公立医院内部控制现状及改进建议

赵夫萌

[摘 要]随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民群众的健康意识不断提升，对优质医疗服务的需求也在不断增强，为人民群众提供高质量的医疗技术和高水平的医疗服务成为当前我国医疗卫生健康事业发展的重要目标。公立医院肩负着保障人民群众生命安全和身体健康的重大使命，其高质量发展则是建设“健康中国”的重要基石。加强公立医院治理体系和治理能力现代化建设，补齐内部运营管理短板，是加快公立医院高质量发展的重要举措，而加强公立医院内部控制建设是实现这一举措的有力抓手。文章結合公立医院的实际运营管理情况，分析了目前公立医院内部控制的现状，并提出了改进建议，以供参考。

[关键词]公立医院；内部控制；内部控制建设

中图分类号：F27；F197 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）02-0040-03

随着我国医疗体制改革的不断深化，公立医院的发展模式从规模扩张转向提质增效，管理模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置方式从重视物质要素转向重视人才技术要素，以助力公立医院高质量发展。这些目标的实现都离不开内部控制这一重要保障。

（一）内部控制环境较差

有些公立医院普遍重业务轻管理，从管理层到基层员工，普遍比较重视临床医疗业务和科研业务的发展和创新，在医疗技术、医疗服务和科研发展方面投入了巨大的人力、物力和财力；在医院管理方面意识淡薄，尤其在内部控制建设方面，认为内部控制是财务部门的工作，与临床业务科室关系不大，甚至认为内部控制的约束和限制太多，会加重医疗工作负荷，导致医疗业务效率低下。有些公立医院的内部控制纯粹是为了应付审计检查，一旦审计检查工作结束，医院又恢复以往状态，严重缺乏风险防范意识[1]。

（二）单位层面内部控制设计存在缺陷

有些公立医院未设置内部控制建设职能部门或未明确内部控制建设牵头部门，从而导致内部控制建设工作散乱无序，甚至缺失，既缺乏健全的内部控制组织体系，也缺乏与医院运营管理相适应的内部控制制度体系和议事决策机制，以及决策、执行和监督三权分立的制衡机制。例如，有些公立医院为了节约成本或解决人力不足问题，由财务部门负责内部审计工作，出现了内部控制实施方和内部控制监督方两类不相容角色皆由同一方担任的情况，违背了审计独立性和客观性原则。有些公立医院的关键岗位工作人员不具备与该岗位相适应的资格和能力，人力资源部缺乏人才选拔和任用标准，加大了关键岗位出错的风险。

（三）业务层面内部控制设计存在缺陷

业务层面的活动包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理和信息系统管理等活动。部分公立医院缺少与具体业务活动相关的内部控制制度，或者内部控制制度过于宽泛，不能较好地指导和规范业务活动。如收支管理制度中，没有建立明确的医疗款催收制度，没有明确费用归口管理部门，导致费用支出的合理性和必要性存疑；预算管理中，存在无预算和超预算支出等问题，没有相应的预算管理制度作为支撑。

（四）内部控制未得到持续有效运行

有的公立医院虽然建立了完善的内部控制制度体系，但在实际经济活动或业务活动中，并没有按照内部控制制度的规定运行，或其运行与内部控制规定存在较大差距，从而导致内部控制形同虚设。如事前用款和付款审批，根据医院财务支出制度的规定，某些事项需事先提交用款申请，待领导完成审批后再开展具体活动，在实际业务中存在先开展具体活动后提交用款申请的情况。有些审批人审批付款单据时，仅在单据上签字，未全面审核附件内容的真实性、完整性、准确性和合理性。又如预算管理方面，虽然建立了完备的预算管理制度，但在实际支出时，并未按制度执行，实际执行金额超过规定标准，导致无预算和超预算的情况出现，或预算调整并未按照制度规定的流程事先审批，或预算调整虽经事先审批，但随意调整；尽管实际执行金额与预算金额存在较大差异，但没有认真分析差异原因，失去了预算的意义[2]。再如，耗材方面，在实际业务中由于耗材采购量较大、采购种类繁多等客观原因，部分验收人员并未现场验收全部货物，却直接在验收单据上签字确认，入库人员也未认真仔细核对，从而给医院造成不必要的损失。

（五）内部控制评价和监督力度不够

由于内部审计部门或内部控制评价牵头部门人员不足、专业性不强、重视程度不够等原因，难以对医院进行全面系统的风险评估，难以对内部控制的设计和运行的有效性进行全面客观的分析和评价，对审计中发现的问题未及时督促其整改，内部控制评价流于形式，并未起到以评促改和持续改善优化的作用。医院纪检部门将日常工作重点放在清正廉洁建设方面，对于单位经济活动和业务活动的熟悉和重视程度不够，未对内部控制设计和实施的有效性起到应有的监督作用。内部审计部门或纪检部门仍由领导管理，其工作的独立性和客观性受到一定的影响，内部控制评价和监督工作流于形式、浮于表面。

（六）信息化建设不完善

首先，信息化技术较为落后。当前的信息系统已不能满足医院日常运营管理需要，大量简单重复性工作仍由人工处理，不但耗费大量的人力和时间，数据准确性有待提升，而且严重影响医院的运营管理效率。

其次，业务系统和信息管理系统（如HIS系统、资源管理系统、工资系统等）皆通过外部采购取得，采购的外部系统虽然属于医疗行业信息系统，具备行业共性，但由于技术开发人员水平较低、相关方缺乏有效沟通、医院管理模式差异化、需求个性化及系统固有的复杂性等原因，系统在运行过程中存在许多问题，且仅在问题出现后才进行升级和填补漏洞，这给内部控制带来许多隐患。

最后，信息化建设缺少顶层设计和全面规划。信息系统归口部门对信息系统缺乏有效管理，科室仅对本科室运行和使用的系统负责，不同系统各自为政，系统间存在较大的数据壁垒，数据的集成性和协同性较差，关联度较低，无法有效传递和使用业务数据与财务数据[3]。

（一）加强内部控制环境建设

内部控制环境是内部控制实施的土壤和基础。只有在良好的内部控制环境中，内部控制才能得以建立健全和有效实施。

首先，医院应建立健全与其运营管理相适应的组织结构与责权分配，医院党委应充分发挥在内部控制建设中的领导作用，内部控制建设首要负责人应切实履行内部控制建设职责。

其次，在重视临床业务的同时，医院应重视内部控制建设工作，在高质量发展的道路上实行“两手抓，两手都要硬”的战略举措。

再次，管理人员应具备相应的资质、能力和较强的内部控制意识，建立有效的内部控制传达机制。

最后，建立诚信的道德价值观和良好的沟通机制，不断完善和优化内部招聘、培训、考核、晋升和薪酬等人力资源政策，重视专业人员胜任能力培养。医院可通过组织内部控制培训、分享典型优秀案例、印刷内部控制手册和建立内部控制考核机制等多种途径将内部控制意识根植于全院员工脑海中，形成良好的医院文化。

（二）加强内部控制并确保其持续有效运行

首先，医院应建立健全与其运营管理目标相适应的内部控制组织体系并明确其职责，如应建立由各领域高级管理人员、风险管理专家及其他职能人员组成的内部控制领导小组，该领导小组应审议内部控制组织体系及其职责、内部控制制度体系和内部控制报告等文件，加强内部控制环境建设，培育良好的内部控制文化，建立内部控制长效机制。

其次，建立有效的议事决策机制以及决策、执行、监督三权分立的制衡机制。

再次，医院各部门应各司其职，做好各自的内部控制建设工作；医院应层层分解和落实内部控制建设责任，从分管院领导、部门负责人、科室骨干到一线基层员工，建立人人肩上挑内控的管理机制。

最后，建立健全良好的内部控制运行保障机制。对于预算管理制度，应严格控制超预算和无预算支出的情况，确需支出的，建立健全此类支出的审批流程；建立预算差异分析机制，将差异分析责任落实到归口管理部门及具体业务科室，细化差异分析并找到问题根源，解决问题，缩小差异，发挥预算及预算分析的真正作用[4]。

对于收支管理制度，应建立明确的医疗款催收制度，明确各类费用的归口管理部门，审核费用支出的合理性和必要性；对于重大事项、重大活动和重大金额支出，应建立集体决策机制，降低医院运营管理风险。对于资产管理制度，相关职能部门应建立健全资产的需求论证、招标审批、合同审批、资产验收、资产入库等采购验收相关制度并有效实施；资产管理部门应建立健全资产入库、出库、使用、盘点、调拨和报废等制度并有效实施。对于耗材管理制度，应建立严格的耗材采购、验收和入库制度并有效实施。同时，应建立与内部控制建设相关的绩效考评机制，体现内部控制的重要性。

（三）加强内部控制评价和监督

一是内部审计部门、纪检监察部门或确定的内部控制评价牵头部门应配备数量适当、技能合格的专业人员，内部审计部门或牵头部门应建立健全风险评估和内部控制评价制度，组织开展风险评估，制订和实施内部控制评价方案，评价医院的内部控制设计和实施的有效性，出具评价报告。

二是内部审计部门和纪检监察部门应建立健全内部控制监督制度，并对医院内部控制设计和实施情况开展监督，对于发现的问题应督促相关方及时整改，纪检监察部门的工作重点不仅包括医院廉政建设，而且应包括对内部控制的监督。

三是医院应为内部审计部门和纪检监察部门提供独立客观的工作环境，保证其工作的独立性和客观性，不断加强内部控制监督和评价，完善和优化医院内部控制设计并保证其持续有效运行，降低和防范医院运营风险。

（四）提高信息化水平

第一，公立医院应明确信息化建设的归口管理部门及其职责，信息化建设归口管理部门应对医院信息化建设进行顶层设计和全面规划，搭建统一的数据集成平台，将主数据放在数据集成平台中，不同系统可以通过数据集成平台使用所需的主数据，实现不同系统间数据的关联、匹配、对接和传输，真正实现数据的互联互通和有效使用[5]。信息化建设归口管理部门应认真全面评估科室提交的信息化需求，结合医院信息化整体布局和规划，为其提供切实可行的解决方案。

第二，将内部控制镶嵌到信息系统中，融入具体业务流程，使业务活动、经济活动和控制活动三者有机结合。如付款审批流程中涉及的审批部门、审批岗位和审批权限，可通过信息系统使不同的审批权限自动流转到对应的审批部门和审批人，既能实现内部控制持续有效运行的目标，也能规避人工处理时可能出现的漏批或越权审批的风险。又如，可将差旅费、劳务费及会议费等相关费用标准嵌入信息系統，报销金额如超过规定标准，超额部分将无法报销或需提交特殊情况说明，实现严格控制各项支出及无预算不支出的财务管理目标。

第三，医院信息化水平的提高离不开人力和资金的投入，因此，信息化建设归口管理部门应合理规划和投入与其运营目标相适应的信息化预算金额。

面对当今世界复杂多变的局势，公立医院在积极迎接新机遇、应对新挑战的同时，仍需以持续推进高质量发展为己任，持续建立和优化与我国财政体制改革、医疗卫生体制改革和医院可持续发展战略相适应的运行管理机制。公立医院应全面系统地构建和完善医院内部控制组织体系和制度体系，借助信息系统实现控制活动、业务活动和财务活动三者有机结合，业务流、信息流和数据流“三流”高度融合，充分发挥信息技术在医院内部控制建设中的重要作用，加强内部控制评价和监督，提高公立医院治理体系和治理能力现代化水平，持续推进高质量发展。

[1]贾凯.公立医院内部控制建设现状及改进措施——以W医院为例[J].中国总会计师，2023（04）：75-77.

[2]豆健励.公立医院内控建设问题与应对策略[J].行政事业资产与财务，2021（12）：48-49.

[3]霍芳.基层医院财务内控制度的建立与完善[J].财经界，2023（03）：117-119.

[4]李姗姗，龙岳华，刘剑龙，等.基于文献计量学的我国公立医院内部控制研究现状分析[J].医学与社会，2023（01）：117-122.

[5]吴琪.加强医院内控管理防范医院财务风险[J].投资与创业，2023（06）：99-101.