时间康复干预对脑卒中后吞咽障碍患者的影响

虞 妹,沙 薇,钱 丹

(张家港市第一人民医院 江苏张家港215600)

据调查统计,脑卒中后吞咽障碍发生率高达75%。目前,临床上主要采取神经肌肉低频电刺激理疗,利用低频电对颈部吞咽肌群产生刺激,增加吞咽肌肌力,逐渐改善患者吞咽功能。由于患者咽喉、食管等器官结构受到损伤,导致其难以顺利进食,易出现营养不良、精神萎靡等并发症状,严重影响患者预后康复效果,降低生存质量[1]。有研究表明,吞咽障碍患者预后康复的科学性及时间的严格管控,可对机体恢复产生直接影响,而传统护理未能及时考虑时间康复护理的重要性,引起部分吞咽功能恢复不佳导致病情反复,增加患者及家庭负担。李桂娟等[2]研究显示,通过对瘢痕子宫再次妊娠产妇实施时间护理表措施,能帮助其改善妊娠结局。2021年9月1日～2022年8月31日,我们对46例脑卒中后吞咽障碍患者实施时间康复干预,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的脑卒中后吞咽障碍患者92例为研究对象。纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]中脑卒中诊断标准的患者;②患者为脑卒中发病后导致吞咽障碍;③经洼田饮水试验法测评为Ⅱ～Ⅳ级者。排除标准:①存在咽部、口腔疾病影响进食者;②合并认知功能障碍或精神异常者;③患有其他原发性疾病者,如心、肝、肾等。将2020年1月1日～2021年8月31日收治的46例患者作为对照组,男26例(56.52%)、女20例(43.48%),年龄(55.66±4.39)岁;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),专科及以上15例(32.61%);患病因素:高血压13例(28.26%),糖尿病13例(28.26%),不良生活习惯12例(26.09%),肥胖8例(17.39%)。将2021年9月1日～2022年8月31日收治的46例患者作为观察组,男23例(50.00%)、女23例(50.00%),年龄(54.65±4.17)岁;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),专科及以上15例(32.61%);患病因素:高血压15例(32.61%),糖尿病14例(30.43%),不良生活习惯10例(21.74%),肥胖7例(15.22%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 本次研究前,将所有患者分别放置于院内两侧病房,并如实告知患者,两组间不可相互交流,且互不影响。

1.2.1 对照组 实施常规护理。①体征护理:密切观察患者的生命体征变化,定期进行血常规等检测,及时给予心电监护。注意观察治疗期间患者机体变化及恢复情况,发现异常者,立即上报主治医生。②营养支持:结合患者实际吞咽情况,选择科学、平衡的膳食干预,制订合理的能量供给量,其中蛋白质、脂肪和糖类应分别占总能量的12%～15%、25%～35%和50%左右,动物和豆类蛋白占蛋白总量的30%～50%。食物中应含适量纤维,且维生素供给充足,每日需食用新鲜的蔬菜和水果。矿物质和微量元素的摄入量应满足机体的需求。饮食应禁辛辣、油腻,多食用高热量、清淡、易消化的食物。③健康教育:护理人员为患者详细讲解脑卒中导致吞咽障碍等相关知识,帮助患者明确预后治疗及干预方案的实施内容、注意事项,以加强患者对疾病的认知,从而缓解因疾病产生的负性情绪。并由护理人员对本院以往治疗成功案例进行分析探讨,鼓舞家属积极参与其中。与家属及时沟通,协同合作以消除患者心中的恐惧,安抚其情绪,保证能够积极主动地配合工作。④康复训练:根据患者恢复情况制订针对性吞咽功能恢复训练,如口轮肌训练(患者使用指尖叩击或用冰块击打唇周,小幅度呼吸或进行吸管呼吸运动。频率为:每次1 min,3次/d)。

1.2.2 观察组 实施时间康复干预方案。

1.2.2.1 制订干预方案 入院后,护理人员需结合患者的病程进展及吞咽功能,强化干预方案的时间节点控制情况,以积极预备疾病照护工作。同时,加强对患者血压、血糖等体征的检测,及时给予心理指导,以保证患者情绪稳定,防止受到影响,导致病情恶化。

1.2.2.2 吞咽分级 患者清醒后,医护人员实施洼田饮水试验法[4]测评患者吞咽功能。患者端坐,饮下30 ml温开水,观察所需时间和呛咳情况,要求患者意识清楚,并能够按照指令完成试验。Ⅰ级(优):能顺利1次将水咽下;Ⅱ级(良):分2次以上,无呛咳;Ⅲ级(中):能1次咽下,但有呛咳;Ⅳ级(可):分2次以上咽下,但有呛咳;Ⅴ级(差):频繁呛咳,不能全部咽下。评定为Ⅰ～Ⅱ级的患者,可经口进食;评定为Ⅲ～Ⅴ级患者,需行肠内营养。

1.2.2.3 营养支持时间干预 由护理人员综合性评估患者自身营养情况,给予针对性营养支持。①针对Ⅰ～Ⅱ级的患者,饮食原则为营养丰富、低脂、易消化的清淡流食或半流食,如动物内脏、猪油等食物。医护人员需每日合理安排患者进食,早餐和午餐可正常进食,晚餐进食时需减量,进餐时不宜过急过多,遇呕吐、反呛时暂停进食,及时抬高床头。待病情平稳后可食普通饮食,要严格限制盐的入量,每日食盐摄入量应<5 g。多食含纤维多的食物促进肠蠕动,防止大便干燥,每天保证足够的饮水量。②针对Ⅲ～Ⅴ级患者,护理人员将机体所需营养物质(如富含维生素、蛋白质及易消化的食物)制成糊状,于7:30、11:30及17:00时以30～50 ml/h的时速将匀浆(匀膳食)进行鼻饲,且匀浆的温度需保持在40 ℃左右,直至达到患者摄入量后方停止喂养。

1.2.2.4 治疗时间干预 针对脑卒中后吞咽障碍患者,采取治疗措施需结合其康复进程及吞咽功能实施指导,使用缩短触发吞咽与食团延迟时间的硝苯地平时,需在8:30～9:30。如使用抑制唾液分泌药物安坦时,则应在20:30～21:30。护理人员强化患者治疗时间的干预,可有效改善其吞咽功能。

1.2.2.5 康复训练时间干预 由于脑卒中发病前2个月视为最佳恢复期,护理人员需详细讲解吞咽障碍相关知识及作用效果,并结合患者的恢复情况制订针对性的康复训练时间,如舌体运动(将舌头伸出,进行左右摇晃,再将舌尖舔上下口唇,每次>3 min)设置为8:00～9:00,吞咽反射运动(护理人员使用冰冷的棉签轻缓刺激咽喉部位,寒冷可加强咽喉的吞咽活动)设置为14:00～16:00,将呼吸锻炼(患者紧闭口唇,经鼻子深吸气,再经口部形成口哨状呼气)设置为19:00～21:00。

1.3 观察指标 ①并发症发生情况:包括误吸(常表现为剧烈咳嗽、伴随憋闷、呼吸困难、反复呼吸形态等症状)、吸入性肺炎(临床症状为咳嗽、气促及发热,部分严重者可发生严重呼吸衰竭、呼吸困难及神志不清等)及急性呼吸衰竭(患者多起病急,以呼吸困难、发绀、头痛常见,还可表现为焦虑、躁狂、昏迷等)。②营养指标:于出院前5 d、出院后30 d由护理人员采用溴甲酚绿法(通过在pH 4.2的缓冲液中,与白蛋白结合成复合物,溶液由黄色变成蓝绿色,在628 nm波长时吸光度与白蛋白浓度呈正相关,经与同样处理的白蛋白标准液比价)检测两组营养指标。包括体质量指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(HSA)。③吞咽功能:于出院前5 d、出院后30 d采用标准吞咽功能评定量表(SSA)进行评价,该量表分为意识、头与躯干、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽8项测评维度,每项维度各包含10个题目,采取10分值,分数越高证明吞咽功能恢复效果越佳。量表的Cronbach′s α为0.863,量表重测信度为0.852,信效度较好[5]。④生存质量:于出院前5 d、出院后30 d 护理人员使用吞咽生存质量状况量表(SWAL-QOL)进行评价,该量表包含心理健康、语言交流、社会功能、进食恐惧、食物选择、吞咽负担、进食时间及进食意愿8个条目,每个条目分为10个级别,满分50分,分数越高证明生存质量越佳。量表的Cronbach′s α为0.876,分半系数为0.875,信效度较好[6]。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较

2.2 两组不同时间营养指标比较 见表2。

表2 两组不同时间营养指标比较

2.3 两组不同时间SSA评分比较 见表3。

表3 两组不同时间SSA评分比较(分,

2.4 两组不同时间SWAL-QOL评分比较 见表4。

表4 两组不同时间SWAL-QOL评分比较(分,

3 讨论

吞咽障碍是由双侧大脑皮质或双侧皮质脑干束受损,或吞咽神经、迷走神经损害引起,导致真性球麻痹,为脑卒中后常见并发症之一。现阶段,我国治疗吞咽障碍以神经肌肉低频电刺激理疗为主,通过利用50 Hz低频电流,对特定肌肉组织进行刺激,使之发生痉挛或收缩,进而达到改善吞咽功能的目的[7]。因此,需采取科学、有效的干预措施,以最大程度促进患者康复。时间康复干预则遵循机体生物节律、疾病康复、好转的相关性及规律性,从而在规定时间区域内,实施心理、生理及康复训练等照护工作[8]。

本研究结果显示,出院后30 d,观察组SSA、SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.01,P<0.05),表明实施时间康复干预可改善患者吞咽功能和生活质量。分析其原因:该干预模式重点强调,在合适的时间给予吞咽障碍患者供应与强度匹配的康复锻炼与临床预后干预服务。入院初,护理人员对患者吞咽功能进行综合性评估,根据其病程进展制订相应的干预措施,为其详细讲解治疗的意义及作用,使患者能够清晰认知到康复护理的意义和作用,重视疾病[9]。针对预后干预方案中不同时间点分别给予饮食指导和康复训练,饮食安全指导能够在帮助患者获取自身所需营养需求、平衡机体代谢的同时改善血管脂肪堆积,优化血流动力,从而提升机体条件。护理人员结合患者吞咽功能制订针对性的功能锻炼,促使患者口、腭、舌,喉肌群得到锻炼,可防止咽下肌群发生失用性萎缩,加强舌和咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性,改善摄食和吞咽能力,帮助患者尽早建立良好的吞咽反射,减少并发症的发生,从而提高生活质量[10]。

误吸是脑梗死吞咽功能障碍常见的并发症之一,由于食道下括约肌关闭不严,剧烈咳嗽使腹内压、胃容量增高,胃内容物会经食道逆流至咽喉会厌腔,进而流入气管内,对其预后治疗及护理均产生不利影响。因此,在护理过程中对患者进行吞咽功能锻炼是降低误吸发生率的关键。本研究结果显示,脑卒中吞咽障碍患者并发症的发生与营养指标的改善有着直接影响,而营养指标代表着饮食护理措施和治疗效果的有效程度。姜吉文等[11]研究结果显示,实施时间康复干预能够有效减少由脑卒中吞咽功能障碍造成的并发症,改善营养指标,护理人员通过综合性评估患者吞咽功能及机体营养状态,明确其具体情况,给予不同时间阶段的针对性饮食指导,将匀膳食缓慢注入患者机体,保证机体营养均衡,并在此基础上,指导患者正确舒适的体位及吞咽训练,使其能够正确认知疾病,帮助患者树立起恢复健康的信心,提高救护效果[12]。同时护理人员定期进行口腔护理,及时使用氯已定漱口液湿润棉球帮助患者清除口腔残留物,降低感染风险,将误吸等并发症发生率降至最低。

综上所述,时间康复干预在吞咽障碍护理中发挥重要作用。相较于常规护理模式,时间康复干预对患者临床指标的改善效果更为显著,患者的营养指标、吞咽功能均得到改善。时间康复干预的实施能降低患者误吸、吸入性肺炎及急性呼吸衰竭的发生率,提高患者生活质量。