传染病医院门诊处方点评及不合理处方类型的帕累托图分析

何妙翠,韩琴,马声磊

作者单位: 215312 江苏省苏州市第五人民医院/苏州大学附属传染病医院

苏州市第五人民医院作为一家三级甲等传染病医院,收治的主要病种有结核病、病毒性肝炎、水痘、登革热、艾滋病等传染性疾病和职业病,慢性病患者较多,用药复杂。处方是由医生为患者开具、经药师审核的医疗文书,是个体化用药的体现,具有法律、技术与经济责任[1]。临床不合理用药不仅会降低药品治疗效果、造成医疗资源浪费,还会影响用药安全,甚至导致患者死亡[2]。处方点评是通过对临床用药情况统计分析,是评价临床不合理用药的重要手段,可为医院处方合理性管理提供科学依据。处方点评能帮助医务人员提高合理用药的意识,使处方开具和药品调剂工作更加规范,通过发现处方存在的问题并进行针对性干预,有利于推进临床合理用药进程,保障患者用药安全、经济、有效[3]。帕累托图分析法能识别少数能起主要作用的因素,通过采取整改措施,标本兼治解决临床应用中不合理用药的突出问题[4]。笔者对苏州市第五人民医院2022年5—11月处方,尤其不合理处方进行回顾性分析,利用帕累托图分析不合理处方的主要因素和次要因素,以了解医院门诊不合理处方的总体现状,为临床合理用药提供参考,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机抽取苏州市第五人民医院门诊药房2022年5—11月开具的处方,剔除麻醉药品、精神药品处方、急诊处方,平均每月600张,共4 200张,抽取率不低于1‰。处方样本基本覆盖各科室。

1.2 方法 按照《医院处方质量评价参考标准》,从不规范处方、用药不适宜处方和超常处方3大类共24个主要问题对医院2022年5—11月门诊处方进行回顾性分析,医院处方质量评价参考标准见表1。以《处方管理办法》[5]《医院处方点评管理规范(试行)》[6]为审核依据,参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[7]和药品说明书,统计每月处方中的药品品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、单张处方金额及药品通用名使用率。

表1 医院处方质量评价参考标准

待结果汇总分类后,将不合理处方类型的构成比按照降序排列,在构成比基础上计算累计构成比。以不合理处方的类型(用序号表示)为横坐标,不合理处方数为主纵坐标,累计构成比为次纵坐标,绘制直方图与折线图的帕累托图[4,8]。按照帕累托法分类:累计构成比<80%为主要因素,80%～90%为次要因素,>90%为一般因素。

2 结 果

2.1 处方点评概况 2022年5—11月门诊药房点评处方4 200张,每张处方药品品种数均值为2.79种,门诊抗菌药物使用率为11.85%,注射剂使用率为7.82%,单张处方金额为212.41元,药品通用名使用率达100%,见表2。

表2 医院2022年5—11月门诊处方基本指标

2.2 处方点评结果 医院2022年5—11月共点评处方4 200张,不合理处方122张,不合理率为2.90%,其中11月开具处方的不合理率最低,为0.19%;5月最高,为0.71%,见表3。

表3 医院2022年5—11月门诊处方点评结果

2.3 不合理处方类型及帕累托图分析 122张不合理处方分为6种类型,其中处方临床诊断未写或书写不全、用法用量不适宜、无适应证用药为处方不合理的主要因素,药品剂型或给药途径不适宜为处方不合理的次要因素,超限定天数用药、未按照规定开具抗菌药物处方为处方不合理的一般因素,见表4、图1。

图1 医院122张不合理处方类型的帕累托图

表4 医院122张不合理处方类型构成及因素类型

3 讨 论

本研究结果显示,医院2022年5—11月门诊药房每月开具600张处方,共4 200张处方进行点评,每张处方药品品种数均值为2.79种,符合世界卫生组织(WHO)制定的对医疗机构处方品种数的规定(发展中国家1.6～2.8种)[9],因医院为三级传染病专科医院,就诊人群以慢性肝炎、肺结核、职业病、艾滋病患者为主,用药周期长且常需联合用药,是处方药品品种数均值相对高的主要原因。此外,5月开具处方不合理率最高,可能与医院慢性病患者多、合并用药情况较常见、医师开具处方时临床诊断书写不全和用法用量未核对有关。医院2022年5—11月门诊药方开具的122张不合理处方中共分为6种类型,具体如下。

3.1 临床诊断未写或书写不全 医院2022年5—11月122张不合理处方中,临床诊断未写或书写不全42张,占不合理处方的34.43%,为处方不合理的主要因素。临床诊断是判断临床用药是否合理的首要依据,诊断未写或书写不全不利于药师对患者用药安全性和适应性的判断,影响处方审核。例:(1)某患者诊断仅为慢性肝炎,但处方上除开具当飞利肝宁胶囊、大黄利胆片外,还开具了恩替卡韦分散片,该药能抑制乙型肝炎病毒复制,适用于慢性乙型肝炎活跃期的治疗,应当完善处方诊断信息。(2)某患者诊断为病毒性皮疹,但处方上除开具重组人干扰素凝胶和复方炉甘石洗剂外,还开具了布洛芬混悬液和匹多莫德口服液。布洛芬为非甾体类解热镇痛药,必要时应用,属于对症治疗用药,而匹多莫德口服液属于免疫增强剂,应当完善处方诊断信息,注明“发热/镇痛”“免疫力低下”。(3)某患者诊断为肺结核,但处方中除了常规抗结核药物外,还开具了水飞蓟宾胶囊。水飞蓟宾胶囊是医院肝病科常用保肝药,常用于治疗肝功能异常,有助于肝功能恢复,也可用于防治抗结核药物引起药物性肝损伤[10],因此应添加“药物性肝损伤”诊断。(4)某医师给一女性患者开具了再造生血胶囊,临床诊断栏空白,未填写诊断。再造生血胶囊的主要功效为补肝益肾、补气养血,考虑是临床医师开具处方时漏填了“贫血”的诊断。(5)某患者诊断为肺部感染,处方上开具了福多司坦片和云南白药胶囊等药,云南白药胶囊属于止血药,考虑患者为肺部感染伴出血,应在处方临床诊断上加上相应诊断。因此,医院可根据处方点评结果进一步完善HIS,加强电子处方的书写规范性管理。

3.2 用法用量不适宜 医院2022年5—11月122张不合理处方中,用法用量不适宜处方共26张,占不合理处方的21.31%,为处方不合理的主要因素。部分医师手误点错,或没有经过准确计算与核对就直接提交电子处方是出现用法、用量不适宜的主要原因。例:(1)医师给上呼吸道疾病患者开具了氯化铵甘草口服液1 ml口服、每天3次。氯化铵甘草口服液是医院自制剂,具有止咳化痰的作用,根据氯化铵甘草口服液说明书,用于成年人上呼吸道疾病时应使用常规剂量(口服,每次10 ml,每天3次),考虑是录入用法时,医师少录了1个0。(2)某患者诊断为肺部感染,医师开具头孢克肟分散片0.2 g口服,每天1次。头孢克肟属于时间依赖性抗生素,血浆半衰期为3～4 h,血药浓度与超过最低抑菌浓度的时间有关。头孢克肟分散片说明书中,成年人用法用量为:口服,每次0.1 g(重症患者可加倍),每天2次。因此,头孢克肟分散片每天1次的用法不适宜,难以维持有效的血药浓度,影响杀菌效果或增加不良反应发生率[11]。(3)某患者诊断为慢性肝炎,医师开具了九味肝泰胶囊(规格:0.35 g)1.2 g口服,每天3次,九味肝泰胶囊说明书中的用法为口服,每次4粒(1.4 g),每天3次。该药为胶囊剂型,成人一般整粒服用,1.2 g无法被0.35 g整除。

3.3 无适应证用药 医院2022年5—11月122张不合理处方中,无适应证用药共25张,占不合理处方的20.49%,为处方不合理的主要因素。例:(1)某患者诊断为慢性肝炎,医师开具20%甘露醇注射液500 ml口服,立即服用。该用法常用于肠道术前准备,而不用于慢性肝炎的治疗,属于无适应证用药。(2)某患者诊断为支气管炎,开具了苏黄止咳胶囊、盐酸左氧氟沙星胶囊和乳果糖口服溶液,乳果糖口服溶液用于慢性或习惯性便秘、肝性脑病,对支气管炎无治疗作用,属于无适应证用药。(3)某患者诊断为脂肪肝、慢性肝炎,医师开具了清肝利胆胶囊、大黄利胆片和氯化铵甘草口服溶液,氯化铵甘草口服溶液主要用于止咳化痰,对脂肪肝和慢性肝炎无治疗作用,属于无适应证用药。以上情况不排除是患者备药或有并发症的可能性,有潜在的用药风险,医师应在诊断中注明或另附说明,以保障患者用药安全。

3.4 药品剂型或给药途径不适宜 医院2022年5—11月122张不合理处方中,药品剂型或给药途径不适宜处方共13张,占不合理处方的10.66%,为处方不合理的次要因素。例:(1)患者诊断为被哺乳动物咬伤或抓伤,医师开具狂犬病人免疫球蛋白外用。该药用于被动免疫时,采用1/2皮下注射+1/2肌肉注射的方式给药,直接外用属于给药途径不适宜。(2)患者诊断为白癜风,医师开具了复方卡力孜然酊口服,该药为外用制剂,通过透皮吸收,禁止口服,属于给药途径不适宜。(3)患者诊断为肺结核,医师开具硫酸阿米卡星(冻干)口服。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素,口服难吸收,常用的给药途径有肌肉注射、静脉滴注和稀释后静脉滴注3种方式,阿米卡星用于肺结核口服给药,属于给药途径不适宜。(4)患者诊断病毒性疣,医师开具了重组人干扰素α2b凝胶静脉滴注,凝胶剂型与静注方式不匹配,属于剂型或给药途径不适宜。

3.5 超限定天数用药 医院2022年5—11月122张不合理处方中,超限定天数用药的处方共11张,占不合理处方的9.02%,为处方不合理的一般因素。该院为传染病专科医院,主要病种为肝病、肺结核等慢性病及职业病,根据《医院处方质量评价参考标准》,无特殊情况下医院单张门诊处方药物用量超过30 d,判定为超限定天数用药。例:(1)某患者门诊处方中,医师开具了谷胱甘肽片0.1 g×36粒/15盒(用法0.4 g口服,每天3次,超门诊处方30 d的限量。(2)某患者门诊处方中,医师开具了复方桃仁胶囊0.45 g×36粒,0.45 g口服,每天3次,数量为15瓶,超过了门诊30 d的限量。

3.6 未按照规定开具抗菌药物处方 医院2022年5—11月122张不合理处方中,未按照规定开具抗菌药物处方共5张,占不合理处方的4.10%,为处方不合理的一般因素。例:(1)患者诊断为病毒性疣,医师开具了头孢克肟分散片。病毒性疣为HPV感染引发,抗菌药物治疗无效。(2)患者诊断为湿疹,开具了头孢克肟分散片,根据《抗菌药物临床应用指导原则》,湿疹是由多种诱因引起的瘙痒剧烈的一种皮肤炎性反应,一般不需要使用抗菌药物。湿疹根据症状和起病时间分急性期、亚急性期、慢性期,急性期具有渗出倾向,抗菌药物仅限于出现继发性细菌感染症状如水泡、发红和皮肤溃疡等症状时应用[12]。不合理使用或滥用抗菌药物,易使细菌产生耐药性,尤其是易产生超级耐药菌,可导致重症患者无药可用而死亡[13]。因此,医师应认真阅读药品说明书,同时严格掌握抗菌药物抗菌谱和使用指征,根据《抗菌药物临床应用指导原则》合理、规范地应用抗菌药物。

通过帕累托图法分析可快速有效地从影响门诊药房处方合理性的多种制约因素中找出主要因素和次要因素,再进行针对性干预。建议:(1)医院医务科加强管理,定期组织药品相关知识和相关法规的培训,提高临床医师对合理用药重要性的认识和法律意识[8];可利用医院内网、企业微信等平台扩大合理用药的宣传力度;还可采取有奖问答的方式促进医、药、护之间的互动[14]。(2)药剂科每月处方点评的结果及存在的问题应及时反馈给医师,药师应多途径、多方位与医师建立联系;定期开展业务讲座,与临床医师交流常见的不合理用药问题,减少同一类型的不合理用药情况发生。(3)信息科应进一步引入和完善前置审方系统,将合理用药警示嵌入到门诊处方系统,对问题处方进行提醒或拦截,同时将缺项等不规范处方予以删除,提醒医师开具完整处方和添加准确全面的诊断,提交时增加提示或限定。前置审方系统可从源头上减少或避免不合理处方发生,不仅能提高处方合理率,还能提高窗口药师的工作效率[15]。

4 小 结

医院不合理处方主要体现在处方临床诊断未写或不全、用法用量不适宜、无适应证用药、药品剂型或给药途径不适宜、超限定天数用药、未按照规定开具抗菌药物,可联合多部门根据不合理用药的主要、次要因素进行针对性干预,提高临床合理用药水平。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。