经口达芬奇机器人甲状腺乳头状癌手术100 例临床分析*

徐静，张姝，姜燕，张哲，徐琰

400042 重庆，中国人民解放军陆军军医大学 大坪医院 乳腺甲状腺外科

2007 年，Witzel 等［1］首次在两具人尸体上评估了经口底入路腔镜甲状腺手术的可行性，2009 年，Wilhelm 等［2］首次将该术式成功应用于临床患者并取得良好的手术疗效，但随之发现口底入路创伤较大，其高并发症和中转率使之并没有得到普及，经过后期切口改良后，通过将镜头由口腔前庭切口刺入，其中转率及并发症明显减少，经口前庭入路逐渐被更多地应用到实践当中。虽然经口腔镜技术已在过去10 年间被大量证实其安全性和可行性，被广泛应用于甲状腺外科，但仍存在一定局限性，这是由于使用的腔镜设备的二维空间以及腔镜器械的“筷子效应”所致，限制其进一步发展［3-5］。随着技术的革新，达芬奇机器人系统的出现提升了外科治疗的微创化和精准化程度，经口机器人甲状腺手术开始被应用于甲状腺外科领域，经口入路从人体中线入路，距离甲状腺路径最短，无需过度分离皮瓣，且愈合后的口腔黏膜切口几乎是不可察觉的，这是目前认为能够真正做到“体表无疤痕”的机器人甲状腺手术方式［6-7］。我科于2017 年12 月开展此术式，在此之前，我们团队已探索了该术式的初步经验，此次研究目的是分析甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者实施经口前庭入路机器人甲状腺切除术 （transoral robotic thyroidectomy vestibular approach， TORTVA）后的相关临床数据，为后续的临床实践提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年12 月至2022 年2 月在我科接受TORTVA 的100 例PTC 患者的临床资料。患者纳入标准［8-10］：（1）患者本人对美容要求极高，强烈要求颈部无疤；（2）术前细针穿刺（fine needle aspiration biopsy， FNA）活检提示可疑或明确恶性肿瘤，即报告显示Bethesda V 类或VI 类；（3）肿瘤最大径≤4 cm，cN0或cNla，M0；（4）术后病理检查均提示PTC；（5）颈部无手术史及放疗史；（6）无手术及麻醉禁忌症。排除标准：（1）无法耐受全身麻醉者；（2）头颈部或上纵隔放疗史；（3）原严重颈椎疾病或颈椎手术导致的颈过伸障碍；（4）近期行颏部美容患者（注射玻尿酸、放置假体等）；（5）义齿、口腔脓肿、牙龈炎、张口运动障碍（如颞下颌关节紊乱综合症、颊粘膜纤维化、咬肌痉挛或挛缩等）；（6）胸骨后甲状腺肿；（7）分化型甲状腺癌，肿瘤最大径＞4 cm 或任何大小肿瘤但术前影像学检查提示伴有甲状腺外侵犯，cNlb 或M1。术前所有患者或其委托代理决策人均签署知情同意书，术中均使用达芬奇机器人系统（Da Vinci， 美国Intuitive Surgical，Inc），术者均由同一位资深外科医生担任，本研究获人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会批准［医研伦审（2023）第 209 号］。

1.2 术前准备

所有患者术前常规接受颈部甲状腺彩超、颈部增强CT、甲状腺功能和甲状腺自身抗体检测等检查以评估甲状腺及颈部淋巴结转移情况。常规接受电子纤维喉镜检查以评估声带运动功能。术前常规由口腔专科医师评估患者口腔卫生并常规洁牙，术前1 d 口服抗生素头孢呋辛（250 mg， 2 次/日）以预防切口感染。

1.3 手术方法

1.3.1 手术范围 术前FNA 已证实为单侧PTC，则行单侧甲状腺腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫。术前彩超或颈部增强CT 提示双侧甲状腺肿瘤，其中FNA 已证实一侧为PTC，另一侧彩超或颈部增强CT 考虑可疑恶性肿瘤，则行甲状腺全切加单侧中央区淋巴结清扫。术前彩超提示双侧甲状腺肿瘤且FNA 已证实为双侧PTC，亦或是术前彩超或颈部增强CT 提示双侧甲状腺肿瘤，其中FNA 已证实一侧为PTC，另一侧彩超或颈部增强CT 考虑可疑恶性肿瘤，经术中冰冻证实为双侧PTC，则行甲状腺全切加双侧中央区淋巴结清扫。

1.3.2 切皮及建腔 TORTVA 的手术步骤详见本课题组前期的研究［11］，简述如下：常规消毒铺巾后对口腔进行二次消毒，向上提起下唇，显露口腔前庭，沿术前标示手术通道注射肿胀液（120 mL 含1∶500 000肾上腺素的生理盐水，盐酸利多卡因10 mL，罗哌卡因10 mL），于口腔前庭正中下唇系带靠近唇侧切开约8 mm 或12 mm 横切口，以同法于两侧尖牙与第一磨牙间近唇侧行纵切口，长约8 mm（图1A）。使用血管钳钝性分离前庭组织至骨膜表面，用扁桃体剥离子沿骨膜表面向下建立皮下隧道，于正中切口处置入一次性机器人专用戳卡，作为观察孔，放置机器人30°镜头。两侧切口分别置入一次性机器人专用戳卡，作为操作孔。进行机器人对接后（图1B），将镜头臂连接套管接入镜头，右手3 号和左手1 号机械臂连接两侧套管，分别连接超声刀、单孔心包抓钳，单孔弯头双极电凝和单极电凝剪刀备用。

图1 TORTVA 手术过程Figure 1.Procedures of TORTVA

1.3.3 Da Vinci Si and Xi 手术系统 所有患者均采用达芬奇机器人手术系统，根据全院当日手术量由手术室安排采用不同的手术系统，其中65 例采用达芬奇Xi 手术系统，35 例采用达芬奇Si 手术系统。两个系统最显著的差异即套管的大小和对接的方法，以及设备位置放置的不同［12］。在Si 系统中，观察孔使用了12 mm 专用戳卡和套管，而两侧操作孔使用了8 mm 的专用戳卡和套管，除此之外，患者体位需摆放至截石位，机器人设备需安置于患者两腿之间中线位置（图2A）。相比之下，Xi 系统的所有端口都是8 mm，患者体位只需常规仰卧位，机器人设备从侧面直接摆放就位即可（图2B）。

图2 机器人对接Figure 2.Docking of Robot

1.3.4 甲状腺切除手术 在机器人对接后，以超声刀分离皮瓣，下至锁骨平面，上至甲状软骨平面，双侧至胸锁乳突肌前缘，切开颈白线，暴露甲状腺，经皮使用1 mL 空针针头注射纳米炭混悬液（图3A）。常规探查肿瘤位置及大小，探查完毕，术中使用4-0 可吸收线（美国泰科/GL181）经皮刺入缝合患侧带状肌并充分暴露术区（图3B），使用超声刀凝闭切断患侧甲状腺上血管后，提起甲状腺上极（图3C），将上极向下牵拉，使用超声刀以“脱帽法”切断甲状腺上极血管，确认上甲状旁腺（parathyroid gland， PG）并保留其血供，将其与甲状腺腺体分离，以精细被膜解剖法沿甲状腺腺体表面分离腺体并解离Berry 氏韧带（图3D），显露喉返神经（recurrent laryngeal nerve， RLN），并沿神经走形向内向下游离，在甲状腺被膜表面进行精细解剖，完成甲状腺腺叶及峡部切除术（图3E）。常规行术中冰冻检查，如术中冰冻提示恶性肿瘤，则行患侧中央区淋巴结清扫术。全程显露RLN 并清扫喉前淋巴结、气管旁及气管前淋巴结（图3F），注意仔细辨识并尽量原位保留下PG，注意保留甲状腺下动脉以保证下PG 的血供。通过口腔中央切口镜头套管插入标本袋（杭州康基医疗器械股份有限公司），将切除的标本完整置入袋内取出体外，大量生理盐水冲洗创腔，使用7 号头皮针剪去针头后，将其2 mm 塑料导管尖端经对侧颈前区胸锁乳突肌前缘皮肤刺入并置于术区，使用4-0 可吸收线（人工合成缝线/美国泰科/GL181） 引出固定于皮肤，尾端连接10 mL注射器持续负压引流，如术中术区无明显出血，组织渗出较少，则不放置引流管。使用可吸收倒刺缝合线（柯惠 VLOCL0803）连续缝合颈白线，5-0 可吸收线（人工合成缝线/美国泰科/GL181）连续缝合口腔黏膜切口，使用无菌棉垫覆盖于下颌、下颏及颈前区并以弹力下颌套加压包扎24～48 h。

图3 手术切除步骤Figure 3.Procedures of Thyroidectomy

1.4 术后管理

术后6 h 饮水，1 d 进软食，3 d 正常进食。术后1 d 常规复查血清甲状旁腺素及血钙，洗必泰漱口液维持7 d。引流管均在24～48 h 拔除，通常术后2 d出院。术后1 周、1 月、6 月和1 年进行门诊或微信随访。

1.5 结果测量

分析所有患者人口统计学、临床、手术相关资料。暂时性PG 功能减退症的定义是血清PG 激素水平低于正常水平（正常范围: 12～88 pg/mL），且PG 功能减退持续少于6 个月。暂时性RLN 损伤的定义是出现声音嘶哑，且症状持续少于6 个月。

1.6 统计学方法

结果采用 R 软件（4.2.3 版本）进行所有统计计算。正态分布计量资料用均数±标准差描述，非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）描述，计数资料用例数（百分率）描述。手术时间不符合正态分布、方差齐性，采用 Wilcoxon 秩和检验来比较单侧腺叶切除和全切手术之间手术时间差异。术后1 天甲状旁腺素符合正态分布、方差齐性，采用t检验来比较单侧腺叶切除和全切手术之间手术时间差异。P＜ 0.05 被认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料

100 例PTC 患者的临床资料见表1。 患者年龄15～68 岁，平均年龄（38.30±10.30）岁， 女性86例，男性14 例。其中77 例接受单侧甲状腺腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫术，7 例接受甲状腺全切加单侧中央区淋巴结清扫术，16 例接受甲状腺全切加双侧中央区淋巴结清扫术。

表1 纳入研究患者的临床资料Table 1.Demographics and Clinical Information of the Patients

2.2 病理结果

100 例PTC 患者的病理特征见表2。所有患者术后病理检查结果均为PTC，平均癌组织长径为（0.91±0.51）cm，最大3.20 cm，最小0.20 cm；术中清扫淋巴结中位数为7 （4，11）枚，其中发生淋巴结转移52 例，转移淋巴结中位数1（0，2）枚。

表2 纳入研究患者的病理结果Table 2.Pathologic Results of the Patients

2.3 手术结果

TORTVA 手术结果见表3。100 例患者的平均手术时间为（235.00±51.50）min，其中甲状腺全切加单侧或双侧中央区淋巴结清扫的平均手术时间分别是（238.00±31.10）min 和（271.00±52.80）min，单侧甲状腺腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫的平均手术时间为（227.00±50.00）min。术中平均出血量（40.00±39.20）mL，平均引流管留置时间（1.06±1.18）d，术后平均住院时间（2.39±0.90）d，术后1 天平均甲状旁腺素水平（41.50±21.30）pg/mL，术后1 天平均血清钙值（2.10±0.15） mmol/L。其中单侧甲状腺腺叶切除的手术时间明显少于甲状腺全切，差异有统计学意义（P＜ 0.05；图4A），且单侧甲状腺腺叶切除术后1 天甲状旁腺素明显高于甲状腺全切术，差异有统计学意义（P＜ 0.05；图4B）。术中有2 例患者中转开放手术，余98 例均顺利完成TORTVA，其中1 例因肿瘤与周围组织致密粘连导致暴露困难，另1 例由于尝试行颈侧方区淋巴结清扫时损伤锁骨下静脉致出血，中转开放手术。患者中位随访时间为25（16.30～54.10）个月，随访期间均未出现肿瘤复发或转移。

表3 纳入研究患者的手术结果Table 3.Operative Outcomes of the Patients

图4 单侧甲状腺腺叶切除和甲状腺全切手术时间和术后1 天甲状旁腺素水平的差异Figure 4.Operation Time and Postoperative Parathyroid Hormone of Unilateral Lobectomy and Total Thyroidectomy

2.4 术中及术后并发症

患者手术并发症见表4。1 例术中出血，是由于术中尝试行颈侧方区淋巴结清扫时损伤锁骨下静脉所致。术后2 例患者出现暂时性声音嘶哑，8 例出现暂时性PG 功能减退症，均于术后3 个月内恢复正常。对于TORTVA 的特殊并发症，其中出现颏神经麻痹导致的暂时性下颌麻木7 例，于术后1 月内恢复，未出现永久性颏神经麻痹及其它严重并发症。

表4 纳入研究患者的手术并发症Table 4.Surgical Complications of the Patients

3 讨 论

TORTVA 作为机器人手术时代的一项新兴技术，在全世界成为探索和讨论的热点话题，越来越多的国内外术者参与其中并证实其安全性和可行性［13］。我科在2017 年开展此术式［11-12］，在近几年不断探索中积累了一定的初步经验，但对于PTC 患者的临床经验仍是有限的。我们发现，除外其高昂的手术费用，这种新的技术并不会增加术后感染、皮瓣穿孔、PG 功能减退等并发症的发生率，并且RLN损伤的风险同传统开放手术和腔镜手术并没有太大的差异，这一特点与现有的文献报道基本一致［14-17］，这使得TORTVA 在甲状腺外科手术中扮演的角色愈来愈重要。

颏神经损伤是TORTVA 中最易发生的并发症之一，即术后出现暂时性下颌区感觉障碍，包括感觉减退、感觉缺失以及感觉异常。我们团队在早期初步探索阶段发生较多例暂时性下颌区麻木的并发症，经过反复临床实践，随后将中线切口移至下唇系带末端，外侧切口移至两侧口角内侧1 cm 处，有效地避免了颏神经损伤引起的术后下颌区麻木，在后期开展的病例当中大大降低了该并发症的发生。另外，在颏神经支配区域充分注射肿胀液可使戳卡在穿刺时不必刺入太深伤及颏神经，且下颌两侧切口应尽量靠前、靠外，靠近嘴唇、远离牙龈，这样就能尽量保证置入戳卡时穿刺器初始位置不会太深而指向颏神经。同时，在操作过程中尽量多使用手腕动作，特别是在游离甲状腺上极时，动作应仔细轻柔，避免过度撕扯牵拉两侧操作孔。

该技术开展初期我们采用的是舍弃第四臂的三孔法，为了弥补缺乏第四臂腋下孔的反牵引力优势，术中使用了“V”形拉钩牵拉带状肌暴露术区，虽然能够获得较好的手术视野，但弊端是其构体前端是较为锋利的尖头，尚不熟练的助手在穿刺和牵拉显露过程中存在损伤重要血管的可能，且需额外增加一名助手的人工成本。经改良后，我们舍弃“V”形拉钩，使用4-0 可吸收线（人工合成缝线/美国泰科/GL181）经皮缝吊带状肌，同样能够较好地暴露手术视野，且由于针尖较细小，对肌肉组织损伤较少，颈部体表皮肤也不会残留穿刺瘢痕。

本研究术后有2 例出现声音嘶哑，分析原因可能是术中超声刀等能量器械导致的热损伤以及触觉的零反馈所致的牵拉伤，导致RLN 受到干扰致术后一过性声音嘶哑，术后嘱患者避免长时间用嗓以及口服营养神经药物等方式可帮助RLN 快速恢复，该2 例患者症状于术后3 个月内顺利恢复。目前，TORTVA 的患者大部分为年轻或特殊职业（歌手、教师、律师等）人群，对术后声音功能的保护及生活质量要求较高，术中如何保护RLN 显得尤为重要，根据2023 中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南［18］，TORTVA 术中使用神经监测技术作为神经识别和保护的重要辅助工具是非常必要的，可以帮助术者实现在无助手协助的情况下完成神经的实时监测、点状监测及连续监测，及时快速地识别、解剖神经并有效定位神经损伤点，从而全方位保护神经。

我们的研究中尽管有1 例术中因出血导致的中转开放，但这是在我们技术尚不完全熟练的初步探索时期，该例较为特殊的是患者在术前已明确颈侧方区存在转移，反复与患者沟通存在多种不同术式选择后，其仍强烈要求该术式，故术中在已完成甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫后尝试继续行颈侧方淋巴结清扫，但最终由于视野暴露困难，损伤锁骨下静脉出现出血，且出血速度较快，故中转开放手术。余99 例患者均未发生围手术期出血的并发症。我们分析，TORTVA 使用的超声刀、马里兰等能量器械精准度更高，稳定性更好，术者依靠术腔在镜头下的放大作用，能更加清晰地辨认血管与甲状腺腺体及周围组织的区别，显著降低因人工操作误差而致使的出血风险，并且在处理重要血管时往往采取阶梯式凝闭的方法，增加止血的成功率。除此之外，我们使用的肿胀液中适量的肾上腺素，不仅具有收缩血管的作用，而且作用时间明显长于手术时间，这在某种程度上可能也会明显减少术中出血量。

中国指南与共识［甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）］指出［19］，对于≤4 cm 的PTC，建议行患侧腺叶及峡部切除，对于部分有高危因素的患者，也可行甲状腺全切。对于cN1a 患者，建议行患侧中央区淋巴结清扫，对于cN0 如有高危因素的患者可考虑行中央区淋巴结清扫。手术范围的不同意味着技术难度和并发症发生率的差异，有术者认为对于TORTVA来说，这种差异会被进一步放大。我们发现，TORTVA 手术时间明显较长，而全切加单侧或双侧中央区淋巴结清扫的平均手术时间明显多于单侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫，差异具有统计学意义，这是因为从建腔到机器人对接以及术中不定时更换机械臂器械都需花费相当一部分手术时间，全切的手术步骤会更多，但有经验的术者能够在一定程度上降低手术时间的差异。我们同样发现，单侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫的术后1 天甲状旁腺素明显高于全切加单侧或双侧中央区淋巴结清扫，差异具有统计学意义。这说明全切更容易导致术后PG 功能减退，但这种风险同样存在于开放手术［14］，因此如何在TORTVA 中降低甚至避免此并发症是需要进一步思考及投入实践的课题，目前我们正在初步探索吲哚菁绿荧光显影技术在术中对PG正显影的保护应用［20］，还有待未来进一步的验证。

尽管有报道TORTVA 增加术后感染的风险，但在本研究中所有患者均未发生积液、积血以及感染等并发症。本研究中有50 例（50%）患者术后未留置引流管。不放置引流的优势是可缩短手术时间，提升患者术后体验，减少术后护理工作量，并可明显缩短住院时间，加快术后快速康复，已得到相关文献［21-22］证实。另外，我们发现一个非常有趣的现象，虽然经口入路将常规I 类切口变为II 类切口，某种程度上可能增加术后感染的几率，但在我们的术后观察中发现，所有患者均未发生感染事件，分析可能与以下原因相关，一是术前与术后给予口服抗生素预防性抗感染，二是术前与术后充分保持口腔清洁，三是术中严格执行无菌操作，这些措施都在一定程度上降低了感染风险。

我们的初步研究结果表明，对于PTG 患者来说，TORTVA 并没有增加额外的严重手术并发症，且与腔镜或开放手术具有同样的疗效。但由于本研究为回顾性分析，手术方式的选择是由外科医生评估后再遵循患者的意愿而决定的，没有实现随机化分组，在评估中，这种选择偏倚可能是一个混杂因素，导致存在有偏差的手术结果。本研究仅积累初步临床经验，许多重要技术问题仍有待进一步探索，未来仍需大样本、随机对照、长期随访研究以及多中心研究，进一步评估TORTVA 的安全性和可行性，进一步规范其手术流程，制定临床指南。

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