基于问题解决法的认知行为干预对冠状动脉搭桥术患者ICU后综合征的影响

刘桂丽,高 杰,李贝贝,耿俊义

(郑州市第七人民医院 河南郑州450016)

冠状动脉搭桥术为目前治疗冠状动脉疾病最常用且有效的方法之一,患者同时受到手术应激和肢体功能完整性的破坏,手术时间较长、风险程度较高,大部分患者由于手术风险和费用出现恐慌、压力、焦虑等心理问题[1]。ICU后综合征是危重症患者在ICU治疗过程中出现的持续性认知功能障碍、获得性衰弱或创伤后应激障碍等一系列临床综合征[2]。据报道,心脏外科患者手术后也易发生ICU后综合征,尽管我国护理工作日益完善,但对于冠状动脉搭桥术患者ICU后综合征干预仍有缺陷[3]。认知行为疗法是近年来应用较多的心理治疗方法,能够有效缓解患者不良情绪,问题解决法是认知行为干预中的一种,能通过训练提高患者解决问题的能力,进而改善患者生活质量[4]。2019年5月1日～2022年12月31日,我们将基于问题解决法的认知行为干预应用于93例冠状动脉搭桥术患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院心脏外科/移植重症监护室同期收治的186例冠状动脉搭桥术患者作为研究对象。纳入标准:①均经临床诊断为冠心病,且为初次行冠状动脉搭桥术者;②年龄≥18岁者;③意识清楚可正常沟通交流,无智力障碍者;④受教育程度在初中及以上,可理解问卷内容并自行填写者。排除标准:①急诊行冠状动脉搭桥术者;②既往有心脏病手术史者;③肝肾功能不全、恶性肿瘤者;④凝血功能障碍者;⑤术后出现病情变化需紧急抢救或再次手术者。将患者随机分为对照组和观察组各93例。对照组男57例、女36例,年龄52～73(59.76±4.11)岁;住院时间(12.34±2.77)d;单支血管病变63例,双支血管病变30例。观察组男61例、女32例,年龄55～71(59.84±4.37)岁;住院时间(12.28±2.62)d;单支血管病变66例,双支血管病变27例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署知情同意书,本研究经过医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。由ICU护士根据重症护理相关要求实施护理干预,遵医嘱给予患者药物及相关干预,对患者进行常规心理护理、饮食护理、健康教育及环境护理等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用基于问题解决法的认知行为干预,具体内容如下。①组建基于问题解决法的认知行为干预护理团队:由ICU护士长担任组长,组员包括ICU主管护师及护师级别护理人员4名、1名主治医生及1名心理咨询师,由护士长负责进行知识培训。采用线上+线下结合的形式培训组员问题解决法、认知行为干预、ICU后综合征预防相关知识。②基于问题解决法的认知行为干预流程:小组成员查阅文献,根据基于问题解决法的认知行为干预的识别问题、设定可实现目标、生成解决方案、选择方案及生成步骤、实施、评估6个步骤,制订干预流程,流程见图1,患者住院期间共进行6次认知干预,为期6 d,每次40 min。具体干预方法如下:a.第1次。干预目标主要为评估患者对疾病的认知程度、纠正患者不良认知及情绪。掌握患者基本信息,查阅国内外最新文献和资料,积极与患者进行沟通交流,在心理咨询师的指导下分析患者心理状态,向患者普及冠心病病因、冠状动脉搭桥术后治疗方法、预后及护理等知识,帮助患者做好心理准备,增强患者治疗信念。在与患者交流中获取患者对疾病知识认知情况及入住ICU态度,向患者讲解以往成功治愈的病例,增强患者治疗信心。b.第2次。干预目标主要为向患者讲解基于问题解决法的认知行为干预步骤和需要配合的相关要点。护理人员利用图文结合、视频或动画的方式向患者讲解基于问题解决法的认知行为干预步骤、干预过程及优点,护理人员通过诱导的方式帮助患者找出潜在的心理诱因,同时与患者共同列出问题清单,包括睡眠问题、不良情绪、ICU环境及压力、治疗相关操作导致的疼痛等。对于患者对疾病、治疗和护理的错误认知,依据证据可针对特定情境如过度推论、贴标签等应用语义分析手术治疗、入住ICU本身并不存在好与坏,主要是人为定义,为了帮助患者尽快恢复正常生活,而不是增加病痛。c.第3～5次。干预目标主要为帮助患者认知重建,指导患者进行认知训练。利用模型、视频等指导患者进行认知训练,指导患者正确掌握认知训练方法后,告知患者在感觉到心理压力或有负性情绪时可随时进行训练。呼吸训练:指导患者闭眼、腹部放松,用意识关注身体的感觉,在呼吸时注意与呼吸有关的一切体验,每次进行5～10 min。躯体扫描训练:保持身体舒适放松,将身体作为一个整体感受身体与外界的接触,将注意力从头顶上方到四肢和手足部,感受与之接触的部位不同感觉,每次进行10 min。冥想训练:指导患者闭目调整呼吸节奏,保持深且慢的呼吸频率并在心中想一个影像,无需刻意摒除杂念,也不要勉强心静,每次训练时长10 min。渐进性肌肉放松训练:指导患者收缩上肢或下肢,一组肌群维持5～10 s,随后放松10 s,帮助患者体验肌肉收缩和放松的感觉,肌肉训练部位由上至下依次为头面、肩颈、上肢、臀部、下肢和足部。d.第6次。干预目标主要为巩固患者认知、总结问题。回顾患者认知训练方法和干预效果,总结患者训练及干预中的问题并给予纠正。引导患者观察当下心理活动,包括想法、情绪等,观察并体验其发生发展变化,如错误的认知行为、认知训练失败的原因、情绪并未得到改善等。小组成员进行组内总结分析后更换方案并重新制订计划。

图1 基于问题解决法的认知行为干预流程

1.3 观察指标 ①ICU综合征发生率及护理满意度:ICU综合征采用ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)[5]评价,内容包括患者意识状态出现波动、思维紊乱、注意力缺陷及意识状态转变。护理满意度:采用自制护理满意度量表,由护理人员进行评价,包括满意、一般、不满意,护理满意度(%)=满意例数/总例数×100%。②ICU环境压力情况:干预前后采用ICU环境压力源量表(ICUESS)评估,该量表由苏丽静等[6]于2018年采用德尔菲法进行文化调适,形成中文版ICUESS,包括物理环境、人文环境、治疗环境、自我感觉4个维度、42个条目,采用1～4级评分法,分数越高说明压力越大。③睡眠情况:采用中文版理查兹-坎贝尔睡眠量表(RCSQ)评估,该量表由Richards等研制,陈丽霞等[7]汉化,包括睡眠深度、入睡时间、夜间觉醒次数、醒来后再入睡情况、睡眠质量,每个条目均采用0～100分评分法,量表总分为5个条目得分总和的平均分,分数越高说明睡眠质量越差。

2 结果

2.1 两组ICU综合征发生率及护理满意度比较 见表1。

表1 两组ICU综合征发生率及护理满意度比较[例(%)]

2.2 两组干预前后ICUESS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ICUESS评分比较(分,

2.3 两组干预前后RCSQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后RCSQ评分比较(分,

3 讨论

心脏冠状动脉搭桥手术是心脏外科较为复杂的大型手术,手术成功与否不仅取决于医生技术水平,还与患者治疗依从性、心理健康水平等相关,ICU集中了最新急救设备及监护设施,能最大限度地给予患者现代化治疗和护理,但ICU限制家属探视且陌生、复杂的治疗环境给患者带来焦虑、抑郁、压力等不良情绪,且这些情绪会随着住院时间的延长而加重[8]。以往研究显示,术中麻醉药物可减弱患者自控能力和定向力,抑制大脑联络径路和丘脑皮质系统、兴奋边缘系统,进而导致患者出现ICU综合征[9]。认知行为训练对大脑额叶皮层、海马、杏仁核等区域的活动和结果产生积极影响,可纠正由于大脑皮层高度兴奋产生的不良情绪现象,降低患者对痛苦事件的应激反应[10],因此,本研究分析了基于问题解决法的认知行为干预能对冠状动脉搭桥术患者ICU后综合征的干预效果。

本研究结果显示,观察组ICU综合征发生率低于对照组(P<0.05),护理满意度高于对照组(P<0.05),与周锦华[11]研究结果相同,说明基于问题解决法的认知行为干预能降低冠状动脉搭桥术患者ICU后综合征发生率,提高患者护理满意度。分析其原因:ICU综合征患者主要症状有意识障碍、认知功能障碍等,本研究应用基于问题解决法的认知行为干预,以“解决问题”为核心,充分发挥其主观能动性,帮助患者进行情绪调节,通过呼吸训练、冥想训练、渐进性肌肉放松训练等帮助患者更专注于自身、保持对当下任务的关注和警觉,以新的理性思维面对自我、从负性情绪中解脱出来[12]。以往研究显示,问题解决法是一种帮助患者修正解决问题的认知行为干预手段,并非仅为患者提供解决方案,因此患者需在一遍遍修正联系中获得核心解决问题的能力并可独立应用[13]。本研究结果显示,干预后,观察组ICUESS各项评分均低于对照组(P<0.01),说明基于问题解决法的认知行为干预能降低冠状动脉搭桥术患者ICU压力感。本研究通过问题解决流程指导冠状动脉搭桥术后患者纠正不良认知及负性情绪,满足患者心理护理需求,减轻患者不良情绪,通过较短周期的集中干预将患者从消极思维转变为自我肯定的积极思维,能帮助患者提高机体感知控制水平,降低压力感,缓解焦虑、抑郁情绪,减少ICU后综合征的发生,提高患者护理满意度[14]。

本研究结果显示,干预后,观察组RCSQ各维度得分均优于对照组(P<0.01),说明基于问题解决法的认知行为干预能在常规治疗及护理的基础上提高患者睡眠质量。有研究显示,尽管ICU患者拥有充足的睡眠时间,但由于环境、治疗、心理状态等因素的影响,患者睡眠呈现结构异常、睡眠时间短、睡眠质量较差等特征,长期的睡眠障碍不仅影响ICU患者疾病治疗效果,还会干扰机体代谢过程,甚至导致ICU后综合征发生,因此改善患者睡眠质量对冠状动脉搭桥术患者ICU后综合征发生有一定积极影响。郭沛君等[15]研究显示,基于问题解决法的认知行为干预对患者无力解决的问题进行有效干预,具有针对性强、时效性高的特点,使患者在明确目标的作用下提高自我效能感及自我管理能力,不仅能改善患者不良情绪,还能提高睡眠质量,本研究结果与其相同。本研究应用基于问题解决法的认知行为干预,由具有丰富临床经验的干预团队针对患者ICU后综合征特点及睡眠障碍原因进行个体化指导,帮助患者建立合理认知模式,在认知训练中改善不良情绪、转移对疼痛及治疗的注意力,帮助患者以积极乐观的态度面对治疗和疾病,在生理及心理层面上改善患者精神健康状况,提高其睡眠质量及生活质量。