中国中医科学院广安门医院南区2020-2022年中成药国家基药使用分析

李爱君,王竹风,于颖梅,张秋菊（中国中医科学院广安门医院南区,北京 102600）

2009年我国发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国基本药物制度正式实施，之后国家及地方政府就国家基本药物的遴选、生产、流通、使用、支付、监测等发布各项配套政策，不断夯实和完善基药政策实施的平台，并且于2009年、2012年、2018年发布了三版国家基药目录[1]。经过了十年的发展，国家基药政策实施的配套完善工作已经基本完成，而近三年国家出台的诸多相关政策表明基药制度的全面落实时机已趋于成熟。以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式在国办发〔2019〕47号文件中首次被提出，该文件同时明确了基药的配备比例数据，基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上不低于90%、80%、60%（称为986政策）。国卫医发〔2020〕2号文件中提出推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式。2021年国家卫健委全国药政工作电视电话会议中第一项重点工作就是全力推动基本药物制度落地落实。国家卫健委医改医管局在《关于印发国家二级公立医院绩效考核操作手册（2022版）的通知》中指出，基药在二级公立医院的定位要上升到主导地位。本文通过对中国中医科学院广安门医院南区2020-2022年中成药国家基药使用数据分析，发现和解决该院在中成药基药品种配备和使用方面的相关问题，积极调整医院相关管理方向和重点，以适应国家基药政策实施的步伐。

1 资料与方法

通过我院HIS系统调取2020-2022年国家基药使用数据，包括中成药基药品种数、中成药基药使用金额、中成药基药用药频度（DDDs=品种消耗量/成人常用量）、中成药基药金额及金额占比进行汇总和分析。以Excel计算及排序。

2 结果与分析[2-3]

2.1 中成药基药品种结构分析 如表1所示，我院中成药基药在国家基药品种中皆有分布，现有品种数104种，占国家基药品种总数31.5%（104/330），占我院中成药品种数的33.5%（104/310）。内科品种数最多，占比（76/268）最高，儿科、眼科基药品种数最少，占比最低。内科除止血剂没有分布外，其余皆有分布；妇科、眼科清热剂无品种，耳鼻喉科耳病、骨伤科接骨续筋、补肾壮骨无品种；儿科除止咳剂外，其他无品种；外科全部有品种分布。

表1 中成药基药品种分布

2.2 门诊及病区中成药国家基药品种使用金额及金额占比 如表2所示，本院药品使用金额连续近3年在2.2亿元左右，基药使用金额在5000万-6000万元左右，基药中成药使用金额2020年最高，2022年最低，三年呈下降趋势。药品总金额中，中成药金额占比分别为55.9%、59.0%、58.2%。基药总金额中，中成药基药金额占比分别为46.5%、48.5%、45.2%。药品总金额中，基药占比分别为30.3%、25.9%、23.9%。每年门诊基药及中成药基药的使用金额明显高于病区。门诊中成药使用金额中，中成药基药使用占比从27.0%下降至20.5%。病区基药使用金额占比明显低于门诊，门诊中成药基药使用金额相比于基药使用总金额占比相对稳定，在50%左右，而病区在30%以下。

表2 2020-2022年医院中成药基药使用情况

2.3 中成药基药DDDs排名前十名的品种 如表3所示，连续三年医院DDDs使用前十名中成药基药品种主要是心脑血管类。其中血府逐瘀胶囊、乌灵胶囊、金水宝片、连花清瘟颗粒三年其选择性都在前十名。

表3 2020-2022年医院中成药基药使用DDDs排名前十的品种

2.4 使用金额排名前十位的科室分布及使用情况 如表4所示，2020-2022年门诊中成药使用金额排名前两位的是骨2科、内分泌科，排名第三的是心血管科（2020年、2022年）、骨1科（2021年）。连续三年门诊中成药使用中成药基药占比前三的科室，2020年、2021年为肿瘤科、脑病科、心血管科，2022年为肿瘤科、心血管科、耳鼻喉科，肿瘤科占比最高，分别是75.99%、70.11%、72.61%。中成药基药使用排名前三的科室是内分泌科、心血管科、肿瘤科，基药使用金额排名第一的内分泌科2020-2022年分别为435.9万、356.9万、250.6万，呈下降趋势。

表4 2020年-2022年门诊中成药使用金额排名前十位的科室及中成药基药使用情况

3 讨论

3.1 本院基药使用未达到国家相关要求。京卫药械〔2019〕6号文件要求各级公立机构优先选用基本药物并强化使用管理，使用金额要求三级综合（含中医）医疗机构比例达到25%以上，二级综合（含中医）医疗机构比例应达到30%以上，本院基药使用金额占比连续三年下降，从30.3%下降至23.9%；中成药使用金额占比总金额60%左右，基药中成药使用金额只占基药使用总金额46%左右。造成基药使用不达标有以下原因：①基药管理粗放，对各科室基药使用未有指标化管理和考核。②本院为中医院，中成药使用金额占比较大，但中成药基药的品种配备不能满足临床需求，以及相比基药，其他同类药品也具价格优势。③中成药品种结构影响，诸如骨伤科基药有6种，但骨伤科中成药品种有40种。④不合理用药。诸如安脑丸2020年使用DDDs排名第8位，安脑丸分类在内科用开窍剂中，说明书适应证是清热解毒、醒脑安神、豁痰开窍、镇惊息风，用于高热神昏、烦躁谵语、抽搐惊厥、中风窍闭，头痛眩晕、高血压、脑中风见上述证候者，临床诊断头痛、高血压、眩晕即不合理使用该品种，医院在2021年2月对该品种进行了点评及通报处罚，随即出台的2021年北京市医保目录中安脑丸限高热神昏急救抢救用。

随着2023新版的国家基药目录即将出台，我院探索建立鼓励基药使用的长效机制，对现有药品目录进行结构优化，将基药品种和金额的使用纳入科室绩效考核；加强基药处方点评，促进合理使用；鼓励同类药品药物经济学研究；跟踪研究基药的价格调整以及供应保障情况，动态监测基药使用情况。

3.2 本院中成药品种结构需要优化，但基药品种调整存在难点。我院《国家基药目录（2018版）》中内、外、妇、儿等各类别药物品种皆有分布，但分布不均衡。内科中的止血剂、眼科中的清热剂、耳鼻喉科的耳病、妇科中的清热剂等11个功能分类品种无分布。尤其是儿科6个功能分类中，只有一个有品种，而内科清热剂、祛瘀剂、祛湿剂品种数均超过国家基药品种数的50%，尤其是祛湿剂达到了67%。实际中成药基药品种结构优化存在一些难点。

①基药、药典、医保中成药分类不同，不统一分类国家级药物指导目录，可能会造成使用或监测中的一些困惑[4-5]。诸如北京市《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022版）》清热剂分为清热解毒剂、清热泻火剂、清脏腑热剂，清热镇惊剂四类，清脏腑热剂又分为清热理肺剂、清肝解毒剂、清肝胆湿热剂、清肠胃湿热剂、清热镇惊剂五个亚类。基药中清热剂分为清热泻火、清热解毒、清热祛暑、清热利湿、清脏腑热剂五类。《药典临床用药须知（2020版）》清热剂分为清热泻火、清热解毒、清脏腑热、解毒消癥四类。基药中清脏腑热剂有7个品种，在医保目录中双黄连分类在解表药辛凉解表类，连花清瘟和银黄分类在清脏腑热中清热理肺剂类，茵栀黄是清肝胆湿热剂类，复方黄连素、茵栀黄是清肠胃湿热剂类，金芪降糖是扶正剂中益气养阴剂，按照医保分类，基药无清肝解毒和清热镇惊品种，而医保分类中的清肝解毒剂护肝片、五灵胶囊在基药中分别分类在理气剂疏肝解郁、疏肝健脾。

中成药的分类有功效分类、病证分类、剂型分类等，各种分类方法各有优缺点，按照功效分类符合中医传统理论，概念清楚，便于教学和临床，但因西药多以功效分类，因此便于与西药接轨，但种类众多的中成药，尤其是现代新组方的中成药由于其功效的多样性而存在归类的难题。基药的分类按照功效分类，如护肝片分类在理气药中的疏肝解郁证型中，说明书中适应证是疏肝理气、健脾消食，具有降低转氨酶作用，用于慢性肝炎及早期肝硬化。笔者认为按照医保分类，将其分在清肝解毒剂更符合其实际的临床应用情况；按照病证分类，中药“异病同治、同病异治”，这种分类方法可能使得中成药的使用范围缩小，同时现在开发的新药多以复合证型为主，造成单一证型无法涵盖。笔者认为医保中中成药的分类体现病位、病证、病性，结合病、证、功效方便临床的选择和使用。

②基药中成药未覆盖某些疾病常见证型。诸如中医临床诊断不寐，这是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，西医临床神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良常见该症。中医治疗以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则，实则泻其余，虚则补其不足。临床常见证型有肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证。基药中只有补虚安神证型4种药品，医保目录中，有养心安神、益气养血安神、清肝安神、补肾安神、重镇安神五种证型。辛凉解表药（不包括儿科）在基药中有7种，药典中有49种，医保目录中有18种。

③基药中成药品种数少，独家厂家品种数不少。2022年12月12日北京发布的《新冠病毒感染者用药目录》针对发热、咽痛等6类中医诊断症状推荐了67个中成药品种，在2018版基药中有31种。基药品种的可替代性以及某些价格不占优势，也是品种配置的难点。

4 思考

基本药物制度的核心旨在“节省医疗费用，减轻医疗负担”，基本药物与医保药物在政府“4+7”等以量换价的措施下，区别在哪里[6]？金花清感颗粒2018年即进入国家基药目录，且价格在当时解表药中价格最高，如何破解医疗“减负”，尤其是中成药，独家品种、通用品种如何做循证学评价及药物经济学研究[7]？相比于西药的评价体系，中药存在一些难点，中医的辨证论治、治疗的个体化要求或许对某个专家、某个共识和指南推荐的某个中成药的使用存在差异。