新医疗体制改革对新农合的影响分析

李梦晗

[摘 要]文章针对当前政策规定倡导的风险福利型合作医疗保险制度，给出合作医疗保险基金收入和支出的精算估计公式；给出了对人均保费、赔付率、基金结转率、财政负担比率等指标进行测算的方法。文章根据精算公式来测算基本药物制度推进、财政支出增加对新农合和对地方财政的影响效果，实证分析中以湖北省随县真实数据为依据，进行随机模拟，分析不同政策组合下的影响。

[关键词]医疗体制改革 新农合 赔付率 财政负担比例

中图分类号：R197.1 文献标志码：A

我国已建立的医疗保障体系中，四项基本医疗保障制度为主体，城乡居民大病保险等为补充。2013年《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》的发布，标志着医药卫生体制改革取得成果，并向纵深推进。但是这项措施的推进，能在多大程度上影响新农合，专家只给出理论的描述，很少有较细致的测算[1]。

一、合作医疗保险基金的精算估计

新型农村合作医疗制度以县（市）为单位进行统筹，覆盖全国农民，乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）往往也参加到制度中。

（一）支出

（一）情况简介

随县地处湖北东北角，人口97.68万，其中农村人口61.18万，第一产业就业人口19.91万，GDP为136.14亿，第一产业53.22亿，地方财政收入2.30亿，税收1.62亿，地方财政预算支出23.99亿，农村平均人均可支配收入为8 672元，消费性支出为6 326元，医院卫生院有36个，床位数有2 609张，执业医师1 423余人。每千人口医疗卫生机构床位数2.67张、执业（助理）医师1.46人。2013年个人每年缴费标准为70元；地方和中央财政每年通过专项转移支付补助240元。

2013年，住院医疗基金按70%提取，门诊医疗基金按20%提取，风险基金按总基金10%提取，2012年《关于县级公立医院综合改革试点的意见》取消了15%的药品加成。增加财政投入；调整诊疗费用；限定调价总量不超过药品差价的90%；医院自行消化减少收入的10%，政府财政承担兜底责任，补偿医院减少的收入。

医保和财政的补偿机制不断健全，基层医疗机构20种常用藥进价均明显低于当地零售药店；破除以药补医、维护县级医院公益性的共识；乡镇卫生院和村卫生室环境硬件设施大为改观，人才队伍得到强化[3]。

（二）测算结果

根据当前基础数据和随县卫生局的统计数据，测算随县的人均保费（纯保费）为276.91元，赔付率为89.33%，基金结转率9.07%，各级政府财政补贴约为1.468 32亿，地方财政负担比率为3.06%。综合报销比率（综合考虑门诊和住院）为38.14%。

（三）随机模拟

2015年政府对新农合和城镇居民医保的补助标准达到每人每年360元以上。此处讨论中央财政补助标准从120～180元变化的影响。假设医疗费用支出（包括医药和诊疗费用）的增长趋势为10%，财政支出的增长幅度为10%，地方财政支出采用兜底的方式对医疗保险基金进行补助。药品调价的比例（考虑基础药物和自费药物后的综合比例）减少5%～15%。一般疾病支出费用的程序：“挂号—诊断—注射/吃药”；重大疾病支出费用的程序：“挂号—诊断—医疗仪器—疾病结论—手术—住院”。非药品部分费用占总医疗费用的50%～70%，患者在没有在病因确定的情况下就已支付掉治疗费用的30%，重大疾病所占比例更大。本文统一假定为30%。

我们分别进行情景模拟，具体数据见表1、表2、表3。

随着中央财政补助的增长和综合药品调价比例的提高，综合赔付率可以从92.81%下降到64.29%，降幅达到30.72%，这将极大地提高基金结转率，降低地方财政负担。根据测算的结果，地方财政负担比率将从3.89%下降到2.24%，降幅达到42.48%。

三、结论和建议

综上所述，巩固基本药物制度，加大财政支持力度，将会对新农合基金运行产生重大影响，降低综合赔付率，提高基金结转率，可以降低地方财政负担。现依据在农村医疗体制存在的问题提出一些政策建议。

（一）新农合存在的一些问题

第一，医疗费用占个人总收入的比例过高，与收入不匹配。据估算医疗费用支出约占个人总收入的16.2%。对于重大疾病低收入者几乎无法承担巨额的医疗费用。

第二，药品和医疗费用支出过高，中国存在“以药养医”，在药商—医院—患者这金字塔中，药品收入的20%左右在医院，30%回流药品生产企业，50%为流通商/医药代表（药贩子）左右。目前中国的西药生产成本只相当于世界平均水平的1/4，但在医院或药店中的价格则是欧美市场的2～14倍。中药成本极度低廉，即使添加西药成分也很便宜，但部分药品的售价高于出厂价的20～40倍。

第三，医疗资源分配不均衡，体现在：一是筹资不公平，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度严重地两极分化；二是新农合医疗报销还不能在全国范围内联网，实现异地报销，农村人口多在外打工，因此实际享受新农合补偿的人口比率极低。中国卫生系统的绩效被为第144位，卫生筹资的公平性为全球倒数第4位。

（二）解决医疗体制改革问题的建议

1.医保从缴费角度的全覆盖转变为受益角度的全覆盖

从缴费角度来看，我国绝大部分农村已经实现了全覆盖，但大部分农民在急病治疗中并没有受益。目前，各地的医保基金相对独立，缴费标准不一，待遇水平相同。各地医保基金仅与当地医院联网，阻碍了人员流动。因此，新农合医疗报销应实现全国范围内联网，实现异地报销，切实保障农民的权益。政府应合理规划，精准收费，提供医疗福利。

2.探索可行的商业医疗保险模式

全球范围内，商业性医疗保险应该担负起重要使命，社区医疗保险模式仅作补充。商业性医疗保险面临的主要是“逆向选择”难题，这制约了商业医疗保险的发展空间和覆盖范围。国家应适当介入，通过强制性医疗储蓄，直接经办医疗保险，强制公民加入民间兴办的医疗保险，或者直接从一般税收中出资等方式，建立再分配机制，也可以通过建立自愿性的医疗保险制度来提供医疗保障。

3.医疗并轨

国家每年的卫生经费约8 000亿，其中用于医院的不足3 000亿，而国家行政和事业单位人员的公费医疗至少1 500亿，这将造成医疗资源配置的不公平和低效率。机关事业单位公费医疗，应该与城镇职工基本医疗保险并轨。

4.鼓励民营医院的发展

国务院颁布《卫生事业发展十二五规划》指出“引导社会资本参与公立医院改制重组”，鼓励民营医院发展，应取消医院分类中的不利因素，提高医保定额，减轻民营医院的税负，落实实施自主定价政策，国家应出台相关政策，支持民营医院发展。根据党的十八大报告“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”；在“健全农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系”和“积极推进公立医院改革”组合拳的推动下，新农合将会有很大的改观，将会彻底解决“背病离乡”“通宵排队挂号”“不找关系找不到床位”现象。

參考文献：

[1]张宸瑜.中国医疗改革现状及对策分析[J].经济视角（下旬刊）， 2013（9）：170- 171.

[2]阮静.新医疗改革背景下的公立医院管理制度创新探讨[J].科技视界，2013（18）：123.

[3]冯晓琴.中国医疗改革方向分析[J].时代金融，2013（12）：326- 329.