医院应对计算机辅助的医保费用批量审核工作探究

摘要：计算机辅助的医保费用批量审核系统作为医院管理的重要工具，对于医院的财务管理和医保资金的合理使用具有重要意义。然而，随着医院规模的不断扩大和医疗信息化水平的提高，医院在应对计算机辅助的医保费用批量审核过程中面临着诸多挑战和困难。本文探讨医院如何应对计算机辅助的医保费用批量审核，通过对系统功能、优点、策略等方面的分析，提出提高数据质量、加强系统整合、培训和激励员工、强化隐私与安全保护等应对措施，期望为相关人员提供有益的参考和启示。

关键词：医院；计算机辅助；医保；审核

DOI：10.12433/zgkjtz.20243223

随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益普及，医院的财务管理和医保资金的合理使用变得愈发重要。而在这个过程中，计算机辅助的医保费用批量审核系统的应用，成为提高医院财务管理效率和医保资金使用效益的重要手段。计算机辅助审核系统通过自动化、智能化的方式，对医保费用进行批量审核，能够提高审核效率、减少人工错误、提升数据处理能力，从而有效改善医院的管理水平。

一、计算机辅助的医保费用批量审核概述

（一）计算机辅助审核的功能

计算机辅助审核系统是利用现代信息技术，对医保费用进行高效、精准的自动化处理系统，其主要功能包括数据采集与整理、智能规则匹配、异常数据检测以及审核结果生成。数据采集与整理是指系统从医院信息系统（HIS）中自动提取医保费用相关数据，进行清洗和格式化处理，以保证数据的一致性和完整性。智能规则匹配功能是通过预设的医保政策和费用标准，将采集到的数据进行自动比对，快速识别符合或不符合标准的费用条目。异常数据检测功能是通过机器学习和大数据分析技术，发现潜在的违规或异常费用，提示人工复审。审核结果生成功能则自动汇总审核结果，生成相应的报告和分析，为管理层提供决策支持[1]。

（二）计算机辅助审核的优点

1.提高审核效率

计算机辅助审核系统通过自动化的方式，对大量的医保费用数据进行快速处理。传统的人工审核方式不仅耗时长，而且容易受人为因素影响，导致审核进度缓慢。计算机辅助审核系统则可以在短时间内完成大规模数据的审核任务，显著提升审核效率。例如，一家大型医院每天可能需要审核数千条医保费用记录，而计算机辅助系统可以在几分钟内完成这一工作量，大大节省了人力资源。此外，系统可以24小时不间断运行，进一步提高了审核的时效性和连续性[2]。

2.减少人工错误

在人工审核过程中，审核人员可能因疲劳、疏忽或专业知识不足等原因，导致审核结果出现错误。计算机辅助审核系统则通过预设的规则和算法，严格按照标准执行每一步操作，避免了人为因素造成的失误。例如，系统可以精确识别费用项目是否符合医保政策，自动检测出不合理的费用申报，从而减少了因人工判断失误而产生的风险。同时，系统可以记录和追踪每一个审核步骤，提供详细的审计日志，便于事后核查和责任追溯，进一步提升了审核的准确性和可靠性。

3.提升数据处理能力

计算机辅助审核系统利用大数据技术，具备强大的数据处理能力。它不仅能够处理海量的医保费用数据，还可以通过数据挖掘和分析，发现潜在的规律和问题。例如，系统通过对历史数据的分析，预测未来的趋势，为医院制定预算和管理策略提供依据；通过模式识别技术，发现重复收费、虚假申报等违规行为，进一步保障医保基金的安全和合理使用；系统还支持多维度的数据分析和可视化展示，帮助管理层更直观地了解费用分布和变化趋势，作出更科学的决策。

二、计算机辅助审核的要素

（一）数据质量与准确性

1.数据的完整性与一致性

确保数据的完整性与一致性是医院管理的重点。完整性要求所有数据都被正确地记录和存储，不存在缺失或不全的情况。一致性则要求数据在不同系统之间保持统一，不出现矛盾或冲突。例如，病人的基本信息、诊疗记录、费用明细等数据必须在医院的信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）和计算机辅助审核系统中保持一致。为此，医院应制定严格的数据录入和维护规范，定期进行数据核查，确保数据的准确和同步。此外，还应建立数据管理团队，负责数据的定期审计和清理，发现并纠正数据中的不一致和缺失问题[3]。

2.数据错误和遗漏的处理

数据错误和遗漏是影响审核准确性的主要因素，必须采取有效的措施进行处理。医院可以采用数据校验和自动修复技术，及时发现并纠正数据中的错误。例如，通过建立数据校验规则，系统自动检测出不合理的费用条目或重复的记录，并提示工作人员核实和修正。此外，建立完善的数据反馈机制，将审核过程中发现的问题及时反馈给相关部门，进行根本原因分析和持续改进。同时，定期培训数据录入人员，提高他们的专业技能和责任意识，减少人为失误。

（二）系统整合与兼容性

1.医院现有系统与计算机辅助审核系统的整合

医院现有的HIS、EMR等系统需要与计算机辅助审核系统进行深度整合，确保数据能够实时、准确的传递和共享。这要求在系统规划和设计阶段就考虑到各系统之间的接口和数据标准，采用统一的数据格式和传输协议。例如，通过应用编程接口（API）技术，实现各系统之间的数据对接，确保数据在不同系统之间的无缝流通。医院还应与系统供应商密切合作，定期进行系统升级和优化，解决整合过程中可能出现的技术问题。

2.不同系统之间的数据交换和兼容问题

在系统整合过程中，不同系统之间的数据交换和兼容问题是不可避免的挑战。医院应采用国际通用的数据标准和协议，如HL7和FHIR，确保不同系统之间的数据兼容性；建立数据交换中间件，作为不同系统之间的桥梁，解决数据格式和传输协议的差异问题；进行严格的系统测试和验证，确保数据交换的准确性和稳定性，发现并解决潜在的问题，避免数据丢失或错误。

（三）医务人员的培训与管理

1.医务人员的技术培训需求

为确保计算机辅助审核系统的顺利运行，医院必须对医务人员进行系统的技术培训。培训内容包括系统的基本操作流程、数据录入和审核的注意事项、常见问题的处理方法等，通过组织集中培训、分批次进行实操演练以及提供在线学习资源等多种形式，帮助医务人员全面了解和掌握新系统的功能和操作技巧。 同时，还应定期组织复训和技能考核，确保操作水平不断提升[4]。

2.员工对新系统的适应和使用情况

人员对新系统的适应和使用情况直接影响系统的实施效果。 医院应通过多种途径，帮助医务人员顺利过渡到新系统的使用。应设立专门的支持团队，提供及时的技术支持和问题解决，帮助人员克服在使用过程中遇到的困难。应鼓励人员积极反馈使用中的问题和建议，不断优化系统功能和操作流程。通过设立激励机制，如绩效考核、奖励和表彰，提高工作效率。

（四）隐私与安全问题

1.病人隐私保护

在计算机辅助审核系统中，病人的隐私保护至关重要。医院必须遵守相关法律法规，建立严格的数据访问控制和隐私保护机制。例如，通过权限管理，确保只有授权的人员才能访问敏感数据。医院还应采用数据脱敏技术，对病人的个人信息进行处理，防止在数据传输和分析过程中泄露隐私。此外，医院应定期进行隐私保护培训，提高员工的隐私保护意识。

2.系统安全与防范措施

医院应采取多层次的防范措施，确保系统的安全性和稳定性。首先，应采用先进的网络安全技术，如防火墙、入侵检测和防病毒软件，保护系统免受外部攻击。其次，应进行定期的安全审计和漏洞扫描，及时发现和修复系统中的安全隐患。医院还应建立应急响应机制，制定详细的应急预案，在发生安全事件时快速响应和处理，最大限度地减少损失和影响。

三、医院应对计算机辅助审核的策略

（一）提高数据质量

1.建立完善的数据录入和校对机制

医院应制定详细的数据录入规范和流程，确保每一项数据都能被准确、完整地记录。例如，在患者入院、治疗、出院等各个环节，严格执行数据录入标准，防止漏录和误录。同时，医院应引入双重录入机制和自动校对工具，通过多重校验和比对，及时发现和纠正数据中的错误。此外，设立专门的数据管理团队，对重要数据定期抽查和校对，确保数据的准确性和一致性。

2.定期进行数据质量审查和反馈

医院应建立常规的数据质量审查制度，定期对数据进行全面检查和分析，发现潜在的问题和不足。例如，通过数据质量评估工具，对数据的完整性、一致性、准确性等多个维度进行评估，找出数据质量的薄弱环节。审查结果应及时反馈给相关部门和人员，明确整改要求和期限。同时，医院应建立数据质量改进机制，根据审查结果持续优化数据管理流程和操作规范，提高整体数据管理水平。通过不断的审查和反馈，医院可以确保数据质量在日常管理和审核过程中始终保持高标准[5]。

（二）加强系统整合

1.采用标准化的数据接口和通信协议

医院应根据行业标准，设计和实施符合标准的数据接口和通信协议，确保不同系统之间的数据能够无障碍传输。例如，采用HL7、FHIR等国际标准，规范数据格式和传输协议，解决不同系统之间的兼容性问题。同时，医院应与各系统供应商合作，定期进行接口和协议的升级和维护，确保数据传输的安全性和稳定性。

2.推动院内信息系统的统一规划和升级

医院应统一规划信息系统，明确各系统的功能定位和整合路径，避免重复建设和资源浪费。例如，整合HIS、EMR、LIS等系统，建立统一的数据中心，实现数据的集中存储和管理。同时，医院应不断进行系统升级和优化，引入先进的技术和工具，提高系统的处理能力和稳定性，为计算机辅助医保费用批量审核提供坚实的技术支持和保障。

（三）培训和激励医务人员

1.制定全面的培训计划

医院应根据不同岗位的需求，设计针对性的培训内容，包括系统的基础操作、数据录入规范、常见问题处理等。例如，针对财务人员，重点培训费用录入和审核功能；针对技术支持人员，详细讲解系统维护和故障排除方法。培训应采取多种形式，如集中授课、分组实操、在线学习等，满足不同人员的学习需求。此外，医院应定期组织培训考核，通过模拟操作和知识测试，检验培训效果，确保每位人员都能熟练使用新系统。

2.设立激励机制，鼓励人员积极学习和使用新系统

医院应通过多种方式，激励人员主动适应和运用计算机辅助审核系统。例如，医院将系统使用情况和工作绩效挂钩，对于在系统使用中表现优异的人员给予奖励，如奖金、晋升机会或荣誉表彰。此外，设立技能竞赛或评比活动，鼓励人员在学习和使用新系统过程中互相交流、共同进步。医院还可以定期组织经验分享会，邀请系统使用中的优秀医务人员分享心得和技巧，促进全体人员的共同提高。通过这些激励措施，医院营造积极向上的学习氛围，激发人员的工作热情，确保计算机辅助审核系统的高效应用。

（四）强化隐私与安全保护

1.实施严格的访问控制和数据加密措施

医院应根据人员的岗位职责和权限，设定不同的访问级别，确保只有经过授权的人员才能访问和操作敏感数据。例如，财务人员只能查看和处理与医保费用相关的数据，而临床医生只能访问患者的诊疗信息。为了防止未经授权的访问，应采用多因素认证技术，加强登录环节的安全性。此外，对所有敏感数据进行加密处理，包括数据存储和传输过程。采用先进的加密算法，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。通过严格的访问控制和数据加密措施，有效防止数据泄露和未经授权的访问，保障患者隐私和数据安全。

2.定期进行安全审计和风险评估

医院应建立常规的安全审计制度，定期检查系统的安全策略和措施是否有效。例如，通过日志审计，监控和记录系统的所有访问和操作行为，及时发现异常和潜在的安全威胁。安全审计还应包括对访问控制、数据加密和其他安全措施的全面检查，确保所有措施都能有效运行。此外，医院应定期进行风险评估，识别和评估系统面临的各种安全风险。例如，模拟网络攻击，测试系统的防御能力，发现并修复安全漏洞。通过定期的安全审计和风险评估，可以及时发现和解决问题，保障系统的安全性和稳定性。

四、总结

综上所述，计算机辅助的医保费用批量审核系统的应用为医院财务管理和医保资金的合理使用提供了有效的工具和手段。然而，在实际应用中，医院面临着诸多挑战和困难。针对这些挑战，本文提出了一系列有效的应对策略，期望可以为相关人员提供有益的参考和启示，有效应对计算机辅助的医保费用批量审核的挑战，提高审核效率和准确性，确保医院财务管理和医保资金的合理使用。

参考文献：

[1]孙燕，朱倩.医保总额预付制下医院控费精细化管理探析[J].中国病案，2021，22（09）：22-24.

[2]李超，刘振华，王前.质量费用双控提升精细管理[J].中国卫生，2021（06）：47-48.

[3]芦琳智，郭歆，张庆红.医院医保智能化监管的探索与实践[J].中国医疗保险，2021（04）：63-65.

[4]黄艳.大数据背景下医院医保相关费用审核分析[J].价值工程，2019，38（33）：87-89.

[5]刘平安.本地化医保预审系统在医疗管理中的应用[J].中医药管理杂志，2019，27（15）：54-55+58.

（作者单位：山东省高密市中医院）