胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案的应用

胡晶,丁君蓉,金瑛,梅杰,陈琴

(1.同济大学附属上海市肺科医院 术后监护室,上海 200433;2.同济大学附属上海市肺科医院 胸外科)

随着微创技术发展,胸腔镜肺叶切除术在改善预后、减少并发症和促进康复方面展现优势[1],但患者仍然面临疼痛、疲劳、咳嗽等症状负担[2]。我国专家共识和指南提倡将呼吸训练作为肺癌手术患者疾病康复的手段[3-4],但训练方式、类型、时机、强度等的选择需要更多高质量的证据提供支持[5]。医患双方对呼吸训练的认知不足和医护人员繁忙的临床工作都不利于呼吸训练的临床开展[6],因此,建立科学严谨的呼吸训练方案十分重要。本研究通过半结构式访谈、文献回顾、专家函询构建胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案,并探究其临床应用效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年6-7月,采用便利抽样法选取于上海市某三级甲等专科医院行胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者为研究对象。纳入标准:(1)18岁≤年龄≤75岁;(2)病理诊断为非小细胞肺癌;(3)施行胸腔镜肺叶切除术;(4)神志清楚,能够进行正常沟通交流,自愿参与本研究。排除标准:(1)胸腔镜手术史;(2)哮喘史、肺结核史或慢性阻塞性肺部疾病史;(3)研究者判定不适合入组的其他情况;(4)无法依从研究方案;(5)病情突然加重不适合继续进行研究者。本研究获得该医院医学伦理委员会批准(Q21-346),研究对象均自愿参与本次研究,并签署知情同意书。

1.2 方法 采用整群随机分组,将入住一病区的患者设为观察组,二病区的患者设为对照组,分别采取胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案和常规呼吸训练方案。

1.2.1 干预方案的构建

1.2.1.1 文献研究 计算机检索中国知网等中文数据库、PubMed等英文数据库、相关指南网站和学会网站等,检索时限为2011年1月至2021年6月,语言限定为中英文,并通过滚雪球法进行文献的补充。检索文献共2687篇,去除重复文献 686 篇,阅读题目、摘要去除文献 1954 篇,阅读全文去除文献32篇,最终纳入 15 篇,其中临床决策1篇,指南5篇,证据总结2篇,专家共识1篇,系统评价4篇,随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)2篇,文献质量整体质量较高,均予以纳入,见表1。

表1 纳入文献汇总

1.2.1.2 质性研究 采用目的抽样法,根据患者年龄、性别、文化程度等进行最大差异法抽样,选取2021年3-4月于上海市某三级甲等专科医院行胸腔镜肺叶切除术的28例肺癌患者作为访谈对象,访谈时间为出院前一天,形成4个主题及其相应的亚主题(对呼吸训练持肯定态度;呼吸训练障碍因素:自身能力限制、信息获取途径局限、训练负性体验;呼吸训练促进因素:疼痛管理、训练效果的正性激励、家庭支持、同伴支持;康复训练需求:专业指导人员、居家期间呼吸训练指导)。

1.2.1.3 德尔菲法 在文献研究和质性研究的基础上形成方案初稿,邀请21名专家进行2轮函询,最终形成呼吸训练、疼痛管理、健康教育3个模块,共13条干预措施,见表2、表3。

表2 胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案

表3 呼吸训练阶段安排

1.2.2 干预团队的组建及分工 干预团队由2名胸外科医生、6名胸外科护士、3名呼吸治疗师组成。胸外科医生负责提供安全保障、疼痛的药物干预和医疗救护,胸外科护士负责健康教育、病情监测、疼痛评估、疼痛非药物干预、沟通协调和医疗救护,呼吸治疗师均从事呼吸治疗相关工作不少于1年,负责患者评估、呼吸训练指导和效果评价。

1.2.3 干预方案的实施

1.2.3.1 对照组 以责任护士为主导进行患者的呼吸训练,术前采用现场演示、面对面讲解和发放宣传册的方式帮助患者掌握呼吸训练方法,术后第1日起督促患者进行呼吸训练,呼吸训练内容包含有效咳嗽、腹式缩唇呼吸、配合呼吸的床上肢体活动,训练的次数和时长由患者和护士共同制订,逐步增加训练的目标值,鼓励患者在术后第1日完成下床活动,并全程对患者进行健康教育和呼吸训练指导。

1.2.3.2 观察组 干预团队在患者入院当天进行项目介绍和发放康复记录本,围术期依据患者情况进行指导,鼓励患者进行计划外的有氧运动,并将疼痛管理、疾病相关理论知识和疾病应对策略的健康教育贯穿治疗全程。

1.2.4 质量控制的方法 设立质控人员,可全程随机抽查,通过查阅康复记录本、考核患者知晓度和掌握情况,监督干预方案落实情况,为干预质量提供保障。

1.3 评价方法

1.3.1 评价指标 (1)术后住院时间。(2)胸腔引流管带管时间。(3)并发症发生率:并发症主要包括持续性肺漏气、支气管胸膜瘘、呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、新发心律失常、心绞痛、脑卒中、深静脉血栓及肺栓塞。(4)舒适度:采用舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)在术后48 h进行评估。该量表1992年由Kolcaba[22]研制,2004年朱丽霞等[23]完成汉化,包括4个维度共30个条目,采用Liket 4级评分法进行评分,分数越高提示舒适度越高,具有较好的信效度。(5)生活质量:采用简明健康调查问卷(the short form-36 health survey,SF-36)在患者入院和出院时进行评估。该量表由美国医学局研究组[24]开发,2002年李鲁等[25]完成汉化,包含8个维度和1个健康变化自评,共36个条目,用转换公式计算得分,分数越高代表生活质量越高,具有良好的信效度。

1.3.2 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析,计量资料采用两独立样本t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入研究对象107例,其中对照组54例,男23例,女31例,年龄(58.00±10.81)岁;观察组53例,男22例,女31例,年龄(54.26±13.69)岁。两组患者的年龄、性别、婚姻、体质指数、麻醉时长、手术时长、病理类型、合并症、用力肺活量、第1秒用力呼气容积等差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

2.2 两组患者并发症发生率的比较 对照组和观察组分别有12例(22.22%)和10例(18.87%)患者发生并发症,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.184,P>0.05)。

2.3 两组患者术后住院时间和胸腔引流管带管时间比较 观察组患者的术后住院时间为(3.17±1.22)d,短于对照组[(3.91±1.36)d](t=2.946);观察组患者的胸腔引流管带管时间为(3.26±1.53)d,短于对照组[(3.98±2.00)d](t=2.082),差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.4 两组患者舒适度的比较 观察组患者生理、心理维度和舒适度整分均高于对照组(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者舒适度的比较

2.5 两组患者生活质量比较 入院时,两组患者生活质量的差异均无统计学意义(P>0.05,数据略)。出院时,观察组患者在躯体疼痛和生命力维度的得分均高于对照组(均P<0.05),总体生活质量及其他维度的得分差异均无统计学意义(均P>0.05),具体情况见表5。

表5 出院时两组患者生活质量的比较

3 讨论

3.1 胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案有助于加快康复进程 随着快速康复理念的推广,患者整体住院进程加快,护理团队为患者提供更加直接、有效、节省资源的服务[26]。研究[27]表明,肺癌术后呼吸运动干预可有效改善肺功能,降低肺癌术后肺部并发症的风险。本研究中由多学科团队为患者提供清晰的呼吸训练计划和恰当的镇痛措施,帮助患者增加疾病认知,促进其接受和适应目前的健康状况,并通过家属参与和同伴教育等方式给予患者支持,结果显示观察组患者术后住院时间和胸腔引流管带管时间更短、舒适度更高,说明该方案有助于加快康复进程,提醒医务人员在肺癌手术患者围术期管理中加大对患者康复锻炼、疼痛管理和心理支持方面的关注。

3.2 胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案有助于改善患者生活质量 肺癌患者在短时间内经历确诊肺癌、手术创伤、角色转变、环境改变、生理改变等重大变化,经受术后疼痛、康复训练等众多挑战,术后患者会出现疼痛、疲乏无力、咳嗽等一系列症状,对患者生活质量产生不利影响[27],甚至在术后12个月时仍然存在持续性疲劳和呼吸困难的问题[28],影响了患者生活质量。本研究中,观察组患者在躯体疼痛和生命力维度展现优势,说明该方案有助于改善患者生活质量。但值得注意的是,患者舒适度处于中等水平,整体生活质量仍处于较低水平,因此,医护人员应加强对患者舒适度和生活质量的关注,探索提升患者舒适度和生活质量的措施。

4 小结

胸腔镜肺叶切除肺癌患者呼吸训练方案能够加快患者康复进程,提高患者舒适度和生活质量。本研究的局限性在于仅探索了患者住院期间的呼吸训练干预,调查了干预的即时效果,未来可以探索在居家期间为患者提供呼吸训练干预,并进行患者随访,进一步探究干预长期效果。