鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在多重耐药菌医院感染风险管理中的应用

盖云云,丁华丽,马建玲

(河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院 河南郑州450002)

多重耐药菌具体指的是对常用3类及以上抗菌药物表现出同时耐药的细菌[1]。临床常见多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药要铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等[2]。多重耐药菌的出现增加了医院感染的传播和处理的难度。由于这些菌株已经对多种抗生素产生耐药性,常规的抗生素治疗失效,使感染更难以控制[3]。此外,多重耐药菌的感染还会导致住院时间延长、医疗成本增加,且增加患者的死亡风险。多重耐药菌在医院感染中的传播和影响已经成为严重的公共卫生问题,为了有效管理和控制多重耐药菌的传播,风险管理是至关重要的。在常规医院管理中,由于缺乏有效的监测和监管机制,难以及时发现和应对多重耐药菌株的传播[4]。鱼骨图原因分析法是一种常用的质量管理工具,旨在帮助识别和分析问题的根本原因。它通过绘制一个图形,将问题放在中心位置,然后通过列出可能的原因和因果关系来分析导致问题发生的各种因素[5]。SHEL模式是一种人类因素分析的框架,包括软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)4个方面。该模式旨在帮助理解和评估人因相关问题,并提供改进措施[6]。鱼骨图原因分析法联合SHEL模式可以提供更全面、准确、有效的风险管理方案,从而帮助医疗机构更好地管理、降低多重耐药菌感染的风险。基于此,本研究纳入98例多重耐药菌感染高危患者,深入分析了鱼骨图原因分析法联合SHEL模式的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022年1月1日～12月31日我院收治的98例多重耐药菌感染高危患者作为研究对象。多重耐药菌感染的高危人群包括年老体弱、住院时间长、接受侵入性检查治疗者、有严重基础疾病的免疫低下者、长期使用抗菌药物治疗者。其中男66例、女32例,年龄(59.65±6.34)岁,体重(61.33±5.41)kg;住院时间9～21(15.17±3.66)d。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各49例。对照组男34例、女15例,年龄(59.87±6.51)岁,体重(61.55±5.81)kg;住院时间(15.15±3.65)d。观察组男32例、女17例,年龄(59.23±6.43)岁,体重(61.23±5.34)kg;住院时间(15.19±3.70)d。两组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。同时,在此时间段选取90名在职工作人员作为观察管理对象,根据护理患者情况分为对照组和观察组各45名,包含护工、护士、医生、医技人员。两组工作人员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规风险管理。医院感染管理科人员收集院内感染相关信息,制订院内感染管控流程,每季度对护理人员、责任医生等操作进行随机抽查,开展多重耐药菌风险预防宣讲。观察组采用鱼骨图原因分析法联合SHEL模式,具体操作如下。①确定研究目标:明确研究的目标和范围,如确定需要研究的感染类型、特定的多重耐药菌、目标人群等。②收集数据:收集与感染风险相关的数据,包括病例报告、感染记录、医院设施、设备的情况等各种信息。③绘制鱼骨图:根据收集到的数据绘制鱼骨图,将感染事件作为中心问题,构建鱼骨图的4个主要类别:人员(人力资源)、方法(过程)、设备(物理环境)和材料(信息和材料)。④进行原因分析:针对每个类别使用鱼骨图原因分析法,将可能的原因进行分类和归纳,可以通过讨论、头脑风暴或其他集体智慧方法进行。⑤应用SHEL模式:将原因分析的结果与SHEL模式进行结合,细致评估分析出的原因。SHEL模式包括4个要素:软件(人员能力和培训)、硬件(设备和工具)、环境(物理和组织环境)和任务(工作流程和操作规范)。⑥评估风险和制订措施:综合分析鱼骨图的原因和SHEL模式的要素,评估感染风险的严重程度,并制订相应的管理措施。这可以包括改善人员培训、重新设计工作流程、优化设备配置等。⑦实施和监测:根据制订的管理措施实施相关的改进措施,并监测其效果。这可以包括培训人员、更新设备、改善操作规范等。⑧持续改进:根据实施和监测结果,不断总结经验教训,改进风险管理措施和方法,以提高多重耐药菌医院感染风险管理的效果。

图1 多重耐药菌医院感染预防鱼骨图

1.3 观察指标 ①比较两组多重耐药菌感染情况。②比较两组工作人员手卫生依从率,依从性判定标准通常基于WHO标准,包括洗手液或消毒剂使用的正确程度、手卫生的时机和持续时间等因素[7]。③比较两组工作人员隔离衣正确使用率。④比较两组管理前后感染控制落实情况,包括增加物表消毒频次、诊疗物品专用、悬挂快速手消毒剂、实施隔离措施、粘贴隔离标识、开具隔离医嘱、定期环境消毒、了解感染风险评估流程、了解预隔离标准流程。

2 结果

2.1 两组患者多重耐药菌感染情况比较 见表1。

表1 两组患者多重耐药菌感染情况比较[例(%)]

2.2 两组工作人员手卫生依从率比较 见表2。

表2 两组工作人员手卫生依从率比较(名)

2.3 两组工作人员隔离衣正确使用率比较 见表3。

表3 两组工作人员隔离衣正确使用率比较(名)

2.4 两组工作人员管理前后感染控制落实情况比较 见表4。

表4 两组工作人员管理前后感染控制落实情况比较[名(%)]

3 讨论

多重耐药菌是医院获得性感染的主要原因之一,患者感染多重耐药菌可能导致严重并发症、延长住院时间甚至死亡[8]。多重耐药菌株对多种抗生素产生耐药性,传统的抗生素治疗不起作用,导致感染的治疗变得困难和复杂。这可能延长患者的住院时间、增加医疗费用,并增加治疗失败、并发症和死亡的风险。多重耐药菌株的传播可以导致医院内或医疗机构间的感染暴发[9]。由于多重耐药菌株具有高度的传染性和抗药性,感染传播往往更难控制和阻断,从而增加其他患者感染的风险。多重耐药菌株的传播不仅对患者本身构成威胁,还对整个社区和公共卫生造成风险。多重耐药菌株可能从医疗机构扩散到社区,使常见感染难以治疗,甚至导致大规模的公共卫生事件[10]。由此可见,多重耐药菌株感染对患者、家庭、社会均有较大危害,控制和预防多重耐药菌医院感染具有重要的公共卫生意义。

医院的感染控制措施和管理水平直接影响多重耐药菌株株感染的发生。医务人员在合理使用抗生素、严格执行手卫生和消毒措施、提供清洁的医疗设备等方面的操作不当,会增加多重耐药菌株株传播的风险。目前,现有常规医院管理对感染控制措施的执行可能存在不足,如手卫生、消毒和清洁等方面的操作可能不够严格或不规范,这就导致院内感染多重耐药菌风险存在较大波动[11]。为了保障院内患者安全,降低社会卫生安全事故发生概率,寻找科学可靠的感染风险管理手段十分重要。

鱼骨图的基本概念是将问题或目标放在图表的右侧,然后通过主要的鱼刺(也称为影响因素)来构建一个倒置的鱼骨形状。通过构建鱼骨图,可以帮助团队识别和理解问题的不同影响因素,并找出可能导致问题发生的根本原因。SHEL模式是一种用于分析和改善医疗保健领域的安全问题的框架,它将4个要素视为相互依赖和相互影响的部分,任何一个要素的问题都可能对整个系统的安全性产生负面影响。这种分析框架可以帮助识别和理解医疗保健系统中的潜在风险因素,并提供指导措施来改善安全性和质量。将鱼骨图与SHEL模式联合或可从根源改善多重耐药菌院内感染问题。

本研究结果显示,观察组多重耐药感染率低于对照组(P<0.01),说明鱼骨图原因分析法联合SHEL模式相较于常规管理可以更有效地降低多重耐药菌医院感染率。原因分析:鱼骨图原因分析法通过将问题归因于不同的因素,帮助识别出导致多重耐药菌感染的多个潜在原因;联合SHEL模式可以对这些原因进行更细致的分类和分析,而常规管理可能只注重部分因素或单一角度的分析,无法全面把握问题的本质;同时,SHEL模式的运用,可以从多个角度评估医院感染的风险,识别出可能存在的系统性问题、人员行为、设备缺陷以及环境条件等因素对感染率的影响。鱼骨图原因分析法可以帮助找出这些因素的具体原因和关联性,深入挖掘问题的根本源头。

本研究结果显示,观察组工作人员手卫生依从率高于对照组(P<0.05),隔离衣正确使用率高于对照组(P<0.05)。分析原因:鱼骨图原因分析法联合SHEL模式有助于找出潜在的问题和隐患,通过对医护人员手卫生依从率低的各个因素进行逐一分析,可以识别出可能导致依从率低的关键问题,从而采取相应的改进措施。常规管理可能只注重手卫生依从率本身的提醒和纪律,而无法深入找出问题的本质。鱼骨图原因分析法联合SHEL模式的应用,有助于全面识别和解决潜在问题,确保手卫生依从率的持续提升,且可鼓励医疗机构在医护人员手卫生依从率方面持续改进。通过对问题的深入分析,制订针对性的解决方案,并逐步实施这些方案,可以不断优化医护人员手卫生依从率的管理和执行效果。这种持续改进的管理方法,能够使医疗机构在控制多重耐药菌感染风险方面更具效率。

本研究结果显示,观察组管理后增加物表消毒频次、诊疗物品专用、悬挂快速手消毒剂、实施隔离措施、粘贴隔离标识、隔开医嘱、定期环境消毒、了解感染风险评估流程、了解预隔离标准流程控制情况优于对照组(P<0.05),说明鱼骨图原因分析法联合SHEL模式相较于常规管理可以更有效地落实感染控制方法。原因在于:鱼骨图原因分析法可以通过定性或定量风险评估方法,对不同原因的重要性进行评估,可以帮助管理者确定哪些原因是主要的影响因素,并集中资源进行改进。SHEL模式也可以通过定量指标来评估不同要素的质量和效能,这种定量分析的方法可以提供更具体的数据支持,帮助更为完整地落实管理。