改良everStick C&B纤维树脂粘接桥在老年切牙缺失修复中的疗效观察

孙根柱 王思佳 张大勇 逯宜

当前口腔修复中采用的活动义齿、固定义齿、固定活动联合修复以及种植义齿在老年人群都可以采用。然而,与老年人修复有关的口腔局部特征,全身生理上、心理上和经济方面都有特殊性[1]。因此,许多老年人无法选择种植修复和固定义齿修复。活动修复也因为异物感强、摘戴不适而让老年人不愿接受。近年来,随着口腔材料的发展。everStick C&B纤维树脂粘接桥支架(Stick Tech公司,芬兰)修复逐渐成为老年人愿意尝试的新技术。该技术是一种微介入、无金属的固定修复治疗[2-3]。为老年人切牙缺失提供了传统固定桥以外的另一种更加舒适的固定修复。应用并改良everStick C&B纤维树脂粘接桥对老年切牙缺失患者进行修复治疗,取得了满意的临床疗效。并且,还发现在修复缺失牙的同时,含有everStick C&B纤维的树脂翼板还可以对经过牙周治疗的松动天然牙起到固定作用。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2018～2021 年就诊银川市第一人民医院口腔科门诊切牙缺失要求修复治疗的患者32 例。年龄均在65 岁以上,无不良咬合习惯,无吸烟饮酒习惯,愿意尝试粘接固定桥修复;覆覆盖适度;牙周组织健康或牙周炎经过治疗;基牙无缺损或缺损已经过树脂充填。其中上颌切牙缺失13 例、下颌切牙缺失19 例;缺牙1颗13 例、缺牙2 颗11 例、缺牙3 颗5 例、缺牙4 颗3 例;有基牙松动24 例、无基牙松动8 例。

1.2 临床操作过程

1.2.1 牙体制备 一般情况不需要牙体制备。近缺隙基牙邻面部分突出或舌侧边缘嵴突出倒凹过大时,可以适当调磨突出牙体部分并抛光。上颌切牙修复,基牙舌侧翼板间隙不足时,可以适当调磨上颌基牙舌面和下颌前牙切端,预留1.5 mm翼板间隙。

1.2.2 修复体设计 树脂粘接桥的结构可以分为义齿、固位体(翼板)、连接体(义齿与翼板交界)三部分[4]。

1.2.2.1 义齿的设计要求 (1)唇侧形态美观、仿真,舌侧无舌隆突结构;(2)邻面切1/3和中1/3与基牙邻面紧密贴合,颈1/3与基牙邻面间留出与天然牙颈部邻接关系相似的龈外展隙;(3)鞍基盖嵴形式为唇侧部分盖嵴。

1.2.2.2 翼板的设计要求 (1)根据缺牙数目和基牙松动情况设计。单颗切牙缺失基牙牙周情况良好,可以设计为单侧翼板固位;两颗切牙缺失基牙牙周情况良好可以设计为双侧翼板固位;3 颗及4 颗切牙缺失,可以设计为双侧连续2 颗基牙翼板固位。当基牙牙周情况不佳有松动时,可以根据需要固定的基牙数目设计连续多颗基牙翼板固位;(2)颈部边缘位于基牙舌隆突最突点以上,距离牙龈缘不小于1.5 mm。切端边缘位于基牙切端舌侧缘以下0.5～1 mm,不影响基牙咬合关系。远中边缘止于远端切牙舌侧远中边缘嵴以内或尖牙及前磨牙舌面近中2/3处;(3)切龈高度不小于3 mm,厚度为1～1.5 mm。

1.2.2.3 连接体的设计要求 厚度不小于1.5 mm。切龈高度不小于3 mm。颈部离开基牙龈缘1.5 mm,牙缝刷可以轻易通过义齿与基牙颈部间隙。

1.2.3 修复体材料与制作 改良everStick C&B纤维树脂粘接桥的制作可以分为取模送义齿加工中心制作修复体和椅旁everStick C&B纤维埋入修复体两部分。

1.2.3.1 修复体制作 所有病例由同一名经验丰富的医生操作,一般不需要牙体制备或必要时制备足够翼板间隙。制取石膏模型或数字化扫描模型送往义齿加工中心。由同一名技师制作树脂粘接桥,使用的树脂材料为挠曲强度大于50 MPa的冠桥树脂(国械注进: 20163631286)。

1.2.3.2 埋入everStick C&B纤维 树脂粘接桥制作完成后,医生使用低速直机在修复体舌侧磨出一个深1～1.5 mm,联通翼板、连接体、义齿三部分的凹槽,其宽度为连接体切龈高度的2/3。使用氧化铝椅旁喷砂机对凹槽进行喷砂粗化处理,加压冲洗后反复涂抹3M 8代通用型粘接剂15 s并使用啄木鸟光固化机光照10 s,凹槽内衬薄层3M流体树脂,取相应长度的everStick C&B纤维放入凹槽,分段压平纤维并光照1～2 s定型,再使用3M流体树脂覆盖纤维,每颗牙齿部位分别光照20 s完成固化,表面打磨平整并抛光,修复体制作完成。所有修复体均由同一名经验丰富的医生制作。

1.2.4 试戴 修复体顺利就位后,观察义齿、翼板、连接体在口内情况是否符合设计要求,如有不符合设计的部分及时调磨。

1.2.5 粘接 改良everStick C&B纤维树脂粘接桥的粘接可以分为3 个步骤。

1.2.5.1 修复体粘接面处理 (1)使用27～50 μm的Al2O3椅旁喷砂机对修复体义齿邻面、翼板及连接体粘接部分进行喷砂,清洁并粗化树脂粘接面;(2)加压冲洗吹干粘接面,反复涂抹3M 8代通用型粘接剂(3M公司,美国)15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.2 基牙粘接面处理 (1)使用氧化铝椅旁喷砂机对基牙与修复体粘接面对应的粘接部分进行喷砂,清洁并粗化基牙粘接面;(2)使用35%磷酸酸蚀剂对喷砂后的基牙粘接面酸蚀处理,酸蚀时间为20～30 s;(3)橡皮障隔湿,加压冲洗吹干粘接面,反复涂抹3M 8代通用型粘接剂15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.3 粘接步骤 (1)橡皮障隔湿后,提前在基牙邻面牙颈部放置牙线,便于粘接后对基牙邻面颈部1/3间隙内溢出的粘接材料进行清理;(2)调制3M U200粘接树脂,均匀涂抹至修复体粘接面上,戴入修复体使其顺利就位。用手指固定修复体,同时使用小毛刷抹去溢出粘接材料。在修复体与牙体接缝处光照1 s,使粘接树脂初步固化。使用超级牙线或提前放置在基牙牙颈部的牙线清除牙颈部缝隙中的多余粘接树脂。最后在所有修复体与牙体接缝的部位涂布阻氧剂,且每个部位分别光照40 s,使粘接树脂充分固化;(3)调磨平整并抛光义齿及基牙各个部位。

1.2.7 牙周维护治疗 首次戴牙后教会患者正确的刷牙方法和牙缝刷的使用。医嘱患者早晚刷牙并使用牙缝刷清洁牙缝。2 周复诊检查患者牙齿清洁情况,若清洁效果不佳则再次教患者刷牙,告知患者刷牙重要性,直到患者能够有效清洁牙齿。老年人随着年龄增长精细操作能力逐渐减退,很难有效清洁牙齿,可以建议使用冲牙器辅助清洁,必要时要求家属帮助刷牙。并且,医嘱患者每隔6 个月复查1 次,检查基牙牙颈部菌斑、结石沉积情况[6]。改良everStick C&B纤维树脂粘接桥翼板及连接体龈方边缘与基牙牙龈间留有1.5 mm以上间距,且义齿鞍基盖脊形式为唇侧部分盖嵴,所以不影响基牙牙周治疗。可以及时进行基牙的龈上洁治和龈下刮治。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1 男性, 78 岁, 12、11、21、22缺失,13、23唇侧牙龈萎缩,松动Ⅰ度, 14、13、23、24颈部楔状缺损已经过树脂充填,且均为活髓牙。设计改良everStick C&B纤维树脂粘接桥修复, 14、13、23、24为基牙。临床观察18 个月,修复体功能良好(图1)。

图1 病例1(14-24树脂粘接桥)

1.3.2 病例2 女性, 72 岁, 31、41缺失。32、42牙龈萎缩明显,颈部楔状缺损已经过树脂充填,且均为活髓牙。 32松动Ⅰ度, 42松动Ⅱ度,设计为改良everStick C&B纤维树脂粘接桥修复,33、32、42、43为基牙，临床观察18 个月，修复体功能良好(图2)。

图2 病例 2(33-43树脂粘接桥)

1.4 临床评价标准

本修复治疗从修复体脱粘接、折断、颜色变化、缺损以及基牙松动、牙周组织炎症等6 个方面进行疗效评价[7-8](表1)。选择修复治疗后6、12、18 个月为评价时间点，可在患者修复治疗结束后，间隔6 个月牙周维护治疗复诊时进行疗效评价。并且，6 个月首次复查时进行满意度调查。调查以询问方式进行，内容包括：治疗过程是否舒适、美观效果是否满意、修复后发音、咀嚼是否舒适等3 个问题(表2)。为保证结果真实可靠,疗效评价和满意度调查均由另一名医生完成。

表1 改良everStick C&B纤维树脂粘接桥临床评价标准

表2 满意度调查表

2 结 果

32 例切牙缺失的老年患者经过改良everStick C&B纤维树脂粘接桥修复治疗。6 个月复查, 6 项临床检查指标均为A级。 12 个月复查,出现1 例修复体缺损B级, 2 例基牙牙周炎症组织B级,其余均为A级。 18 个月复查,出现1 例修复体缺损B级; 3 例基牙牙周组织炎症B级,其余均为A级(表3)。 2 例修复体缺损B级,均为患者无意间切咬硬物所致。缺损部位为修复体连接体处树脂崩解。使用高速金刚砂钻针将缺损部位调磨平整,椅旁喷砂并磷酸酸蚀处理后,使用3M 8代粘接剂和3M Z350树脂充填缺损部位,塑形抛光后均达到A级。 5 例基牙牙周组织B级, 5 例患者均为高龄老人,精细操作能力较弱刷牙效果不佳,经过牙周洁治5～7 d后均达到A级。

表3 改良everStick C&B纤维树脂粘接桥在老年切牙缺失修复中的疗效

修复后6 个月32 例患者满意度调查, 3 项指标均为A级(表4)。

表4 满意度调查结果

3 讨 论

随着我国社会老龄化的加速发展,老年人牙列缺损的发病率也在提高。老年患者人数较多,且其生理、病例状况复杂,对口腔修复的期望值也在不断增加,临床工作面临巨大挑战[9]。近些年,随着树脂粘接技术的更新换代以及everStick复合树脂高强纤维材料的临床应用, everStick C&B纤维树脂粘接桥作为一种修复前牙缺失的新技术,其良好的生物相容性、美观性、微创性,符合《老年患者口腔修复指南》提出的:安全、有效、微创、健康等原则[9]。临床治疗中逐渐被老年患者所青睐。

本修复治疗中32 例改良everStick C&B纤维树脂粘接桥无一例出现脱粘接情况,这与其粘接方法密切相关。治疗中基牙粘接面采用喷砂加酸蚀的处理方式。张汉平等[10]通过实验研究可知,采用27～50 μm的Al2O3砂砾对口内牙釉质粘接面喷砂,可以使牙釉质表面形成不规则网状或蜂窝状结构,增加粗糙度,提高复合树脂的浸润面积,从而在复合树脂固化后增强机械固位与连接;还可以产生倒凹,利于复合树脂与牙釉质面间形成制锁连接。另外,口内喷砂还起到清洁牙釉质表面污物及其它杂质,去除表面吸附物的作用,可以有效提高磷酸酸蚀剂对牙釉质面的酸蚀效果。杨春侠等[11-12]认为使用磷酸酸蚀剂酸蚀牙釉质,可以使牙釉质表面脱矿形成微孔,增加牙釉质的微观粘接面积。无论配合使用全酸蚀粘接系统还是自酸蚀粘接系统均有利于牙釉质粘接面形成树脂化釉质层,增强粘接强度。

修复体树脂粘接面喷砂粗化处理,可以增加树脂粘接面粗糙度。使用27～50 μm的Al2O3砂砾喷砂,相比车针打磨等树脂粘接面粗化方法,喷砂所形成的粗化面更加细密且不会对树脂修复体本身强度造成影响。朱红等[13]认为树脂修复体粘接面粗化可以增加粘接树脂与树脂修复体的融合度。本治疗粘接系统使用3M第八代通用型粘接剂与3M U200粘接树脂。该粘接剂含有MDP和硅烷偶联剂成分。MDP是一种两性功能基团磷酸酯单体。Kern等[14]研究使用含有MDP的树脂粘接剂处理酸蚀后的牙面可以在树脂与牙体间形成化学粘接,有效提高粘接树脂与牙体的粘接强度。硅烷偶联剂分子可以与树脂材料中填料的硅基成分发生化学聚合或键合形成化学粘接。巢永烈等[4]认为经过喷砂后的树脂界面涂布硅烷偶联剂并且配合使用树脂粘接材料可以有效提高粘接强度。

本修复治疗通过埋入everStick C&B复合树脂高强纤维材料提高树脂修复体的挠曲强度。 32 例修复治疗无一例出现折断情况。everStick C&B复合树脂高强纤维材料可以防止树脂修复体折裂并保护基牙。该纤维具有独特的互穿聚合物网络(interpenetrating polymer network, IPN)结构,此结构的存在使 everStick复合树脂高强纤维形成类似钢筋混凝土的结构,在光固化前有一定的柔韧度,具有临床上完美操作的特性;光固化后,能达到700～1 280 MPa的高挠曲强度[15]。此外,几项有关everStick纤维的材料学研究[16-18]也发现其力学性能优势,与树脂材料有牢固的化学结合,挠曲强度高,材料内部结构的微裂机制可以模拟牙周膜实现应力中断,具有明显的牙周保护作用。

老年人作为特殊的一类就诊群体,其全身情况往往无法配合长时间的张口治疗,口腔局部情况也往往有牙周炎和牙齿松动等问题。本修复治疗的患者满意度3 项指标均为A级。原因在于改良everStick C&B纤维树脂粘接桥口内操作时间短,并且对松动基牙可以起到牙周夹板固定作用。通过将多数松动牙连接在一起,或将几个松动牙固定于另外几个健康牙上,使多颗松动牙组成新的咀嚼单位,以分散咀嚼力,减轻牙周组织负荷。松动基牙可以获得生理性休息,从而促进牙周组织愈合,提高患者的咀嚼功能[19-20]。并且,牙体形态美观,长期使用过程中不需要反复摘戴,使用舒适性与固定义齿相同。其不足之处在于义齿为一块树脂切削制作,颜色缺乏颈部至切端的过度感。并且,承受咀嚼力的能力较弱,需要医嘱患者切咬时避开义齿部分,尽量使用天然牙切咬食物。但是,这些不足对老年患者几乎没有影响。老年人的切牙由于切端磨损和增龄性颜色变深等原因，颈部至切端的颜色差别已不明显[1]。并且，老年人由于消化功能增龄性变弱，饮食习惯开始向软食及半流质饮食转变，很少需要用力切咬食物。即使出现无意间切咬硬物损坏修复体的情况，只需要树脂充填即可处理，不影响修复疗效。所以，改良everStick C&B纤维树脂粘接桥可以作为老年切牙缺失病例的一种有效修复方式，其临床疗效良好。

本修复治疗中32 例牙列缺损病例均为中切牙和侧切牙缺失,未涉及尖牙缺失。其原因,一方面是尖牙牙根较长,在老年人牙列缺损中相对缺失较晚;另一方面是尖牙位于前后牙转角处,承受咀嚼力的方向比较复杂。笔者认为使用改良everStick C&B纤维树脂粘接桥修复尖牙缺失时,仅适用于同一象限尖牙单颗缺失的情况。并且根据缺牙间隙宽度及基牙牙松动情况设计为以侧切牙为基牙或者中切牙和侧切牙共同为基牙的单端粘接桥,避免基牙和修复体受到不同方向咀嚼力的作用导致修复失败。