柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎临床观察

张晓艳,秦耀辉（江苏省盱眙县中医院,江苏 淮安 211700）

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染导致的进行性肝病，主要表现为食欲不振、发热乏力、腹胀腹泻、肝区疼痛等症状，严重时还会出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣以及慢性病容等，影响患者生命安全。目前，临床针对慢性乙型肝炎可采用替诺福韦，搭配生活习惯调整进行治疗，该药物能够在肠道内降解，代谢产物进入人体后可抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸（Hepatitis B virus DNA，HBV-DNA）复制，从而保护肝脏组织，提升患者肝功能，间接抑制肝纤维化进程[1]。不过在临床实践中此类治疗方式虽抗毒性强、耐药性低，但单一应用难以显著促进机体肝脏功能自主恢复调节，从而缓解肝脏组织炎症。而参照中医理论，慢性乙型肝炎及肝纤维化表现多是由于患者脏腑功能不振，正气不足，外加湿热浊邪侵袭，进而表现为肝郁气滞、热毒蕴结，因此，针对慢性乙型肝炎应从舒肝理气、清热祛湿和固本培元入手[2]。为此，本研究提出柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的临床方案，并对盱眙县中医院收治的82例慢性乙型肝炎患者进行观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取盱眙县中医院2021年1月-2023年8月收治的82例慢性乙型肝炎患者，按照随机数字表法分为两组，每组各41例，研究组男26例，女15例，年龄20-80岁，平均（51.12±13.05）岁，病程1-2年，平均（1.58±0.32）年，包括轻度12例，中度21例，重度8例；对照组男25例，女16例，年龄20-80岁，平均（50.89±13.04）岁，病程1-2年，平均（1.61±0.29）年，包括轻度13例，中度19例，重度9例。两组一般资料比较，无明显差异，具有可比性（P＞0.05），且经该院伦理委员会批准。

诊断标准：符合《〈慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）〉解读》[3]中的诊断标准，即：①患者表现为倦怠、乏力、食欲不振、发热、寒战等全身症状；②查体时有肝区疼痛、肝脏肿大、肝区叩痛等体征表现，并伴有恶心呕吐、腹胀、纳差、黄疸、皮肤黏膜出血点及紫斑等症状；③部分患者手掌两侧大小鱼际肌处出现充血或红色板块状，即肝掌，或是皮肤小动脉分支末端呈辐射形扩张，即蜘蛛痣表现，并出现面色黝黑、口角发炎、面部毛细血管扩张等慢性病容；④血常规检查可见红细胞、血小板和白细胞明显减少，中性粒细胞比例升高，且有核左移，血沉加快。

纳入标准：①患者临床资料完整；②患者一般情况良好，且无其他严重脏器病变；③患者及家属知情同意。

排除标准：①研究期间，患者依从性差，影响评估安全性；②在研究未结束之前退出或不配合研究者，影响评估持续性；③正在参加其他临床试验者，影响评估独立性。

1.2 治疗方法 两组治疗周期均为2个月，对照组采用替诺福韦（规格：25mg/片）口服治疗，每次25mg，每日1次；研究组则在对照组基础上联用柴胡舒肝散，其中药物成分组成包括柴胡15g、陈皮15g、枳壳10g、白芍10g、川芎10g、香附8g、甘草5g。该药方每日1服，每服药使用1000mL水煎至400mL，将其均匀分为2份，每份200mL，早晚各1次。

1.3 观察指标 肝功能：治疗开始前3d和治疗结束后3d，分别抽取两组清晨空腹肘动脉血5mL，离心后得出血清样本，采用两点终点法测定谷丙转氨酶（Alanine transaminase，ALT）及总胆红素（Total bilirubin，TBIL）水平，采用全自动生化分析仪检测样本中的谷草转氨酶（Aspartate transaminase，AST）和血清白蛋白（Albumin，ALB）[4]水平，ALB水平越高或AST、TBIL、ALT水平越低，表示患者肝功能越正常。

肝纤维化：治疗开始前3d和治疗结束后3d，针对上述血清样本，采用竞争性放射免疫分析法检测IV型胶原（Collagen type IV，C-IV），并采用化学发光免疫分析检测层粘连蛋白（Laminin，LN）和透明质酸（Hyaluronic acid，HA）[5]，三者水平越低表示患者肝纤维化程度越低。

炎症指标：治疗开始前3d和治疗结束后3d，针对血清样本，采用全自动光化学分析仪检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平，二者水平越高表示患者体内炎症反应越高。

HBV-DNA转阴情况：治疗开始前3d和治疗结束后3d，通过PCR扩增荧光定量分析仪分别对两组上述待检血清进行扩增后检测，上机检测：58℃5min，95℃10min；循环方式：58℃50s，95℃15s；循环间隙30s，期间读荧光，经40循环后，以每mL拷贝数表示血清HBV-DNA载量，HBV-DNA载量＜100IU/mL即为阴性，且已知治疗开始前两组均为阳性。

1.4 疗效标准[6]显效：患者发热乏力、肝区疼痛、恶心呕吐等症状消失，且HBV-DNA转阴率≥90%；有效：患者临床症状有所好转，且20%≤HBV-DNA转阴率＜90%；无效：患者临床症状表现无好转，且HBV-DNA转阴率＜20%。

1.5 统计学方法 研究数据以SPSS22.0软件分析，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组总有效率为95.12%，高于对照组的78.05%，组间比较，有统计学意义（P＜0.05）；研究组HBVDNA转阴率为92.68%，高于对照组的75.61%，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后肝功能比较 治疗开始前3d，研究组与对照组TBIL、ALT、AST、ALB水平相比，均无明显差异（P＞0.05）；治疗结束后3d，两组TBIL、ALT、AST水平均降低，ALB水平升高，且研究组肝功能优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后肝功能比较()

表2 两组治疗前后肝功能比较()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组治疗前后肝纤维化指标比较 治疗开始前3d，两组C-IV、LN、HA水平比较，均无明显差异（P＞0.05）；治疗结束后3d，两组C-IV、LN、HA水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后肝纤维化指标比较()

表3 两组治疗前后肝纤维化指标比较()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组治疗前后炎症指标比较 治疗开始前3d，两组CRP、PCT水平比较，均无明显差异（P＞0.05）；治疗结束后3d，两组CRP、PCT水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后炎症指标比较()

表4 两组治疗前后炎症指标比较()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

慢性乙型肝炎是指乙肝病毒侵入肝脏后，持续感染损害肝细胞6个月以上，并发炎症坏死和肝纤维化，严重时还会发展为肝性脑病和肝癌，具有一定程度的传染性。目前，临床针对慢性乙型肝炎可采用替诺福韦等药物治疗，但由于该病症的病因复杂性，单一应用此类疗法难以自主恢复机体肝脏功能、缓解肝脏组织炎症、抑制肝纤维化，因此选择更为专业、持续的临床方案以促进慢性乙型肝炎患者临床症状恢复，并提高其肝功能表现成为研究热点。

过往研究[7]结果显示，对于慢性乙型肝炎的临床治疗，应该以清除致病病毒为基础，纠正免疫代谢紊乱，改善肝功能障碍，抑制肝纤维化进程，并减轻炎症反应，进而稳定引导患者病症向良性发展。替诺福韦作为核苷酸类逆转录酶抑制药物，服用后可经肠道吸收并降解为替诺福韦双磷酸盐，而后经细胞激酶磷酸化可生成替诺福韦二磷酸，并竞争性抑制二磷酸脱氧鸟嘌呤核苷合成分泌过程，最后依靠此药理活性阻断HBV-DNA正链合成、负链逆转录和聚合酶启动，从而抑制乙肝病毒复制和肝内结缔组织异常增生，达到强效抗病毒、保护肝脏组织、提升肝功能、抑制肝纤维化的治疗目的[8]。所以在康晓迪[9]等学者的研究中，替诺福韦等药物被认为是治疗慢性乙型肝炎的良好选择。不过替诺福韦虽可以在一定程度上抗病毒感染、保护肝脏组织，但对于机体肝脏功能提升效果不够显著，无法从脏腑病因上缓解病症，实现肝功能和肝脏炎症的持久自主改善。为此，本研究提出柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的临床方案。中医理论中将慢性乙型肝炎病理表现归属于“肝瘟”“黄疸”等范畴，认为其病因之本在肝脏功能不振、正气亏虚、气血运化失常，其外因之标在病邪侵袭、湿热疫毒炽盛，最终内外蕴结之下出现气滞湿盛、湿邪内停于肝，所以中医上将舒肝理气、祛湿解毒、清热退黄、扶本固正作为治疗慢性乙型肝炎的第一要点。柴胡舒肝散便是从此理论出发，在其药材组成成分中，柴胡和香附疏散退热、疏肝解郁、升举阳气；陈皮理气健脾、调中燥湿；枳壳理气宽中、行滞消胀；白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳；川芎活血祛瘀、祛风止痛；辅以甘草补脾益气、清热解毒，诸药合用，共奏舒肝益气、清热渗湿之效。根据现代药理学显示，柴胡舒肝散中的多种药材活性成分也能够辅助抑制肝纤维化抗原分泌，并降解磷脂酶，阻止肝脏炎症反应，提高细胞免疫功能，在消炎和抗感染的同时，提升免疫系统自主防御抵抗能力[10]。此外，和替诺福韦单一应用相比，柴胡舒肝散作为中成药制剂与替诺福韦共同应用后，护肝效果明显，药物成分更利于代谢。正如本研究所示，研究组治疗总有效率、HBV-DNA转阴率和ALB水平高于对照组，TBIL、ALT、AST水平低于对照组，都表明柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗效果和安全性更好，分析其原因在于，联合方案先以替诺福韦抑制病毒复制为前提，再以柴胡舒肝散保护肝脏组织、提升机体肝功能，有助于进一步激活肝脏组织细胞免疫效率，并辅助抑制肝纤维化和炎症反应，真正做到消炎解毒和肝功能提升的多重疗效。与此同时，C-IV和LN作为血管基底膜主要成分，在肝功能出现损伤时会互相结合形成内皮基膜，进而导致肝纤维化，因此二者常被作为观察病毒性肝炎患者肝纤维化程度的重要指标，而HA则是存在于人体中的天然聚糖类物质，与肝纤维化进程和速率息息相关。研究结果还显示，研究组C-IV、LN和HA水平均低于对照组，表明随着联合治疗方案的进行，既实现了肝功能提升，又有助于缓解肝纤维化，侧面印证了联合方案的可行性和实用性。此外，PCT作为诊断和监测细菌炎性疾病感染的重要参数，CRP作为由白介素诱导肝脏合成的、公认最有价值的典型急性时相蛋白，二者水平指数的变化不仅直接反映患者肝脏炎性反应的活跃程度，还有助于对患者临床病症和炎症活动进行监控分析。而根据本研究结果显示，研究组PCT、CRP水平低于对照组，也表明联合治疗方案能够明显减轻机体肝脏炎症，加快肝功能恢复。不过受限于本研究样本数量局限性，后续仍需深入探究柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的临床疗效。

综上所述，柴胡舒肝散联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎效果显著，能够有效阻断乙肝病毒复制，并抑制肝纤维化进程，改善患者肝脏炎症，促进肝功能恢复，值得进一步在临床中推广应用。