医疗保障研究的知识图谱与未来展望——基于CNKI(1998年以来)的文献分析

张 月

天津市环湖医院 天津 300222

医疗保障作为社会保障的重要组成部分,是国家治理的重要工具[1],同时医疗保障又作为民生保障的重要内容,对维护着社会安定起着重要作用。“党的二十大报告中指出,社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器,要采取更多惠民生、暖民心举措,着力解决好人民群众急难愁盼问。”而其中医保问题切实关系到人民群众的利益,备受群众关注。经过历史上几十年的改革与发展,我国已初步打开了多层次的全民医保局面,医疗保障事业在全国乃至全世界内已取得了重要突破,但随着经济的发展和社会的进步,医疗保障体系直至目前仍存在着困境。然而自1998年城镇职工基本医疗保险制度肇创至今,国内医疗保障研究经历了什么样的历程?20多年的研究经验对当下又有何启示?对1998年以来的研究开展阶段性反思,有助于从整体上把握医疗保障研究的演进逻辑,为医疗保障研究向纵深发展提供借鉴。本文以自1998以来CNKI中收录的4 818篇核心期刊论文为样本,借助CiteSpace5.0,绘制了医疗保障研究20多年的知识图谱,展现了其年代成果变迁、热点演变历程、研究力量分布等,并结合新时代医疗保障建设要求对未来研究进行了展望。

1 研究方法与文本选择

1.1 研究方法

本文使用CiteSpace5.0可视化软件展现医疗保障研究20多年来的知识图谱。虽然CiteSpace5.0本身可以进行文献共被引分析,但是当前对CNKI数据库文献的分析主要通过共词分析和聚类分析方法实现可视化。因此,本文也主要通过关键词、作者、机构等共词分析和关键词聚类来实现知识图谱的输出,并做出信息分析。

1.2 文本选择

为保证样本质量,本文选取CNKI中被“北大核心”及CSSCI收录文章为分析对象。医疗保障制度在我国主要包括基本医疗保险、商业医疗保险及医疗救助三大部分,其中基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(由新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度合并而来)以及由政府举办的大病医疗保险,因此样本选择旨在囊括包含这三大制度的所有论文。鉴于论文中可能存在对医疗保险、医疗保障制度的简称,样本检索以“医疗保障”、“医疗保险”、“新农合”、“新型农村合作医疗”、“医保”、“医疗救助”为检索词,以“篇名”为检索途径,检索时间自1998年至今,共计文献5 621篇,在此基础上,删除会议通知、发文公告及重复文献等无效篇目803篇,得到有效样本4 818篇。

2 医疗保障研究时区分布与力量构成

2.1 时区分布

发文量统计显示,20年来国内医疗保障研究大致经历了起步期、高涨期和调整稳定期三个阶段。1998至2004年为起步期,由于城镇职工基本医疗保险的正式建立,我国逐步告别了劳保医疗和公费医疗,迈向基于保险大数法则和责任多元共担机制的新制度,2003年新农合开始建立、同年农村医疗救助正式实施,现代化医疗保障研究正式起步,这七年间发文量由1998年的70篇增长至2004年的123篇,年均发文量98篇。2005至2010年为高涨期,此时正值全面建立城乡基本医疗保障体系攻坚期,国内新农合制度普遍建立,2005年城市医疗救助制度实施,2007年城镇居民基本医疗保险试点,各项制度仍处于运转初期,急需对运行实践进行总结,因此发文量出现井喷之势,由2005年的126篇增加至2009年的429篇,其中2009年以426篇占据20年间发文量顶峰,五年间年均发文量约327篇,几乎等同于起步期四年发文总量。 2010至目前为调整稳定期,自2009年新医改方案明确要建立多层次医疗保障体系之后,经过数年努力,基本医疗保障体系初步建成,然而覆盖面的确立不意味着制度达到了最优状态,包括提高医保报销待遇、缩小不同群体间待遇公平等在内的制度优化设计仍是研究重点,这几年尽管发文量较高涨期有所下降,从2010年的402篇下降至当前的274篇,但研究成果数量呈现稳定状态,年均发文量328篇,保持了20年间年均发文量最高状态。

2.2 力量构成

本文从研究机构和期刊阵地分布两方面观察医疗保障研究力量构成情况,研究机构可通过设置CiteSpace5.0节点类型为author运行获得,而期刊阵地分布则可通过将CNKI数据导入Excel后进行数据分析。

2.2.1 研究机构构成。运用CiteSpace5.0同样可呈现研究机构发文频次。从发文数量统计表可看出,华中科技大学、山东大学等表现突出,其中华中科技大学最高(66频次)。前10个研究机构发文量为407篇,约占发文总量的8%(表1)。从二级机构性质看,主要包含三类:高等院校中以管理学、经济学见长的学院或研究机构,如中国人民大学劳动人事学院(39篇)、首都经济贸易大学劳动经济学院(24篇);以卫生经济管理见长的医科类院校或综合性院校医科类二级学院,如安徽医科大学卫生管理学院(29篇)、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院(66篇)以及政府下设的相关研究中心,如卫生部新型农村合作医疗研究中心(26篇)。

表1 前10个重要研究机构

2.2.2 期刊阵地分布。从发文期刊来看,载文量前10位如表2所示,《中国卫生经济》以821篇位列榜首。从前10位期刊的结构来看,前10位期刊总载文量为1 921篇,约占样本总数的40%,其中绝大多数发表在卫生管理类期刊上,部分为保险类、劳动经济类刊物,但无综合类社会科学期刊。第一位的《中国卫生经济》载文量几乎等于第二位至第十位期刊发文量总数,比第十位《医学与哲学(人文社会医学版)》载文量多746篇,这反映出核心期刊在医疗保障研究领域载文量的极大不均衡。

表2 载文量前10位期刊

3 医疗保障研究内容分析

通过分析关键词共现可以纵向观察研究热点的变迁历程,分析关键词聚类图谱则能横向透析该领域研究的主题分布,对这两个层次的考量有助于把握医疗保障研究的基本内容。

3.1 研究热点变迁

前20个高频关键词统计显示(表3),“医疗保险”频次最高为876,“新型农村合作医疗”紧随其次为850,若合并同一语义高频关键词就会发现,关键词热点主要集中于四个方面,①注重对基本医疗保险制度建设的分析,如医疗保险制度(229)、基本医疗保险(143)等;②集中于研究医疗保险的基金平衡和费用控制,如医疗费用保险(228)、医疗保险基金(116)、道德风险(87)等;③尤其注重新型农村合作医疗制度的研究,如新型农村合作医疗(850)、新农合(248)、等;④关注弱势群体医疗保障研究,如医疗救助(169)、农民工(97)等。

表3 前20个高频关键词

3.2 研究主题分布

CiteSpace5.0将关键词生成17个聚类,对相近聚类进一步归并可归纳出7大研究主题(表4),这些主题展现了医疗保障研究的内容结构和热点动向。

表4 医疗保障研究领域聚类标识

主题1是医疗保障制度体系构建研究,由聚类#2医疗保健制度、#3基本医疗保险、#6医疗保险、#12基本医疗保障构成,主要讨论中国医疗保障制度的体系构建,包括从公费医疗制度向社会医疗保险制度的转型研究,基本医疗保险制度设计研究,城乡居民医疗保险双轨制合并研究,新医改背景下如何构建可持续医疗保障体系以及完善补充医疗保险构、多层次医疗保障制度研究等[2]。这一主题展示了中国医疗保障制度建设从无到有,从单一到多层次的演变历程。

主题2聚焦于医疗保障制度内部设计研究,主要讨论在各项医保制度设立之后,如何优化制度内部各参数的关系以实现医保制度的可持续发展。如聚类#7主要讨论统筹账户与个人账户的改革、医疗保险缴费标准、起付标准的测算以及如何有序开展门诊统筹等问题[3];聚类#9主要讨论“两个定点”管理,医疗保险支付方式改革等;聚类#16主要研究如何规范“三个目录”的实施以确保医疗保险基金的平衡。这一主题充分说明医疗保障制度的内部设计始终是整个医疗保障制度研究的重要组成部分。

主题3是医疗保障制度外部支撑体系研究。医疗保障制度的良好运转离不开政府、医疗服务机构等主体的参与,医疗、医药与医保的联动改革是医改的基本走向。因此,聚类#11集中讨论公立医院改革问题,包括如何通过改革医保支付方式以防范医疗服务机构的道德风险,如何破解公立医院行政化,如何通过药品价格改革解决药价虚高等[4];聚类13重点研究基层医疗卫生机构改革,通过完善财政金融支持构建医疗保障安全网问题。这都反映了医疗保障制度外部支撑体系是医疗保障制度优化的基本保障[5]。

主题4是新型农村合作医疗制度研究,由聚类#10新型农村合作医疗、#15新型农村合作医疗制度构成。自新农合试点之后,学界就掀起了研究这一领域的热潮,直至2016年城乡居民医疗保险制度一体化,新农合研究始终占据了医疗保障研究的关键领域。这一主题集中研究农村居民参与新农合意愿,从流行病学及慢性病角度扩大新农合制度的保障范围,降低农民疾病经济负担等问题,尤其侧重对新农合在中西部地区的实践效果进行评价,以及改革新农合运行模式等问题[6]。

主题5是弱势群体医疗保障问题研究。在制度建设初期,由于政府财力有限,以个人缴费为基础的医保制度很难覆盖到社会各个人群,加之部分群体经济收入在贫困线之下,需要政府构建兜底式医疗保障安全网,对弱势群体医疗保障研究是应有之义。聚类#5讨论了针对农民工、大学生等脆弱人群医疗保障建设,包括这部分特殊群体医疗保险初期的异地转移问题以及后期的城乡一体化问题等。聚类#8研究了医疗救助制度、大病保险制度等制度建设问题,包括救助对象确定、救助资金来源、大病风险的测算等,以及将医疗保障制度与扶贫工作相衔接,探讨医疗保障制度在健康扶贫中的建设性作用[7]。

主题6是医疗保障制度回应性研究,聚焦于对医疗保障政策实施的回应性评估研究。聚类#0和聚类#1集中于研究碎片化医保制度带来的公平性问题,通过对比不同制度的给付水平比较制度间的横向公平,通过引入基尼系数、泰尔系数等收入差距指标的测算[8],比较不同医疗保障制度带来的医疗负担差异问题,以及探讨医疗保障制度的二次补偿、全面免费医疗等可行性问题。聚类#14侧重于研究居民对各项医保制度的满意度、知晓率、心理距离等,探究制度受众对医保制度的回应性感知状况[9]。

主题7是医疗保障制度国际借鉴研究,由聚类#7构成。显示出通过研究国际典型国家如美国、德国、加拿大等医疗保障制度变迁的经验,为国内制度完善提供借鉴始终是医疗保障研究的重要方面[10]。

4 研究展望

4.1 构建医疗保障治理研究体系,探究其在国家治理体系中的作用机制

应从明确治理主体、建立治理机制及完善治理效果评估三方面推进医疗保障治理。需要关照包括政府、服务提供者、购买者、竞争者等主体行为[11], 树立多元共建共治的治理理念,建立多元协同合作的治理机制,完善公众参与式治理效果评价体系[12]。以医疗保险治理为核心,医疗救助治理、商业医疗保险治理及相关制度治理为重要组成部分,构建我国医疗保障治理研究体系,逐渐形成中国特色医疗保障制度研究的学术体系、话语体系,为发挥医疗保障治理在国家治理中的重要作用提供话语支撑[13]。

4.2 立足新时代大背景,聚焦医疗保障研究在社会矛盾转化下的新任务

当前社会主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾,矛盾的主要方面是不平衡不充分的发展”[14], 医疗保障研究应当更加聚焦于医疗保障体系内部不均衡的研究,缩小基本医疗保险群体间的待遇差距,增强医疗保障对重大疾病的保障能力[15],突出对贫困地区、弱势群体医疗保障制度的反贫困研究,探索医疗保障在健康扶贫中的作用机制。上文分析中聚类标识主题5所示,对弱势群体的医疗保障制度建设将持续为热点动向,这也对研究者们提出更高要求,同时也明确了重点研究方向,今后要加强这方面的深度研究。

4.3 突出医疗保障法治化建设研究

“中央政府主导,奉行立法先行”是社会保障在国家治理中的演进规律之一,德国医疗保险自1883年创立至今,已修法约80次[16]。 而我国并没有医疗保障领域的专门法律,《社会保险法》也仅规定了原则性问题[17],突出医疗保障法治化建设研究,为建立规范性的医疗保障法律制度提供理论基石应当是今后重要研究方向之一[18]。

4.4 提升医疗保障研究力量并拓展现有研究方法

学科壁垒制约着研究力量的合作,应建设医疗保障协同研究机制,实现不同学者、机构的跨学科、跨区域合作交流。开拓医疗保障研究学术阵地,提升研究力量。研究者应注重借鉴自身专业领域之外研究方法的学习和应用,用多元化方法阐释医疗保障研究新成果。