心肌标志物联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用价值分析

喻艳,汪闯,薛春萍,张琼（湖北省麻城市人民医院,湖北 黄冈 438300）

在冠状动脉粥样硬化的病理基础上出现的心肌血供突然中断或减少，并导致持续性的严重心肌缺血而诱发的心肌急性坏死症状称为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），患者会出现一系列病理改变，包括心肌损伤标记酶上升、急性心肌损伤和坏死。AMI发病急骤且进展迅速，属于常见的心脏疾病类型，患者多因剧烈胸骨疼痛而就医，通过血清学和心电图改变可反映心肌缺血、损伤和坏死不同程度，有研究[1]认为，在AMI的早期诊断中，心肌标志物起到了关键作用，以往多采取天冬氨酸转移酶、乳酸脱氢酶及其同工酶检测用于判断心肌损伤，目前已发展到多种心肌标志物检测，包括肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等反映心肌损伤的常用指标，在AMI的早期诊断和后续病情监护治疗中起到了重要作用。但采取单一指标检测，在敏感性和特异性方面存在局限，例如某些标志物虽然有较高的特异性，但敏感性较低，存在漏诊风险；而敏感性高但特异性低的标志物则存在误诊风险。采取多项指标联合检测则能提高诊断效能，降低误诊率、漏诊率，有利于对疾病诊治和预后判断作出有效决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年8月-2023年8月收治的300例急性心肌梗死患者，设为观察组，男177例，女123例，年龄57-76岁，平均（66.52±3.58）岁；另选择同期入院诊断的非急性心肌梗死心脏神经官能症患者300例，设为对照组，男182例，女118例，年龄55-78岁，平均（64.48±4.02）岁。两组患者一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①观察组符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[2]所述的诊断标准，根据患者胸痛症状和心电图检查确诊为AMI，含服硝酸甘油后症状无法缓解，发病后心电图呈特征性动态改变；②对照组患者为非典型症状患者，心电图、超声心动图检查均未发现特异性改变。

排除标准：①因先天性心脏病、风湿性心脏病导致的心肌损伤；②合并恶性肿瘤、肝肾功能严重障碍、全身严重感染、心力衰竭、血液系统和代谢系统疾病。

1.2 检测方法 两组患者入院后采集2mL空腹静脉血，注入真空抗凝管中混匀，以3000r/min速率低温离心6min，分离血清后待检。cTnI、MYO、BNP、CK-MB均采取全自动化学发光免疫分析仪检测，使用配套试剂盒。

1.3 观察指标 对比两组患者cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平，正常参考区间分别为：cTnI：0-0.04ng/mL；MYO：0-80ng/mL；CK-MB：0-6.36ng/mL；BNP：0-100pg/mL，并统计单项检测和联合检测的敏感性和特异性。

1.4 统计学方法 以SPSS20.0进行统计分析，计量结果以均数±标准差表示，用t检验；计数结果以n（%）表示，用χ2检验。P＜0.05表示对比结果有显著差异。

2 结果

2.1 心肌标志物检测结果 观察组cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平均高于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心肌标志物检测结果对比()

表1 两组患者心肌标志物检测结果对比()

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2.2 诊断效能 四项指标联合检测的敏感性、特异性均高于任意一项指标单独检测，见表2。

表2 心肌标志物联合检测与单项检测的敏感性、特异性统计

3 讨论

急性缺血性心脏病具有极高的死亡率，随着老龄化加剧，我国近年来AMI发病率呈现出明显上升的趋势，典型病例能根据心电图改变和病史进行诊断，在AMI的诊断方法中，心电图属于无创检测方法，但只能对40%-60%的AMI患者作出明确判断，且无法对无Q波心肌梗死进行诊断。冠状动脉造影虽然敏感性高，但属于有创性检查，且费用高昂，存在诱发再次心梗的风险；心肌损伤标志物则能克服有创性诊断的缺陷。临床研究[3]发现，约25%的AMI患者早期无典型症状，50%的患者则缺乏心电图特异性变化。基于以上背景，在AMI的早期诊断中将心肌损伤标志物作为诊断依据存在一定的价值。由于再灌注治疗存在3-6h的治疗时间窗，因此针对早期AMI患者或心电图、临床表现无明显变化的AMI患者，根据心肌标志物的变化对病情进行检测、溶栓治疗和预后指导，可降低AMI死亡率[4]。心肌损伤标志物需满足以下几点特征方能作为理想的诊断依据加以应用：①具备高度的心肌敏感性和特异性；②具有较长的窗口期，能对早期心肌损伤进行检测；③能迅速从血液循环中清除，并能作为复发诊断的敏感性指标，用于对再梗死进行诊断；④检测操作便捷。本研究中，观察组cTnI（2.09±0.81）ng/mL、MYO（127.52±35.48）ng/mL、CK-MB（8.46±2.96）ng/mL、BNP（139.57±18.23）pg/mL水平均高于对照组[cTnI（0.22±0.08）ng/mL、MYO（91.87±27.23）ng/mL、CK-MB（4.92±1.28）ng/mL、BNP（88.15±12.35）pg/mL]，P＜0.05。

cTnI能反映微小心肌损伤，其由cTnI、cTnT、cTnC等亚单位构成，心室肌和心房肌是分布cTnI的主要心肌，且与患者年龄无显著相关性，新生儿、低龄患儿和成人cTnI表达均相同。孙晓晖[5]等人认为AMI患者血清cTnI多在发病4h后开始异常上升，并在18h后达到顶峰，随后在5-10d内逐渐降低并恢复至正常水平，因此其具备一定的敏感性和特异性，对其变化进行观察有利于了解患者是否发生再梗死或梗死灶扩展，并能用作判断再灌注治疗后血管是否再通的关键指标。心肌cTnI与骨骼肌肌钙蛋白的基因编码存在差异，采用免疫学方法能准确测定发生AMI时损伤源来自骨骼肌或心肌，这一特征是常规心肌酶学标志物无法替代的，由于cTnI仅在心肌细胞存在，长期以来被认为是早期诊断心血管疾病的“金标准”，当心肌细胞坏死和损伤时，cTnI能迅速释放入血，并能持续较长时间的高水平表达，不受患者剧烈运动、肾功能代谢和骨骼肌损伤的影响。但值得注意的是，患者性别、心肌损伤具体位置、溶栓药物类型能导致cTnI检测结果改变，且cTnI在外周血中升高的时间较晚，因此早期诊断AMI时，需在cTnI检测的基础上结合MYO等指标进行综合诊断，但AMI病程超过2周以上时cTnI在体内的含量可降至正常水平，其诊断效能会显著下降。

MYO属于小分子色素蛋白，由正铁血红素和珠蛋白结合构成，存在于心肌和骨骼肌内，平滑肌以及其他组织均无MYO，其能与氧形成可逆性结合，生成氧合肌红蛋白（MbO2）和脱氧肌红蛋白（Mb），在心肌细胞中，以上两种蛋白具备存储和转运氧的机制。心肌受损时，MYO从心肌细胞中弥散进入血中，因此表达上升。研究[6]表明，早期心肌损伤的诊断过程中，MYO是最先应用的非酶类蛋白标志物，具有较高的敏感性，通常在心肌损伤1-2h内即可进入血液循环，7h时达到峰值，24h时逐渐趋于正常。但发生肾功能障碍或骨骼肌病变时，大量MYO也会释放入血，导致血清表达上升，因此MYO并不能作为早期诊断心肌受损的特异性标志物。由于MYO具有较高的敏感性，因此可用于AMI的阴性诊断。

心肌酶谱包括乳腺脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及肌酸激酶同工酶（CK-MB），对急性心血管疾病的早期诊断均有重要意义，AMI患者心肌缺血坏死会导致细胞膜通透性升高，血液循环中有心肌酶进入，且CK-MB升高时间更早，在发病后4h内升高，24h内达到峰值，在排除骨骼肌损伤的前提下，CK-MB的心肌特异性良好，其属于肌酸激酶的一类，在心肌和骨骼肌中分布，能作为AMI溶栓治疗有效性和梗死延展的判断依据。张伟锋[7]等人的研究指出，部分不稳定型心绞痛和心脏猝死患者血清CK-MB并未出现升高，肝肾等多个脏器损伤也会导致心肌酶谱改变，因此单独检测CK-MB缺乏严谨性和科学性。此外，CK-MB半衰期较短，若对CK-MB单独检测用来诊断AMI，可能存在滞后性，导致患者错失最佳的治疗时间窗，引发严重后果。

BNP具备极强的降血压、扩张血管、利钠和利尿的作用，可抑制血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖，提升机体抗负荷能力。在突发性心血管疾病的血清标志物中，BNP属于高危因素，以往多视作心力衰竭和左室功能障碍的先兆，其表达水平与心肌细胞梗死范围、介入或溶栓治疗后的效果有显著相关性[8]。由于BNP血清浓度稳定、半衰期短，容易被检测到，因此与cTnI、MYO等AMI标志物相比，BNP的特异性更高，当患者心室负荷上升时，有大量BNP进入血液循环当中，针对急性胸痛患者，BNP检测能提高非ST段抬高型AMI的筛查率[9]。在BNP的合成和表达过程中均有心室肌细胞参与，BNP异常升高主要受心室负荷以及室壁张力的变化影响。由于左室心肌细胞合成了大量的BNP，进入血液循环的途径为小静脉回流-室间隔-冠状窦，因此在心室负荷增加时表达上升，具有更高的敏感性和特异性。但一项对非ST段抬高型AMI患者的大样本量研究[10]发现，BNP并不能作为诊断早期AMI的唯一指标，但急性心血管事件发生24h内，BNP能用于评估AMI死亡风险和心力衰竭预后风险。

本研究中，四项指标联合检测的敏感性为95.63%、特异性为84.96%，均高于任意一项指标单独检测。提示临床诊断AMI时，除了对患者临床症状和心电图等必要项目进行检测外，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌损伤标志物检测具有重要价值。目前没有任何一种心肌损伤标志物能完全满足早期诊断AMI的需求，均存在自身不足。联合检测四种心肌损伤标志物能全面反映心肌细胞损伤程度，有利于提高AMI诊断的敏感性和特异性，尽可能降低漏诊率和误诊率。

综上所述，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌标志物能反映心肌细胞损伤程度，联合检测的敏感性和特异性高于各指标单项检测，能提高早期AMI诊断的准确性，降低患者死亡率，有利于为临床救治和预后判断提供有效参考，有推广应用价值。