神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后尿崩症的影响因素分析

刘重友 张桐 邓李轶 姜智元 郭威才 郭同轩 王雷 刘勇

随着内镜技术的不断发展和普及，神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术由于具有创伤小、术中视野开阔、角度灵活、患者术后恢复快且并发症少等优势，已成为治疗垂体腺瘤的首选术式[1-2]。但尿崩症是术后常见的并发症，是因为术中损伤了下丘脑-神经垂体系统，致使血管升压素分泌紊乱而诱发[3-4]。据文献报道，神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后尿崩症发病率为16.6%～54.2%，而大腺瘤和巨大腺瘤患者术后尿崩症发生率则更高[5-8]。尿崩症临床表现为多饮、多尿、低比重尿，若不及时进行干预则会出现低血压、水电解质紊乱、精神失常和癫痫等症状，严重者可能危及生命[9-10]。亦有研究表明，患者术后大量静脉输液、高血糖或使用利尿剂等，均会影响尿崩症的诊断，从而延误治疗时机[11]。因此，术前预测并采取针对性措施进行干预很有必要。相关研究表明，术后发生尿崩症的影响因素包括术前视力异常、肿瘤直径、肿瘤生长类型（是否突破鞍膈）、肿瘤病理分型和术中发生脑脊液漏等[4-5，8]。本研究从影像学参数的角度，对神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后尿崩症的影响因素作进一步分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年1 月至2022 年6 月在徐州医科大学附属医院行神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术治疗的89 例患者为研究对象，男44 例，女45 例；年 龄13～76（48.9±14.4）岁；BMI 24.8（23.4，27.3）kg/m2；术前视力障碍40 例；MRI 检查提示鞍区存在占位性病变9 例；肿瘤直径1～3 cm 70 例，＞3 cm 19 例；肿瘤鞍上生长59 例，鞍下生长30 例；肿瘤Knosp分级为0～2 级61 例，3～4 级28 例。纳入标准：（1）术前头颅MRI 检查提示鞍区占位性病变；（2）术后2～3 d 接受MRI 复查；（3）首次行神经内镜经鼻蝶窦入路垂体肿瘤切除术；（4）病理检查证实为垂体腺瘤。排除标准：（1）临床资料和随访资料不全；（2）有尿崩症病史。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：XYFY2022-JS031-01），所有患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者在全麻下行内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术，根据实际情况选择单鼻孔或双鼻孔入路，在保护重要脑组织、血管的基础上尽可能实现肿瘤完全切除。患者全麻后，取头后仰15°平卧位，于鼻腔填塞0.1%肾上腺素脑棉片用于收缩黏膜血管；在内镜下于鼻蝶窦开口内上1 cm 处切开鼻中隔黏膜制作黏膜瓣，磨钻沿鼻蝶窦开口磨除周围骨性结构，在鞍底磨出直径约15 mm 的骨窗，暴露硬脑膜。使用穿刺针刺穿硬脑膜，作“十”字形切口切开硬脑膜，取部分肿瘤组织送病理检查，其余肿瘤组织用吸引器联合多角度刮匙清除，最大限度地切除肿瘤及假包膜，瘤腔使用明胶海绵及止血纱压迫止血。对于术中出现脑脊液漏的患者，若漏口小则使用人工脑膜填补，若漏口大则采用大腿外侧脂肪组织进行填补。检查瘤腔并确认无活动性出血和明显脑脊液漏后，使用人工脑膜和明胶海绵进行鞍底重建和修复。用鼻黏膜瓣覆盖鞍底后，双侧鼻腔予膨胀海绵填塞。

1.2.2 MRI 检查 使用1.5T 或3.0T 超导MRI 仪行头颅MRI 检查，检查结果由2 位经验丰富的影像科医生和神经外科医生进行独立评估和测量；若结果不同，则请第3 位医生决定。影像学参数主要包括鞍区占位性病变、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤Knosp 分级（0～2 级为局限性，3～4 级为侵袭性）、手术前后肿瘤腔上下径变化值（手术前后在MRI 冠状位增强测量的最大肿瘤腔上下径的差值）、手术前后肿瘤腔左右径变化值（手术前后在MRI 冠状位增强测量的最大肿瘤腔左右径的差值）、手术前后垂体到鞍底距离变化值（手术前后在MRI 冠状位增强测量的垂体鞍底距离的差值）[12-14]。

1.2.3 尿崩症诊断标准[11，15]（1）烦渴多饮；（2）低渗性多尿（24 h 尿量＞4 L，或尿量＞350 mL 且连续2 h 以上；尿比重＜1.005；尿渗透压＜300 mOsm/kg）；（3）血钠正常或升高；（4）去氨加压素干预后尿量减少；（5）排除其他原因。

1.2.4 术后随访 术后对患者进行3 个月随访，收集患者术后肿瘤切除程度[根据复查头颅MRI 显示的肿瘤残留比例分为肿瘤完全切除（100%）、近全切除（90%～＜100%）、次全切除（70%～＜90%）、部分切除（＜70%）[1]]以及出院后的尿量和服用去氨加压素等情况[16]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。术后发生尿崩症的影响因素分析采用多因素logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况 89 例患者术中出现明显脑脊液漏19 例，均为低流量脑脊液漏，予人工脑膜修补并填塞膨胀海绵2 周；术前存在视力障碍的患者术后未出现新的视野缺损、视力下降或眼球运动障碍。术后3 d 内出现尿崩症63 例（占70.8%），为尿崩症组；未出现尿崩症26 例（占29.2%），为非尿崩症组。根据术后3 个月头颅MRI 检查结果显示，手术前后肿瘤腔上下径变化值为11.7（7.2，19.9）cm，手术前后肿瘤腔左右径变化值为12.5（6.9，20.1）cm，手术前后垂体到鞍底距离变化值为6.2（3.4，9.0）cm；肿瘤全切除71 例，近全切除16 例，次全切除2 例。出院后患者均未发生尿量增多和需要服用去氨加压素等情况。

2.2 尿崩症组与非尿崩症组临床资料比较 尿崩症组肿瘤直径＞3 cm、肿瘤鞍上生长、肿瘤Knosp 分级3～4 级、术前视力障碍、术中脑脊液漏、术后未切除假包膜的比例以及手术前后肿瘤腔上下径变化值、手术前后垂体到鞍底距离变化值均明显高于非尿崩症组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、年龄、BMI、合并糖尿病、术后低钠血症、肿瘤切除程度、手术前后肿瘤腔左右径变化值等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 尿崩症组与非尿崩症组临床资料比较

2.3 影响术后发生尿崩症的多因素logistic 回归分析 将上述P＜0.05 的8 个因素为自变量，术后是否发生尿崩症为因变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示手术前后肿瘤腔上下径变化值（OR=0.497）、手术前后垂体到鞍底距离变化值（OR=2.886）是患者术后发生尿崩症的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响术后发生尿崩症的多因素logistic 回归分析

3 讨论

本研究89 例患者神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后尿崩症发生率为70.8%，高于相关文献报道的16.6%～54.2%[5-8]。笔者分析原因可能有以下两个方面：（1）本研究采用新的尿崩症诊断标准；（2）本研究纳入患者肿瘤直径较大，可能导致术后尿崩症发生率较高[17]。本研究作多因素logistic 回归分析显示，手术前后肿瘤腔上下径变化值、手术前后垂体到鞍底距离变化值是患者术后发生尿崩症的独立影响因素，与Oh 等[8]、Lin 等[14]研究结果一致。手术前后肿瘤腔上下径会随着肿瘤的向上侵袭而增加，而肿瘤在向上生长、增殖过程中会压迫周围神经组织，导致垂体和垂体柄的位置和形状发生改变[5]。一方面，手术前后肿瘤腔上下径变化值越大的患者，术前垂体和垂体柄的变形扭曲越明显，术中垂体和垂体柄越容易受损，术后尿崩症的发生率也越高。另一方面，在肿瘤增殖压迫垂体的过程中会影响下丘脑中与饮食相关的激素分泌，患者易出现肥胖并引起鼻腔狭窄，增加手术难度，从而增加垂体和垂体柄损伤的风险，导致术后尿崩症的发生率升高[8]。然而，Lin 等[14]通过手术前后肿瘤腔上下径变化来反映垂体位置变化，但在肿瘤生长过程中，垂体往往被肿瘤推向侧方，因此这种测量方式并不能准确反映手术前后垂体位置变化。有研究表明，抗利尿激素是由下丘脑合成、垂体后叶储存并释放的调节人体水电平衡的激素，且在MRI T1增强上表现为高信号[15]。因此，对患者术前MRI 图像进行分析，可在T1增强上可以看到高信号的垂体和垂体柄[5，16]。本研究通过对垂体进行定位，能更准确反映手术前后垂体位置变化。在切除肿瘤过程中，神经内镜下可以观察到垂体和周围组织持续下陷，垂体柄在垂体下陷的过程中受到牵拉[17]。牵拉过程分两个阶段：第一阶段是随着肿瘤的切除，对垂体的压迫急剧减少，垂体向着原本正常解剖位置恢复的急性阶段；第二阶段是在肿瘤切除后使用明胶海绵和人工脑膜进行鞍底重建后，瘤腔内明胶海绵和止血纱随时间缓慢吸收，正常垂体和鞍膈进一步下陷的慢性阶段[14]。手术前后垂体到鞍底距离变化值能反映垂体柄的牵拉程度，若牵拉程度越大，提示垂体柄损伤越大，术后出现尿崩症的风险较高。患者尿崩症多出现在术后3 d内，急性阶段是影响尿崩症的主要阶段。因此，对于术前垂体到鞍底距离较大的患者，术中可以在瘤腔内适当填塞明胶海绵，以减少急性阶段对垂体柄造成的损伤，从而降低术后尿崩症的发生率。此外，本研究结果显示肿瘤直径、肿瘤鞍上生长、肿瘤Knosp 分级、术前视力障碍、术中脑脊液漏、术后切除假包膜等并不是患者术后发生尿崩症的影响因素。笔者分析原因，可能是随着垂体瘤的诊断和治疗标准的更新，临床上手术治疗的患者多为大腺瘤或巨大腺瘤，在一定程度上影响了术后尿崩症发生率[18-19]。Mortini 等[20]认为术中脑脊液漏、完全切除假包膜是影响患者术后尿崩症的独立危险因素。但是随着内镜技术的发展和医生技术的进步，术中避免脑脊液漏和完整切除假包膜的难度并不大[21]。

综上所述，手术前后肿瘤腔上下径变化值和手术前后垂体到鞍底距离变化值越大的患者，神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后发生尿崩症的风险更高。