医疗险产品特点的对比。通过对比发现，对于健康群体和年轻群体而言，产品的高赔付门槛、均一费率等因素成为该人群持续参保的阻力。

表2 惠民保与百万医疗险产品形态对比

4 惠民保面临的问题

4.1 参保问题

4.1.1 参保率不足。惠民保参保率持续降低、参保人感知低成为普遍状况。《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（浙医保联发〔2022〕15号）政策解读指出，要推进制度可持续发展。围绕平稳运行和可持续发展的目标，探索构建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系：全省投保人数稳定在基本医疗保险投保人数的50%以上，平均投保年龄低于50周岁，续保率达到70%以上。如何提高全人群对惠民保的感知度，从而提升参保率成为惠民保可持续发展面临的关键性难题。

4.1.2 参保人群结构不良。从惠民保的参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康群体吸引力较低，导致参保人群结构不良，包括平均年龄过高、健康群体占比不足并持续流失。一方面，市场上大部分商业健康险产品都对参保人的健康状况、年龄和职业进行严格限制，中老年人、有遗传病或其他基础疾病的群体因为年龄和身体状况的限制，投保商业健康险并不容易。而没有健康告知、没有职业限制、没有年龄限制、没有既往症限制、价格较低的惠民保吸引了很多无法投保商业健康险的中老年群体及带病体。另一方面，年轻群体和健康人群倾向于购买保障更完善的百万医疗险等商业健康险，对均一价格且免赔额高的惠民保兴趣不足，缺乏参保动力。

4.2 赔付问题

4.2.1 赔付率不稳定。多数地区的惠民保面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍其稳定发展。惠民保的高免赔额导致年轻健康群体在自身可预料的范围内几乎无法获得赔付，零获得感使得健康群体极易脱落。随着健康群体离开，参保群体的赔付率将越来越高。

《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（浙医保联发〔2022〕15号）明确指出，资金赔付率达到90%以上，推进“浙里惠民保”运营可持续发展。当赔付率升高时，面临赔付风险的保险公司则会提升产品价格，产品性价比降低又将导致参保人继续减少，进入恶性循环。

4.2.2 赔付不均。（1）赔付覆盖区域不均衡。为了深入探究惠民保对区域和疾病的覆盖情况，本研究选取A市2019年601984名患者住院结算数据进行测算研究。假设住院患者均购买了惠民保，且医保报销后剩余部分达到起付线2万元以上按规定比例报销。取参保人医保登记的市县作为研究口径，分别统计不同市县的惠民保不覆盖病例数（医保报销后剩余部分未达到起付线2万元的病例个数）、惠民保覆盖病例数（医保报销后剩余部分达到起付线2万元的病例个数）、病例总数，测算惠民保覆盖病例数和费用占当地总住院病例数和总费用的比例，公式如下。

经测算得知，惠民保覆盖病例数占比普遍较低，各地区从0.74%到7.29%不等。惠民保在县域覆盖病例数占比的平均值为1.57%，远低于市区（7.29%）（见表3）。

表3 惠民保覆盖病例数情况

从惠民保覆盖医疗费用占比来看，平均值为7.30%。惠民保在县域覆盖医疗费用占比的平均值为4.49%，远低于市区（17.41%）。县域参保人对产品的获得感比市区参保人低（见表4）。

表4 惠民保覆盖医疗费用情况

本研究通过测算资金流向可以看出，惠民保赔付涉及的病例和医疗费用有80%来自市区及县级市。从覆盖病例数占比和覆盖医疗费用占比来看，资金集中流向市区重病，县域参保人覆盖较低。因此，惠民保的待遇水平存在不合理（见表5）。

表5 惠民保资金分布情况

（2）赔付覆盖病种过少。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》，以主要诊断大类（major diagnostic category,MDC）为统计口径，分别统计不同MDC组惠民保不覆盖费用（医保报销后剩余部分未达到起付线2万元的费用加和）、不同MDC组惠民保覆盖费用（医保报销后剩余部分达到起付线2万元的费用加和）、不同MDC组的总费用。

通过测算惠民保覆盖不同MDC分组情况发现，先期分组疾病及相关操作（MDCA）、烧伤（MDCW）、骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤（MDCR）等疾病覆盖医疗费用占比较高（见表6）。26个MDC组中，仅有6个组的惠民保覆盖费用占比超过20%，表明惠民保覆盖的疾病种类有限，对大多数疾病无法保障。绝大多数参保人对产品无获得感，难以长期参保，阻碍了惠民保的可持续发展。

表6 惠民保覆盖不同疾病情况

4.2.3 存在过度医疗风险。一般而言，投保商业医疗险的群体在就医时会主动选择相对昂贵的治疗方式。购买惠民保后，参保人进行医疗方案选择时，医生可能会过度推荐医疗服务或个人更倾向于价格相对昂贵的治疗方案，均会导致过度医疗，增加不必要的医疗费用，致使赔付率难以控制。

4.3 产品问题

4.3.1 产品定位不清晰。经调研，多地医保部门对惠民保的定位在保大病和广覆盖之间徘徊。若倾向于保大病，则获益群体主要为老年和带病体，无法吸引年轻和健康群体持续参保；若倾向于广覆盖，则赔付比例会明显下降，对大病保障不足，难以有效防止因病致贫、因病返贫；若既保大病又广覆盖，根据惠民保现有的费用报销型模式，成本上无法承担。产品定位不清晰的问题严重影响惠民保产品的持续发展。

此外，产品分类的定位同样存在问题。惠民保产品形态来源于百万医疗险，均为费用报销型医疗险。然而，惠民保的保障却低于百万医疗险，同时尚未发展成超出百万医疗险责任范围的特殊优势。在与百万医疗险的冲突和竞争中，由于惠民保不设定年龄限制和既往症限制，因此更加吸引老年群体和带病体购买，而已购买百万医疗险的健康群体则不会再投保惠民保。因此，惠民保需要对产品设计进行改革以吸引健康群体，与百万医疗险等商业健康险形成新的发展格局。

4.3.2 同质化现象严重。纵观各省市惠民保产品，除了保费、免赔额与赔付比例在数值上存在差异，多数产品的责任几乎没有差别。现阶段，惠民保产品设计一直在免赔额、赔付比例的数值设定以及药品清单的更新上变化，并通过调整各项数值使得最终的赔付率达到目标水平。产品满足于达成目标赔付率，而不是站在全局角度考虑惠民保的保障是否真正弥补了基本医保保障不足的部分，难以体现惠民保“一城一策”的基本定位。

4.3.3 与基本医保衔接不畅。各地医保部门在指导惠民保设计时有较强意愿采用类似于基本医保的管理模式，希望重点关注基本医保保障不足的疾病。例如，部分地区惠民保提高了罕见病的赔付比例或单独增加了罕见病药品责任。但是在当前费用报销型的产品形态下，患者个人医疗支出金额作为理赔依据，受限于数万元的免赔额，产品难以支持医保部门对各项疾病的定制化指导。唯有从根本上改变产品形态，才有机会使医保部门更科学有效地指导产品，如通过基本医保和惠民保对疾病的保障，使二者更加紧密衔接。

5 惠民保在多层次医疗保障体系中的定位

惠民保作为基本医疗保险和商业保险的中间地带，兼具商业化运作和政府推广的特性。这就意味着它既不同于完全市场化的保险产品，又不具备社保的强制参保属性，可以认为是政策性产品市场化运作。商业健康保险发展的核心是增加健康人群投保和扩大医保目录外支付范围与保障水平。换言之，吸引更多的健康人群购买健康保险产品有利于维持健康险的稳定性和可持续性，而增加医保目录外特药支付、高值诊疗技术和服务项目是提升健康保险保障质量的核心所在。

作为商业健康保险，惠民保最大的潜在风险是逆向选择“死亡螺旋”。社会医疗保险是强制性的，可以避免逆向选择，“死亡螺旋”可以有效规避。惠民保本质是商业保险，因为项目期限短，且统一费率、允许带病投保，如果参保率不足或者既往症人群占比过高，很可能出现严重亏损。为持续经营，保险公司在项目到期继续承保时只能选择降低保障水平或提高保费，这会导致健康人群不再投保，项目收支无法平衡，最终退出市场，走向“死亡螺旋”。

惠民保发展的初衷是凭借政府指导，以保险公司的运营来补充基本医保和大病保险保障不足的部分，防止因病致贫、因病返贫。作为健康保险，惠民保应以吸引更多健康群体参保、扩大参保率、发挥大数法则优势以及提供基本医保目录外的保障为主要发力点，避免出现因自愿投保、非强制参保，以及低门槛、低缴费、高保障、带病体集中和逆向选择带来的“死亡螺旋”风险。因此，惠民保在提供大病保障的同时，应尽可能多地覆盖更多人群和更多疾病，以保大病为主、广覆盖为辅，吸引更多年轻健康群体参保，不断提升整体参保率，才能实现可持续发展。

惠民保具有较强的兼容性，不同年龄、不同健康状况的人群对于基本医保和大病保险之外的保障需求不同。老年以及带病群体的需求主要为大病保险之外的保障，用来解决大额医疗费用导致的因病致贫、因病返贫问题；而年轻以及健康群体患重疾的几率较低，主要需求为住院费用的二次报销。因此，作为多层次医疗保障的中间层，惠民保需兼顾不同年龄、不同健康状况的人群，使不同群体均有获得感。

在待遇保障方面，由于惠民保的均一定价模式仍是主流方式，市区和县域参保人在治疗同一种疾病时应获得相同的赔偿，从而解决市区和县域对同一疾病的医疗支出不同而导致县域患者赔付远低于市区患者的问题，防止出现大量惠民保资金流入市区重疾的现象，在赔付上做到公平公正。惠民保的待遇保障应具有流动性，能够针对不同城市不同人群的需求，给予不同城市调整重疾保障和基本住院保障比例的空间，从而真正体现惠民保“一城一策”的基本定位。

6 实行按病组支付，改善惠民保产品形态的必要性与优势分析

针对惠民保运营过程中出现的问题以及产品定位，笔者提出基于DRG/DIP按病组支付模式的惠民保产品形态，从根本上改善参保率不足、赔付率不稳定的现象，促进惠民保可持续发展。

6.1 分组方案介绍

按病例分组支付是目前世界公认的较为先进和科学的支付方式，不仅是实行医疗费用管理的重要方式，也是配置医疗资源、均衡医患供需结构，搭建多层次医疗保障体系的有效途径。我国现行的DRG和DIP医保支付都是按病例分组支付方式。

本研究用于惠民保的病例分组技术是基于病例组合原理，结合现有的DRG和DIP支付体系，充分利用医保数据进行再次病例分组的模型设计。

首先，在现有DRG或DIP分组基础上，基于各个病例、病组的结算信息，根据其疾病诊断、诊疗方式等不同进行初步分组。通过分析实际诊疗疾病的临床需求、手术操作特点以及相关临床诊疗项目所涉及的人体解剖系统、诊断相关ICD编码等临床资料，进行再聚类分组。为确保分组临床诊疗过程的相似性与合理性，除上述条件外，还应充分尊重临床实际，参考临床医生以及分组专家的意见等。

其次，形成初步分组分类后，应再结合国内情况与临床实际，通过真实世界的海量病案数据发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将同组内疾病与治疗资源消耗均值、全样本资源消耗均值进行比对和筛选，保留合理病组。此外，也需考虑病例年龄、性别、类别等患者特征属性，以及政策法规等地方性因素，并对其进行统计分析，形成最终的病例分组。在通用版的基础上，各城市可以根据本地情况，按照统一分组规则，对具体病例分组进行适当调整。分组流程如下。

6.1.1 再聚类分组。获取当地相关病组分组数据，如DRG和DIP分组数据。在遵循临床诊疗分类和操作技术的基础上，对现有分组内的疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算并进行再聚类分组，形成初期分组。统计各组的多项指标情况（如自费费用），以进行后续分析。

以DRG分组数据为例，先期分组疾病及相关操作病组单独成组。将数据中所有DRG分组按照手术组（不同部位）、非手术组、内科组三大类别聚类分组，其他特殊疾病类型单独成组。手术类初期分组示例见表7。

表7 手术类初期分组示例

6.1.2 参保人分析。再聚类分组形成后，根据现有数据对每组内包含的参保人情况进行统计分析，确定各组中职工、城乡居民、年龄等组成情况，并计算不同群体的实际负担情况。可以根据参保人实际负担情况进行细致调节，分出细分组。

6.1.3 确定政策保障类分组。根据不同地区的政策，筛选出需要单独处理的疾病或病组。根据“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，设立政策保障类特殊分组，以适应各地不同情况。

6.1.4 组内整体分析。对各个分组的负担程度进行评分。根据再聚类分组后各组的医疗资源消耗及参保人组成等数据，综合分析现有分组的整体情况，并给出相应的评分（或权重），以反映该病例分组的整体负担程度。评分表示例见表8，该评分体现了自费费用越高、城乡居民占比越高、患者数量越高，则评分越高的原则。

表8 评分表示例

6.1.5 选择分组。将每一病组的得分按照评分表的标准进行加和，整体充分分析评估后得出相应评分标准，并进行病组筛选。保留符合评分标准的病组，合并或舍弃评分未达标的病组，形成确定的聚类病例分组。最终确定的聚类病例分组与政策保障类分组形成最终病例分组。

6.2 按病组支付模式的优势

按病组支付模式的惠民保为定额给付型医疗险。根据被保险人就医的疾病诊断、治疗方式，按照合同约定的固定数额给付保险金，无需设置免赔额。相比传统费用报销型惠民保，按病组支付模式具有以下优势。

一是符合惠民保在多层次医疗保障体系中的定位。按病组支付能够在保大病的基础上覆盖更多人群和疾病，以病组作为惠民保与基本医保的连接点，使惠民保的保障逻辑与基本医保一致，有效填补基本医保和大病保险保障不足的部分。在产品设计阶段决定纳入赔付范围的病组，并灵活调整各类病组的赔付金额。按病组支付模式更贴近基本医保的管理模式，根据城市人口特点调整待遇保障的侧重点，结合每年基本医保、大病保险和惠民保的实际赔付情况对下一年惠民保进行有效调整，既充分发挥惠民保的保障功能，又能够提升医保部门对惠民保的管理和指导空间。

二是改善参保人群结构，提升参保率。按病组支付模式根据不同群体的真实医疗需求纳入相应病组，能够同时满足不同年龄、不同健康状况的人群对于基本医保和大病保险之外的不同保障需求，使不同人群对产品均产生获得感，从而改善参保人群结构。对于年轻和健康群体关注度较高的疾病（如运动损伤手术、不孕不育）提高赔付额度，提升产品对年轻健康群体的吸引力，从而提升留存率。

为了进一步提升不同年龄人群的获得感，在充分测算的前提下，无需再对惠民保设定免赔额，各类经筛选后的病组固定的赔付金额能够有效控制赔付成本。一旦参保人因指定的诊断住院或进行手术即可获赔，能够大幅提升参保人的产品体验。图2为两种模式惠民保个人赔付对比示意图。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大的成本空间支持赔付的广度和深度，从而避免惠民保“死亡螺旋”的陷阱，使产品运行进入良性循环。

三是平衡资金赔付流向，降低过度医疗风险，稳定赔付率。由于市区和县域之间存在医疗水平、价格等方面的差异，在传统惠民保的产品形态下，赔付资金向城市的倾斜程度较高。由于所有年龄段均一费率定价仍是目前主流定价方式，在市区和县域不作区分，不平衡的资金赔付表明客观上存在公平性缺失。按病组支付模式为定额给付型，可以在一定程度上平衡基金流向，使市区和县域参保人在面对同类疾病时获得相同的赔付。对于经济相对不发达、治疗费用相对较低的县域，参保人能够得到比原来更多的补偿，更能体现惠民保帮扶困难群体的初衷和共同富裕的理念。

传统惠民保为费用报销型保险，患者医疗费用越高则赔付越高，可能会促使费用超过免赔额的患者采用更加昂贵的治疗方式，导致过度消耗惠民保资金的现象。与其他商业健康险不同，惠民保作为普惠型健康险，应解决大部分参保人的大病支出问题，费用报销型模式使得传统惠民保超出职责定位与成本范围。部分城市的惠民保已采取添加正面清单或负面清单的方式对赔付的医疗项目和耗材等加以限制，但无法从根源上降低过度医疗风险。按病组支付模式采用固定额度赔付，与患者的医疗费用无关，不仅可从根源上避免过度医疗导致惠民保资金浪费的现象，降低产品赔付超支的风险，而且可以省去正面清单和负面清单的限制，使医生与患者更加自由地选择适合的治疗方式。图3为两种模式惠民保赔付对比示意图。若采用按病组支付，则不同人群均得到相同赔付，体现了公平原则。

图3 传统惠民保赔付与按病组支付惠民保赔付对比

6.3 按病组支付模式的仿真模拟实验

本研究选取某市2019 年601984名患者住院结算数据，对传统惠民保形态和按病组支付的惠民保产品形态进行对比。假设传统惠民保形态为医保内加医保外共用免赔额2万元，70%比例赔付（若取惠民保真实产品形态，即医保内外免赔额分开计算，则赔付率更低）。按病组支付惠民保为按病组进行定额赔付，不设置免赔额。假设所有住院患者均购买了惠民保。

以年龄分布为统计口径，统计不同年龄分段获得惠民保赔付的人数（医保报销后剩余部分达到起付线2万元的人数）、未获得惠民保赔付的人数（医保报销后剩余部分未达到起付线2万元的人数），以及不同年龄分段的人数。测算传统惠民保的获赔年龄占比，公式如下。

通过模拟测算可以看出，传统惠民保产品获赔人数过少，仅有1%的参保人能够获得赔付。由图4可知，0—39岁的年轻群体获得赔付的人数仅约占获赔总人数的5%，住院人数占住院总人数的21.5%。年轻群体获得感较低，大量赔付集中于中老年人群，导致年轻群体脱落，中老年人群参保比例上升，难以维持惠民保持续稳定发展。

图4 传统惠民保的获赔年龄占比与全部患者年龄分布对比

其次，传统惠民保存在赔付不公平现象。以“急性白血病的化学治疗”（DRG编码RU49）病组为例，统计每一个病例的医保报销费用和个人自费费用，并作出“急性白血病的化学治疗”病组医保报销费用与自费（即个人支付总费用）的分布图，如图5所示。直线为医保报销费用与自费拟合出的自费预期水平，即自费与医保报销费用成正比。左上角病例的自费水平明显高于预期。测算显示，此类人群以2%的病例数量消耗了32%的此类病组的惠民保资金，此类病组往往使用了超出基本治疗方案且非必要的自费药械。然而，惠民保的成本极为有限，大量资金消耗在极少部分病例的赔付上，降低了普惠保障能力。

图5 “急性白血病的化学治疗”医保报销费用与自费分布图

在按病组支付模式下，获赔人数增多，年轻群体对惠民保的感知能力逐渐提升。根据各病组的严重紧急程度，对各病组赔付的总金额进行设定。在总成本保持不变的情况下，增加恶性疾病10%的赔付，降低或取消康复、假体相关的非紧急、非必要病组的赔付，并为败血症、中耳炎、内分泌疾病以及生育相关疾病等费用不高但年轻群体易发的病组设定不同额度的赔付。选取传统惠民保赔付金额前25名的病组，对比传统惠民保与按病组支付模式惠民保的赔付区别，结果如表9所示。

表9 传统惠民保与按病种支付模式惠民保的赔付对比

通过调整并设定不同病组的赔付额度，按病组支付模式的惠民保能够使总获赔人数从约2700人提升至4万人左右，占全体参保人数的20%以上。以年龄分布为统计口径，测算不同支付模式下，惠民保对于不同年龄段人群的赔付人数。利用上文中测算获赔年龄占比公式，测算惠民保对于不同年龄段人群的赔付比例，结果如图6所示。

图6 按病组支付模式惠民保与传统惠民保的获赔年龄分布对比

按病组支付模式惠民保使得0-39岁的年轻群体获得赔付的人数比例从传统惠民保赔付的5%上升至18%以上，在成本可控的范围内有效扩充了对年轻群体的保障。同时，通过降低由于过度医疗导致的部分病组过高赔付，50岁—89岁的中老年群体赔付情况得到明显改善，整体获赔人群结构更加贴近实际住院情况。

本次模拟实验中，为了提升0—39岁年轻群体的获得感，特别统计年轻群体高发疾病所在病组，并设定额度进行赔付，具体赔付情况如表10所示。测算显示，在年轻群体高发的疾病中，仅有24位患者得到传统惠民保赔付。按病组支付模式惠民保通过对不同病组设定不同的次均赔付金额，保证患者得到指定赔付。在成本可控的范围内有效扩充了对年轻群体的保障，同时保证了对重疾的赔付，增强了不同年龄群体的获得感，使产品参保率不断提升，惠民保长期稳定发展。

7 小结

惠民保是目前连通基本医保和商业保险的重要环节。利用安全合理的数据真正打通建设多层次医疗保障体系的堵点和难点，有利于解决医疗保险与商业健康保险协同发展的问题。商业健康保险发展的核心是增加健康人群投保和扩大医保目录外支付范围与保障水平。换言之，吸引更多的健康群体购买健康保险产品有利于维持健康险的稳定性和可持续性，而增加医保目录外特药支付、高值诊疗技术和服务项目是提升健康保险保障质量的核心所在。从这个角度看，按病组支付模式的惠民保产品形态能够从根本上提升参保率，从而实现更加持续稳定的运营。

按病组支付模式的惠民保对于各方利益均有改善和提升。尤其是对于参保人来说，按病组支付能够有效缓解基金分配不均和过度医疗的问题，使惠民保赔付更公平。同时，能够将更多病组纳入赔付，使年轻群体和健康群体更有获得感，从而提升参保率。对于保险公司来说，按病组支付模式惠民保能够使其意识到对医保数据的真实需求，从而安全合理地开发医保数据，使数据有针对性地赋能新产品研发，开拓新的产品赛道，如惠民类产品端政府定制的单病种产品或商保端按病组支付的健康险产品（模块化的医疗险、带病体保险等），确保不同人群都能获得适合自己的保险产品。除了提升参保率、优化参保人群结构外，按病组支付还可以降低产品赔穿的风险，使惠民保持续运营。对于医保部门来说，可按照熟悉的管理基本医保的方式来指导惠民保，通过指导病组的赔付金额更有效精准地指导产品设计，从而使基金流入相应病组。

按病组支付模式惠民保产品形态能够从根本上提升参保率，稳定赔付率，从而使惠民保持续稳定发展，为建设多层次医疗保障体系贡献更加坚实的力量。