骨巨细胞瘤患者预后影响因素分析*

王苏杰，蒙志平，王芳，吴小延

510060 广州，中山大学肿瘤防治中心 分子诊断科

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）又称破骨细胞瘤，因组织切片中见大量的破骨细胞型多核巨细胞而命名。GCTB 是一种常见的原发性骨肿瘤，其发生率仅次于骨肉瘤和骨软骨瘤，居第三位［1］。GCTB 多发生在年轻人之中，如果得不到及时的救治，严重的可能导致残疾或者截肢，术后很容易复发，生长活跃［2］。GCTB 具有较高的局部侵袭性和很容易出现复发等特点［3］。由于GCTB 的侵袭特性，有些患者可能存在转移病灶，所以也有必要进行完善的CT 检查［4］。目前手术切除也是治疗该病比较好的方法。在可能的情况下，可以选择保留关节手术和使用辅助手段进行仔细刮除术。在肿瘤无法切除或手术会导致过多并发症的情况下，可以选择地舒单抗辅助治疗［5］。在分子水平上，肿瘤细胞的特征是核小体H3.3 和端粒之间存在独特的相互作用［6］。H3F3A位于1 号染色体上，是编码组蛋白H3 变体（H3.3）的两个基因之一。根据之前的文献报道［7］，约96%的GCTB 患者中发生H3F3A基因突变。H3F3A基因突变类型对于GCTB 的诊断也有临床意义［8］。本文收集了2010年至2023 年在中山大学肿瘤防治中心分子诊断科就诊的90 例GCTB 患者，并回顾性对病理特征及预后因素进行总结分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院自2010 年至2023 年通过病理明确诊断为GCTB 的90 例患者，通过Sanger 测序方法对H3F3A 基因的34 密码子进行基因检测，并对肿瘤组织使用罗氏公司Bench Mark XT 全自动免疫组织化学仪器进行免疫组织化学染色，免疫组织化学染色采用EnVision 法。Sanger 测序是将患者的石蜡组织标本按照恺硕提取试剂盒提出DNA，并在提取后使用分光光度计测量其浓度和纯度，按照测序试剂盒说明书投入DNA 总量，经过后续上机测序前处理，使用ABI 3500XL 型遗传分析仪进行测序。DNA 提取试剂盒来自恺硕生物科技股份有限公司，Sanger 测序中所使用的测序试剂是BigDye mix 测序试剂盒。Sanger 测序结果中，H3F3A基因测序结果呈现为G34W 的有75 例，呈现为G34L 有5 例，呈现野生型的有10 例。

1.2 统计学方法

采用 SPSS 26.0 软件对患者的无进展生存时间（progression-free survival，PFS）进行统计学分析，采用乘积极限法绘制生存曲线，又称Kaplan-Meier法；对数秩检验进行生存分析，多因素分析采用Cox 回归比例风险模型，筛选出单因素分析结果中P＜ 0.05 的相关危险因素，纳入多因素Cox 回归模型分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征

90 例GCTB 患者，其中男47 例，女43 例，年龄17～69 岁，平均年龄30.98 岁。其中55 岁以上患者有4 例，55 岁以下患者有86 例。肿瘤位于膝关节周围的有39 例，发生在肱骨近端的有3 例，发生在桡骨远端的有12 例，发生在其他部位的有36 例。61 例患者肿瘤直径≥5 cm，29 例患者肿瘤直径 ＜ 5 cm。24 例患者手术后发生了复发，66 例患者手术至今未发生复发等现象。48 例患者做了手术切除术，42 例做了病灶刮除术。62 例患者使用了地舒单抗药物治疗，28 例患者未使用地舒单抗药物。47 例患者P53 结果阳性，14 例结果阴性，29 例未做该检测。63 例患者P63 结果阳性，11 例结果阴性，16 例未做该检测。在Sanger 测序结果中，突变类型为重组多聚核小体H3.3，G34W（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34W，图1A）的有75 例，重组多聚核小体H3.3，G34L（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34L，图1B）的有5 例，野生型有10 例（图1C）。

图1 H3F3A 基因sanger 测序结果图Figure 1. Sequencing Results of the H3F3A Gene

2.2 PFS 单因素分析

PFS 是以复发为结局的事件，分析其各个因素对PFS 的影响。结果显示：Ki67 蛋白表达程度和手术方式对PFS 预后有显著影响（P＜ 0.05），而患者的年龄，性别，肿瘤部位，肿瘤直径大小，是否使用地舒单抗治疗，H3F3A突变类型，P53 及P63 的蛋白表达对PFS 无统计学意义（P＞ 0.05）（表1，图2）。

表1 骨巨细胞瘤患者生存期的单因素相关分析Table 1.Univariate Analysis of Factors Affecting Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

图2 骨巨细胞瘤患者生存曲线图Figure 2.Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

对所有患者进行术后电话随访，截止随访时间90 例患者均未发生死亡，90 例患者随访时间为0.5～36 个月，总体生存期平均值为43.02 个月，其1、2、3 年的复发率分别为20.00%、25.56%、26.67%。

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2.3 多因素分析

COX 回归模型多因素分析显示：Ki67 蛋白的表达和手术方式是影响GCTB 患者PFS 的独立预后因素（均P＜ 0.05；表2）。

表2 PFS 多因素回归分析结果Table 2.Multivariate Regression Analysis of Factors Affecting PFS

3 讨 论

GCTB 是一种罕见的局部侵袭性骨肿瘤，约占所有原发性骨肿瘤的4%～5%［9］。它主要发生在30 至40 岁的患者中［10］，GCTB 在青壮年中的发病率比较高［11］。在本研究中，男性占 52.2%，女性占47.8%；平均年龄为30.98（17～69 岁）。根据相关的文献报道，GCTB 在手术治疗后仍然有30%～50%的复发率［12］。在本研究中，根据90 例患者的术后随访结果，有24 例发生复发，复发率26.7%，与以上结果基本一致。

有研究显示［13］，在96%的 GCTB 中存在H3F3Ap.G34 改变，而在其他良性骨肿瘤（包括软骨母细胞瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤、腱鞘巨细胞瘤和软骨粘液样纤维瘤）中不存在这些改变，这提供了H3F3Ap.G34 突变的证据在 GCTB 中的高度敏感和特异标记。另外，p.G34L 突变比较罕见，2/3 主要发生在手脚的小骨头中。这种突变与p.G34W 一样，似乎仅限于骨肿瘤，在原发性脑肿瘤中尚未见报道。本研究中，83.3%的GCTB 患者发生G34W 突变，仅有5.6%的GCTB 患者为G34L 突变，还有11.1%的患者为野生型。

Ki67 蛋白是在细胞核中发现的一种核仁蛋白，它可以参与调节染色体的有丝分裂过程，可以反映细胞的增殖活性，在恶性细胞中的表达水平往往高于在正常细胞中的表达，这个特点可以作为用来判断肿瘤侵袭的依据［14］。因此Ki67 的指标也可以作为判断预后的指标。在本研究病例中，将Ki67 的表达率大于等于10%的归为一类，为高表达组，一共71 例，将小于10%的归为一类，为低表达组，一共19 例，我们的研究结果显示Ki67 的蛋白表达结果对于PFS 有统计学意义，说明Ki67 的指标对于肿瘤的复发有重要的影响。一直以来，GCTB 的手术治疗方式也是研究的热点之一。肿瘤切除可以最大程度的切除肿瘤，从而降低肿瘤的复发率，但是对于病人切除后生活造成不便；而病灶刮除术可以最大程度的保留病人自身的骨组织，但是疾病的复发风险会有所提高。本文中手术切除的病人有48 例，病灶刮除的病人有42 例，对其进行单因素和多因素分析，发现手术方式对于PFS 有统计学意义。侯子伟等［15］人的研究也表明保留病人的膝关节组织与切除病人的组织在疾病复发率上有统计学差异，说明GCTB 的手术方式对于肿瘤的复发有影响。对于恶性GCTB，谢倩云等［16］也报道了广泛切除是比较适宜的方法。随着科技的发展，3D 打印技术也发展的越来越成熟，未来也将应用于GCTB 的手术治疗中，用来提高手术成功率［17］。吴朝阳等［18］在研究GCTB 患者术后复发原因中分析，手术方式会对GCTB 患者术后复发率有影响，与本次研究结果较为相似。Kivioja 等［19］报道，GCTB 患者年龄与肿瘤术后复发及预后相关，患者年龄越大，术后复发率越。杜俊炜等［20］也报道肿瘤长径≥4 cm 是GCTB术后复发的独立危险因素，在本研究中，年龄和肿瘤直径大小与预后复发不相关（P＞ 0.05），可能本研究与收集的病例比较少有关，日后仍需要更大量数据的收集以进一步验证。

地舒单抗是一种针对破骨细胞分化因子（RANK）受体的人源化单克隆抗体，可用于成年和骨骼发育成熟的青少年GCTB 的患者中。研究表明地舒单抗可以和活化因子配体结合，从而达到抑制肿瘤细胞的生长的目的［21］。单核基质细胞表达的RANKL 与破骨细胞型多核巨细胞表面的RANK结合，导致这些巨细胞的活化和增殖。当然在地舒单抗应用之前，也有研究表明［22］干扰素和双膦酸盐被应用在GCTB 的治疗当中。我国《骨巨细胞瘤临床循证诊疗指南》［23］也推荐地舒单抗用于GCTB 的治疗中，这些表现与常规GCTB 的组织学不同，与GCTB 中的骨肉瘤或恶性肿瘤相似，可能导致诊断困难。在本研究中，是否接受地舒单抗治疗与预后不相关（P＞ 0.05），可能由于本研究收集的病例是单中心研究，以期未来更多研究中心的参与，以进一步进行验证。

综上所述，单因素分析显示，手术方式是PFS的相关预后因素（P＜ 0.05）；患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径大小、是否接受地舒单抗治疗与预后不相关（P＞ 0.05）；分子标志物中，Ki67 的蛋白表达是预后影响因素（均P＜ 0.05），H3F3A、P53 及P63 的蛋白表达与预后不相关（P＞ 0.05）。多因素分析结果显示Ki67 和手术方式是GCTB PFS 的独立预后因素。本研究属于回顾性研究，存在一定的局限性，需要更大数据的研究加以验证。相信未来随着科技的发展和检测手段的进步，会发现越来越多的GCTB 治疗等相关的影响性的因素。

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