精益六西格玛管理在优化集采药品完成时间中的应用

高俊杰,万盟,徐泽月,司淑慧,王磊,戚建伟

国家集中采购中选药品(以下简称集采药品)是指国家组织药品集中采购,按照党中央、国务院决策部署,由国家医保局等部门组织各省组成采购联盟,明确药品采购数量进行集中采购、以量换价,最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品[1]。2019年1月,国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》,从国家政策层面明确药品集中采购工作的目标任务、总体思路和基本原则[2-4]。药品集中采购工作自实施以来,药品价格降幅明显,药费增长得以有效控制,采购供应行为日趋规范[5-6]。

精益六西格玛(LSS)管理是一种结合了精益生产与六西格玛管理的十分强大的革新工具[7-8]。两者相结合则吸收了两种生产模式的优点,弥补了单个生产模式的不足,构成了实现提升质量、消除浪费、精确化管理的LSS方法[9-10]。LSS生产方式通常以项目管理的方式进行日常管理,并通过DMAIC[定义(D)、测量(M)、分析(A)、改进(I)、控制(C)]流程分析技术来完成对产品与服务质量的后续优化。LSS以流程管理为中心,对行业的每一个流程环节、运作方式,以及文化进行改进与持续控制,以获得自下而上、全面的实施与改进[11]。

传统的质量改进工具无法全面妥善地应对目前医疗机构面临的挑战[12]。目前,LSS已较为广泛地应用在各个行业中用于提升企业效率,但其在医疗行业中的应用及相关文献较为有限[13]。因此,本文将LSS应用于医疗行业,不失为目前医院进一步提升服务质量、规范医疗行为的一种有效策略。

1 资料与方法

1.1 资料收集 选取2020年5月—2022年4月第二批国家集采药品完成时间为研究对象,其中2020年5月—2021年4月集采药品的完成时间为改进前,未采用DMAIC实践干预;2021年5月—2022年4月集采药品的完成时间为改进后,采用DMAIC实践干预。

1.2 DMAIC实践

1.2.1 定义阶段

1.2.1.1 组建LSS工作小组:以缩短集采药品完成时间并保持患者满意度升高为改善项目。南京市第一医院成立LSS工作小组,成员包括院领导、质量管理办公室、药学部、医务处、信息处、财务处、行风办公室等。人员架构完整,责任分工明确。

1.2.1.2 改善目标:定义本次LSS项目的工作方向,改善目标为利用LSS工具,改善集采药品完成时间与提高患者满意度,即完成时间显著缩短,第三方患者满意度稳步提升。绘制集采药品在医院内流转的供应商—输入—流程—输出—客户(SIPOC)流程图,见图1,分析整个项目涉及的所有流程,评估现有资源,寻找合适改善点。

图1 集采药品在院SIPOC流程图

1.2.2 测量阶段

1.2.2.1 问卷信息调取:通过查阅文献与访谈医务人员编制国家集采药品相关问题条目池。邀请专家和志愿者评价条目的内容效度,据此编制成问卷后进行预调查。共有50名医务人员参与预调查。后编制正式问卷,调查问卷Cronbach α系数为0.918,问卷具有较高信度;对问卷条目进行因子分析,KMO值为0.827,Bartlett球形度检验P<0.001,满足因子分析的标准,对27个条目进行因子分析,公因子累积贡献率为71.64%,问卷效度良好。通过问卷星在线发放问卷,对象为南京市第一医院临床医师与药师,共收集有效调查问卷466份。问卷结果导出,对集采药品完成中的困难原因进行归纳统计。问卷显示我院药品采购使用管理方法单一,流程简单,未有效联动各部门、发挥各部门的专业所长。临床医师对于集采药品相关政策与质量不了解,患者不了解药品,不信任仿制药和一致性评价药品疗效,药学人员主动性不足,缺乏有效监督管理。目前临床科室对集采药品使用不规范,同时存在很多问题:不合理处方,不适宜处方,非集采药品厂家干预临床医师对集采药品的使用、医院信息系统无法区分集采和非集采药品,医师不清楚集采药品使用量也不使用等。

1.2.2.2 帕累托图分析:根据问卷结果,将集采药品采购使用情况存在问题的原因绘制帕累托图,见图2,影响集采药品采购使用工作完成的原因:处方点评不到位(19.37%),医师参与培训少(16.98%),无奖惩措施(15.70%),未监测使用情况(15.53%),公众宣教不足(13.11%),相关制度不完善(7.52%),患者难以沟通(6.88%),分配计划不合理(4.91%)。根据八二法则,存在的问题原因权重依次为处方点评不到位、医师参与培训少、无奖惩措施、未监测使用情况、公众宣教不足。

1.2.3 分析阶段:召开LSS工作小组成员讨论会议,通过头脑风暴分析,根据环境因素、制度因素、材料因素、人员因素、药品因素绘制“环、制、料、人、药”鱼骨图,见图3。查找和分析集采药品完成工作需要改进的方面,最终将处方点评不到位、医患培训不到位、无奖惩措施设定为本次精益改善的重点改善层面,并对其可能的来源汇总分析,见表1。

表1 影响因素来源分析

图3 影响因素分析鱼骨图

1.2.4 改进阶段

1.2.4.1 发挥LSS工作小组职能:充分发挥LSS工作小组职能,协调优化集采药品在院使用的各个环节,工作成员小组来自于多个部门,根据DMAIC管理的改善重点,工作小组成员发挥专业所长,制定一系列改进措施,并持续跟踪引导。

1.2.4.2 建立系统化培训与宣教流程:制定系统化培训流程及制度,并对相关医务人员进行培训考核,不定期抽查培训效果;药师针对国家集采药品相关政策,对临床医师进行专项培训;临床药师针对中选品种的一致性评价对临床医师进行专科培训,针对中选药品重点使用科室,如心血管内科、神经内科、消化科、呼吸科等科室进行单独培训;药师利用宣传资料,微信公众号等对患者进行科普宣传,药师门诊在线解答患者疑问。

1.2.4.3 完善专项处方点评:临床药师进行专项处方点评,不适宜处方以书面形式反馈给科室并持续跟踪,定期刊登处方点评在《医院质量通讯》杂志上;在医院信息系统中集采药品名称前加集采标识“[集]”并设置优先使用提醒;点对点精准管控,临床药师每月及时反馈专科临床医师使用情况,加强引导,并在系统中增加中选药品用量查询功能,方便科室实时自查;建立专科联络员制度,运用微信、审方平台等工具及时沟通协调。

1.2.4.4 完善奖惩制度:通过医院信息系统进行使用限制,对医师分级授权;药学部合理分配任务量至各个科室;联合医务处、信息科、财务处等部门进行医院、科室两级考核,分层考核到每个科室、每位医师,将使用结果纳入绩效考核,对未完成指标的科室予以处罚,超额完成予以奖励。

1.2.5 控制阶段:在改进措施实施期间,LSS工作小组每月统计集采药品完成数量并分析使用情况,实时检验改善方案的实施效果。在实际结果达到预期情况的前提下,LSS工作小组在院领导支持下,将改进后的集采药品采购使用流程标准化、制度化,以保证改进效果的持续性。

2 结 果

与改进前比较,DMAIC改进后集采药品使用总盒数上升24.50%,改进前集采药品在院采购完成时间为12.10个月(未完成药品采购用时按照当年需完成数量,连续累计到第二周期完成相应数量的总月份),改进后缩短为8.60个月。LSS工作小组进一步优化流程方案,多方位系统化管理药品采购使用流程,细化集采药品临床合理使用,效果显著,见图4。从行风纪委处获得医疗机构药房服务第三方满意度得分。结果显示,药房第三方满意度由对照组的96.24分提高到实验组的98.64分,比LSS管理实施前提高2.40分,在完成任务的基础上取得了较高的患者满意度。

图4 集采药品采购使用优化流程图

3 讨 论

药品集中采购大势所趋,越来越多的药品会纳入到集采药品的目录中[14],随之给各医疗机构带来的困难和挑战也接踵而来[15-18]。本研究发现多数医务人员对国家集采药品政策持认同观点,了解并相信集采药品的疗效。多数医务人员认为通过国家集采,降低药品价格有实际效果,并实际减轻患者的经济负担,并且在诊疗中,对于首诊患者、长期用药患者,尤其是使用国产品种的患者,会优先使用集采药品[19-20]。多数医务人员支持多开展集采药品安全性、有效性、经济性研究并公布,从国家层面对临床医师和患者进行科普教育,宣传已有的一致性评价研究结果,国家或地方可出台更加精细化的指南,将集采药品纳入临床路径,赞同全院开展集采药品政策培训。

本研究将LSS管理法应用到优化集采药品完成时间中,在完成药品集采任务中取得较好的效果。通过建立系统化培训与宣教流程;完善专项处方点评;完善奖惩制度等一系列优化流程方案,多方位系统化管理药品采购使用流程,满足临床需求,优化了集采药品临床合理使用。此外,LSS管理法在我院集采药品采购和使用管理流程中的实践还提高了药学部的第三方满意度,也为LSS管理法在医疗行业实践中的应用提供了思路。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。