住院精神病患者合并糖尿病的用药调查

梁素霞,李淑香,郭汲源（北京民康医院,北京 102206）

目前有较多证据显示精神分裂症会增加代谢紊乱的易感性。抗精神病药物在改善患者精神症状的同时，也会导致患者发生代谢障碍。代谢异常最初以体重增加为显著特点，导致肥胖并伴有血脂异常和糖耐量受损，进一步发展成2型糖尿病[1]。本文通过采集住院精神科病历的相关诊断和用药数据，对其进行统计分析，以探讨精神病患者糖尿病的药物治疗情况。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本院住院的精神病患者293例，男182例，女111例；平均年龄（62.40±15.59）岁。合并糖尿病共82例，男49例，女33例，平均年龄（67.3±11.4）岁；诊断精神分裂症66例，精神发育迟滞9例（共病1例：精神发育迟滞合并精神分裂症），阿尔茨海默病6例（共病1例：阿尔茨海默病合并精神分裂症），其他精神疾病3例。本文将住院精神疾病合并糖尿病的82例患者作为调查对象。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 诊断名称：①精神疾病诊断：精神分裂症、精神发育迟滞、阿尔茨海默病。②糖尿病诊断：按照ICD-10编码检索住院病历中糖尿病诊断，包括糖尿病总类别（E10-E14所有诊断名称）、1型糖尿病（E10）、2型糖尿病（E11）、营养不良相关性糖尿病（E12）、其他特指的糖尿病（E13）、未特指的糖尿病（E14）。检索范围不包括妊娠期糖尿病（O24）。③合并症诊断类别：动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾病（CKD）、心力衰竭。

药物名称：在医院药品目录中的糖尿病治疗药物总类别、二甲双胍、阿卡波糖、格列喹酮、胰岛素总类别、精蛋白人胰岛素混合注射液、人胰岛素注射液、胰岛素注射液。检索范围不包括药品目录中没有的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

1.2.2 统计学分析 将检索采集的数据建立Excel数据库，包括一般人口学资料、精神疾病诊断、糖尿病及分型诊断、相关合并症诊断、糖尿病治疗药物、相关抗精神病药物。符合正态分布的年龄数据使用均值±标准差进行描述，样本率与总体率的差异采用u检验进行比较。

2 结果

2.1 住院精神病患者糖尿病患病率及用药情况

2.1.1 糖尿病患病率 本院住院精神疾病患者293例，合并各类型糖尿病共82例，患病率为28.0%（82/293）。其中2型糖尿病（T2DM）63例，占比76.8%（63/82）；1型糖尿病的诊断未检出；未特指的糖尿病（E14）检出19例，诊断名称均为“糖尿病”。本院住院病历糖尿病诊断的检索结果见表1。

2.1.2 糖尿病降糖药物的使用情况 在82例糖尿病患者中，有78例使用降糖药物，使用率为95.1%（78/82）；药物使用频次排序（含联合用药）：二甲双胍65例、格列喹酮21例、阿卡波糖16例、胰岛素16例（精蛋白人胰岛素混合注射液15例、人胰岛素注射液1例）。本院药品目录中糖尿病降糖药物的检索结果见表2。

表2 糖尿病降糖药物检索结果(n=82)

2.2 T2DM降糖药物的合理用药情况

2.2.1 T2DM合并症患病情况 参照2型糖尿病指南用药推荐所涉及的ASCVD、慢性肾病、心力衰竭三类合并症，在63例T2DM患者中，不伴有上述三类合并症18例，占28.6%；伴有上述合并症45例，占71.4%。糖尿病伴发合并症的分布情况见表3。调查结果显示伴2个合并症5例：ASCVD+慢性肾病3例，ASCVD+心力衰竭2例。

表3 T2DM伴发合并症的分布情况(n=63)

2.2.2 T2DM降糖药物使用情况 在63例T2DM患者中，有4例未使用糖尿病治疗药物，占6.3%；59例使用各类糖尿病治疗药物，使用率为93.7%（59/63）；药物使用频次排序（含联合用药）：二甲双胍49例、格列喹酮17例、阿卡波糖14例、胰岛素13例（精蛋白人胰岛素混合注射液12例、人胰岛素注射液1例）。

2.2.3 T2DM降糖药物的合理性 63例T2DM患者指南推荐用药的使用情况见表4。数据统计结果显示：T2DM二甲双胍的使用率为77.8%（49/63）。在18例无合并症T2DM患者中，使用二甲双胍17例，使用率为94.4%（17/18），4例联用阿卡波糖，1例单用阿卡波糖。在45例伴有合并症的T2DM患者中，有11例合并使用胰岛素。

表4 2型糖尿病患者指南推荐用药的使用情况(n=63)

3 讨论

精神病患者的糖尿病风险问题越来越被精神科临床医生所关注。本文侧重探索精神科临床合理用药质控的新方式，通过临床数据的统计分析，参照糖尿病相关指南规范的推荐用药，找出共性问题，以利于系统地提升临床用药合理性。

本院为精神专科医院，住院患者多患有慢性精神疾病，平均年龄（62.40±15.59）岁。据文献[2]报道，我国60岁以上老年人群糖尿病患病率接近或超过20%。本次调查293例住院精神疾病患者合并各类型糖尿病的患病率为28.0%（82/293），与文献报道的患病率相近。本次调查存在着部分病历诊断名称使用“糖尿病”，未给予分型，这也使得2型糖尿病的占比明显低于指南的90%[2]（P＜0.01）。反映出临床医生还需努力提升全科能力。

在糖尿病的治疗方面，国内指南推荐“生活方式干预和二甲双胍仍然是T2DM患者高血糖的一线治疗”，如无禁忌证，“二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中”[2]。调查结果提示，T2DM的治疗药物二甲双胍使用率位列第一，但未达到指南的推荐程度。据文献[3]报道，二甲双胍几乎不与人体内血浆蛋白结合，仅少部分药物进入红细胞内，经肾脏排泄，在血浆中基本无蓄积，因而该药物的治疗效果显著，患者不良反应相对少见，常见不良反应仅为恶心呕吐、腹泻腹胀、头晕头痛，无其他严重不良反应。

心血管事件的发生是2型糖尿病的主要并发症。文献报道，餐后由肠道分泌的肠道激素胰高血糖素样肽-1（GLP-1）通过作用于胰腺，可促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。但是天然GLP-1血浆半衰期不足2min，因此业内研发出了GLP-1类似物和受体激动剂，除可以降低餐后血糖外，还能降低血压、改善心功能[4]。GLP-1RA还减少了糖尿病患者新发大量蛋白尿的风险[2]。此外，SGLT2i可以显著改善T2DM的心力衰竭住院风险，尤其是合并ASCVD的患者。SGLT2i还具有肾脏保护作用[2]。因此，指南推荐合并ASCVD或心血管风险高危、合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i或GLP-1RA[2]。GLP-1RA和SGLT2i在糖尿病指南和临床实践中的地位不断提高[5]。本次调查结果有45例2型糖尿病伴有ASCVD、CKD、心衰，占71.4%。有的病例合用胰岛素，但未合用SGLT2i或GLP-1RA。

据文献[6]报道，美国糖尿病协会（ADA）发布2022版糖尿病医学诊疗标准指南更加强调基于合并症、个性化的原则选择一线治疗，新增GLP-1RA、SGLT2i用于T2DM伴ASCVD、心力衰竭、CKD，及伴此类疾病高风险的个体的起始治疗，是否联用二甲双胍取决于降糖需求。反映出GLP-1RA、SGLT2i在治疗中的地位。

另据文献报道，一些对心血管获益提供有力证据的心血管结局试验（CVOT）的研究为T2DM的治疗超越血糖控制、更好地应对严重心血管并发症提供了解决方案，特别是在合并心血管病或高危因素的患者中将发挥越来越重要的作用，T2DM的药物治疗格局必将发生重大变革。研究显示GLP-1RA与SGLT2i在心血管保护机制方面存在差异，GLP-1RA可改善多个心血管危险因素，SGLT2i的心血管保护作用主要以改善容量超负荷、纠正血流动力学紊乱、减少心力衰竭风险为主。不同种类的GLP-1RA对心血管终点事件发生率也存在着差异[7]。

因此，作为精神专科医院的临床医生，今后在内科治疗方面不仅要满足常见病、多发病的初级诊治，还需看到自身临床用药的差距，加强相关临床指南推荐新药的临床应用。