医院门急诊不合理处方帕累托图分析

李燕思,鲁毅,李园园,雍太萍

作者单位： 210002 南京市,中国人民解放军东部战区空军医院药学部

处方审核的依据主要是与医疗机构药事管理相关的法律法规。药师对处方进行合法性、规范性、适宜性审核,旨在发现现有或潜在的问题,以制定或实施新的干预和改进措施,以促进临床药物的合理使用。处方审核是提高医疗质量和医院药物临床应用的重要组成部分,是提高临床药物治疗水平的重要手段,促进药学工作更加贴近临床,努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务[1-2]。但由于我国医院药师尤其是临床药师短缺,目前处方审核多由人工审核员在随机抽取处方样本后进行。现分析医院门急诊不合理处方用药原因及对策,为合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 应用美康PASS处方点评系统按10%比率抽取2021年7—12月门急诊处方12 976张,结合信息系统由药师根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》中的有关规定,严格参照药品说明书、临床指南及《临床用药须知》等资料,对系统审核的不合理处方进行人工逐一复核,最终合计不合理处方256张,不合理率为1.97%。

1.2 方法 通过数据分析,生成不合理处方类型及构成比分布表格,绘制帕累托图。依据帕累托图分类原则,累计构成比0～80%为主要因素,累计构成比>80%～90%为次要因素,累计构成比>90%～100%为一般因素。

2 结 果

不合理处方分10类,根据帕累托定律,主要因素为用法用量不适宜、无适应证用药、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方;次要因素为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、联合用药不适宜,见表1。根据不合理处方类型分布及累计构成比制成帕累托图,见图1。

图1 不合理处方类型分布帕累托图

表1 256张不合理处方类型分布

3 讨 论

3.1 用法用量不适宜 该类不合理处方构成比46.49%,居处方不合理类型的首位。如临床诊断:急性支气管炎;处方药物:小儿豉翘清热颗粒4 g口服,每天3次;审核要点:该患儿2岁5个月,1～3岁儿童用量不应超过3 g。临床诊断:乏力;处方药物:藿香正气丸6 g口服,每天3次;审核要点:说明书明确指出该药每次8丸(3 g),每天3次,虽不良反应尚不明确,但本品含有半夏(制)有小毒,不应随意增加单次服药剂量。临床诊断:前列腺增生;处方药物:锯叶棕果实提取物软胶囊160 mg口服,每天3次;审核要点:说明书中该药每天1～2次,增加给药频次可能增加患者胃痛等不良反应发生率。临床诊断:急性支气管炎;处方药物:金振口服液10 ml口服,每天3次;审核要点:该患者2岁6个月,说明书载明2～3岁每次10 ml,每天2次,增加给药频次可能增加患儿便溏等不良反应发生率。临床诊断:骨关节炎;处方药物:塞来昔布胶囊0.2 g口服,每天3次;审核要点:塞来昔布是选择性环氧化酶(COX-2)抑制剂,其半衰期是11 h,每天1～2次给药可24 h维持有效的血药浓度,塞来昔布虽然是选择性COX-2抑制剂,但大剂量或长期使用仍然会损伤胃黏膜,引起出血,应引起重视。临床诊断:下肢动脉硬化闭塞症、2型糖尿病;处方药物:碳酸司维拉姆片0.8 g口服,每天1次;审核要点:对于未使用其他磷酸盐结合药患者:推荐起始剂量为每次0.8 g或1.6 g,每天3次,餐时用药。临床诊断:胃炎;处方药物:雷贝拉唑钠肠溶胶囊40 mg,每天1次;审核要点:依据2017年《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》雷贝拉唑钠肠溶胶囊用于抗幽门螺杆菌治疗时可短期给予每天40 mg的大剂量用药,但对于非抗幽门螺杆菌治疗,通常成人根据病情每天服用10 mg或20 mg即可,且老年患者过度使用抑酸药物会影响钙等营养物质的吸收,增加骨折、肠道和肺部的风险。

3.2 无适应证用药 该类不合理处方构成比14.84%,累计构成比为61.33%,居处方不合理类型的第2位。如临床诊断:右第4掌骨折内固定术后;处方药物:那屈肝素钙注射剂6 150 U皮下注射,每天1次;审核要点:男,22岁,无基础疾病,无静脉血栓栓塞症(VET)预防的危险因素,根据《围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2017版)》无需使用那屈肝素钙注射剂。临床诊断:左手开放性损伤伴中指伸肌腱部分断裂;处方药物:甲磺酸多拉司琼注射液12.5 mg静脉滴注每天1次;审核要点:该患者男性、术后未使用阿片类镇痛药、无术后恶心呕吐史,根据《术后恶心呕吐防治专家共识》[3],属于无术后恶心呕吐危险因素患者,不需要预防用药,且该药注射剂会增加患者心律失常(尖端扭转型室速)的风险,在一些情况下可能是致命的[4]。2019年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南发布的《呕吐临床实践指南》,亦推荐的多拉司琼100 mg口服。临床诊断:足癣;处方药物:曲安奈德益康唑乳膏适量,外用,每天2次;审核要点:足癣是由致病性真菌引起的足部疾病,根据《手癣和足癣诊疗指南》(2017年修订版)推荐局部治疗临床常用的外用抗真菌药物咪唑类抗真菌药物、丙烯胺类抗真菌药物、其他抗真菌药物。曲安奈德益康唑乳为复方制剂,每克含硝酸益康唑10 mg、曲安奈德1.0 mg,真菌感染无应用糖皮质激素的必要性。

3.3 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 该类不合理处方构成比10.94%,累计构成比为72.27%,居处方不合理类型的第3位。如临床诊断:尿路感染;处方药物:左氧氟沙星片0.2 g口服,每天2次;审核要点:根据喹诺酮类药代动力学特点,该类药为浓度依耐性抗菌药物,且药物半衰期较长,每天1次给药即可,左氧氟沙星常用剂量为0.5 g,每天1次,该处方为0.2 g,每天2次,该用法未必能达到理想的抗感染效果。临床诊断:左足皮肤感染;临床诊断:头孢呋辛钠注射液1.5 g静脉滴注,每天1次;审核要点:头孢呋辛钠为时间依耐性抗菌药物,只有当T>MIC占给药隔时间的50%以上时,才能达到良好的细菌清除率。其中半衰期为1.2 h,每天1次给药难于达到24 h内保持有效的血药浓度,这样不仅达不到治疗效果,反而易导致细菌耐药性的产生[5]。临床诊断:糖尿病足轻度感染;处方药物:头孢地嗪注射液2 g静脉滴注,每天2次,奥硝唑氯化钠注射液0.25g静脉滴注,每天1次;审核要点:根据《美国感染病学会和国际糖尿病足工作组对糖尿病足感染的分类》该患者属于轻度感染,且根据《中国糖尿病足防治指南2019版Ⅲ》该患者属于轻度感染,致病菌为溶血性葡萄球菌,单用(青霉素类、一、二代头孢等)或头孢地嗪均可有效杀灭溶血性葡萄球菌,无需联用奥硝唑抗厌氧菌,指南指出仅中度感染者常合并混合细菌感染(包括厌氧菌),才需抗厌氧菌。因为过度或不恰当使用抗菌药物治疗足部感染,可能导致耐多药菌感染上升。临床诊断:双眼继发性糖尿病视网膜病变;处方药物:加替沙星滴眼液;审核要点:加替沙星对血糖的影响比较大,有些厂家将糖尿病列为加替沙星滴眼液的禁忌证;建议改用其他类别的滴眼液,比如妥布霉素滴眼液。

3.4 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 该类不合理处方构成比8.20%,累计构成比为80.47%,为不合理处方次要因素。如临床诊断开具患者就诊目的,如“体检”“复查”“咨询”“配药”“鉴定”;临床诊断开具患者的疾病状态,如“发热”;随意开具药物与诊断不符,如“牙周脓肿”,处方药物:创口贴;“上呼吸道感染”,处方药物:氯雷他定片等。

3.5 联合用药不适宜 该类不合理处方构成比5.86%,累计构成比为86.33%,为不合理处方次要因素。如临床诊断:慢性荨麻疹;处方药物:枸地氯雷他定片8.8 mg口服,每天2次,酮替芬片1 mg口服,每天1次;审核要点:未诊断该患者是否是慢性荨麻疹急性发作期,根据《中国荨麻疹诊疗指南》(2018版)首选常规剂量二代H1抗组胺药[6];常规剂量1～2周后不能有效控制症状可选择:更换组胺药品种,或联合其他第二代抗组胺药,以提高抗炎作用,或联合第一代抗组胺药,可以睡前服用,以延长患者睡眠时间;或获得患者知情同意情况下增加2～4倍剂量。富马酸酮替芬兼有组胺H1受体拮抗作用和抑制过敏反应递质释放作用,抗过敏作用强,且药效时间持续较长。枸地氯雷他定属于第三代抗组胺药物,联合使用富马酸酮替芬治疗慢性荨麻疹偏高档用药,属于联合用药不适宜。临床诊断:高脂血症;处方药物:血脂康胶囊0.6 g,每天2次,阿托伐他汀钙片20 mg,每天1次;审核要点:血脂康主要成分为红曲,红曲含有13种天然复合他汀,是晶体型结构的洛伐他汀及其同类物[7],使用血脂康1.2 g/d的降低胆固醇效果与中等强度的阿托伐他汀相当,处方中血脂康胶囊与阿托伐他汀钙片药物联用,疗效增加有限,且该患者为老龄患者发生不良反应的风险增大。

3.6 药品剂型或给药途径不适宜 该类不合理处方构成比3.91%,累计构成比为90.24%,为不合理处方一般因素。该类不合理处方由医师处方书写有误导致,如临床诊断:慢性阻塞性肺疾病;处方药物:噻托溴铵粉吸入剂,口服。临床诊断:骨质疏松;处方药物:双氯芬酸钠贴,口服。临床诊断:包皮龟头炎;处方药物:聚维酮碘溶液,口服。此外,部分控、缓释制剂应避免破开使用,缓释片、控释片服用后能维持稳定有效的血药浓度,对于提高药物疗效、减少服药次数均有重要作用。破开服用后,破坏了剂型结构,不具有缓释、控释的功能,可使药物在短时间内大量释出,血药浓度增高,发生毒性反应或不良反应的可能性增加,如硝苯地平控释片等均应避免破开使用。

3.7 重复给药 该类不合理处方构成比3.91%,累计构成比为94.15%,为不合理处方一般因素。如临床诊断:双足跟骨内固定取出术;处方予以洛芬待因缓释片和氟比洛芬注射液联合止痛;审核要点:根据《2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识》指出非选择性NSADIS类药物不良反应较大,联合使用发生胃肠道不良反应危险较高。氟比洛芬注射液说明书中也明确示:应避免与其他非甾体类抗炎药合并使用。洛芬待因缓释片说明说明确示:用于中等强度止痛。在氟比洛芬酯相关严重不良反应报告中,肝功能异常构成比最高,提示临床在使用氟比洛芬酯时,应关注并定时检查患者的肝功能情况[8]。临床诊断:肾绞痛;处方药物:酮咯酸氨丁三醇注射液和塞来昔布胶囊同时使用;审核要点:同时使用两种不同的非甾体抗炎药不适宜。对于多种疾病需要多种药物配合治疗时,尽量减少药物种类,并注意药物间潜在的相互作用。个体化用药,优化组合,尽可能减少配伍造成的不良后果。临床诊断:冠心病;处方药物:速效救心丸、复方丹参滴丸;审核要点:速效救心丸、复方丹参滴丸均具有活血化瘀、理气止痛功效,用于气滞血瘀型的胸痹心痛治疗。临床诊断:肱骨近端多发性骨折术后;处方药物:盘龙七片、接骨七厘片;审核要点:盘龙七片与接骨七厘片同为活血化瘀药,同时使用不仅增加潜在用药风险,还会导致医药费用不合理增加。门诊咨询窗口发现不少高龄患者会选择补益剂,自行使用,经过药学咨询发现,不少患者自行服用中药与开具的中成药制剂有组方相同的药味,这无疑提高了潜在风险。叮嘱患者必须在医师或药师的指导下选用药物,且交代自行服用的药物,避免重复使用。提高老年患者对药品不良反应的认识,可有效规避药品不良反应发生风险[9]。

3.8 有配伍禁忌或者不良相互作用 该类不合理处方构成比2.34%,累计构成比为96.49%,为不合理处方一般因素。临床诊断:急性支气管炎;处方药物:头孢丙烯分散片(0.25 g)0.5 g,每天2次;复方甘草口服溶液(10 ml)10 ml,每天3次;审核要点:复方甘草口服溶液含乙醇,与头孢类药物同服产生双硫仑效应。临床诊断:冠心病、帕金森病;处方药物:盐酸曲美他嗪缓释片;审核要点:患者帕金森病,使用曲美他嗪存在用药禁忌。曲美他嗪可引起震颤、运动不能、张力不能、张力亢进等运动障碍。临床诊断:高脂血症、严重肾功能不全;处方药物:瑞舒伐他汀钙。审核要点:瑞舒伐他汀钙片禁用于严重肾功能损伤的患者,建议改用阿托伐他汀钙片[10],阿托伐他汀钙可用于严重肾功能损害的患者。

4 管理对策及建议

4.1 加强处方审核调剂工作 医疗机构要建立完善的处方审核制度,优化管理流程,确保所有处方经药师审核后调配发放。药师审核处方发现问题,要及时与医师沟通,对具体问题进行有效干预,药师审方需要具备一定的专业知识和能力。进行处方审核的药师必须熟悉药品管理使用的相关法律法规、规章制度;具备全面系统知识的药物知识,掌握各药物的作用特点;还应了解各疾病的发病原因、临床表现、疾病发展过程中可能引发的并发症及疾病之间的内在联系;具有一定的外语阅读能力和文献检索能力。保障患者用药安全。对处方点评中发现的问题,进行有效干预与持续跟踪管理,最大程度减少不合理用药的发生[11]。

4.2 加强信息化建设 医疗机构应加强信息化建设,通过信息化手段满足对临床处方审核的要求,人工审核处方时,门诊药师难以获取医学相关检查、检验学资料、用药史、过敏史等信息,禁忌证均难以判断。无强大的信息系统支撑,药师作为处方审核工作的第一责任人有其局限性[12]。药师仅靠经验进行审方是远远不够的,需要借助专业、权威的文献工具验证处方的合法性、规范性与适宜性。文献信息检查可促进信息资源的迅速开发和利用,解决教材内容相对滞后于学科本身发展水平的问题,可实时更新相关医药信息。通过文献检索,可以整合医药信息,为处方审核提供有效可靠的证据。因此学会并熟练掌握审方相关的文献检索工具非常重要。审方软件应结合本医疗单位的特点、历史数据,建立合适本机构的规则,并根据使用过程中出现的问题做持续改进,因此,数据库的更新能力决定了审方软件的优劣[13]。

4.3 加强医院药事管理 规范医院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保证医疗安全,目的是进一步加强合理用药管理,充分发挥药学人员的专业技术把关作用。医院应加强处方质量和药物临床应用管理,规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定;定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;制定并落实持续质量改进措施[1]。对于实际工作中发现一些问题,如某些药物皮试只有要求,未给出具体方法,造成临床实际操作困难。这时需要医院组织相关部门通过参考药物说明书、《临床用药须知》及本院的实际情况制订本院的皮试规范,将此规范作为医院规范化管理的一部分。尤其在一些特殊情况下,更加需要完善医院内部的规范,作为药师审方的依据。医疗机构药学服务工作将面临新的任务与挑战,对此提出了进一步加强药事管理,促进药学服务模式转变。将处方点评结果纳入科室与医院人员绩效考核、作为评定职称与评优评先的重要依据。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。