糖尿病足截肢患者创伤后成长现状及影响因素分析

王瑞瑞,张春梅,王美君,杨凯君

(1.天津中医药大学第二附属医院 护理部,天津 300250;2.天津中医药大学 护理学院,天津 301617;3.天津医科大学朱宪彝纪念医院 糖尿病足科,天津 300070)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病(diabetic mellitus,DM)患者死亡和致残的最严重并发症之一[1]。全球每30 s就有1例DM患者因DF截肢[2],新发DF患者的截肢率高达74.00%[3]。截肢术后高昂的医疗支出、残缺的肢体和多种并发症会导致患者出现一系列严重的心理问题。研究[4-5]发现,创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)是一种积极心理变化,能够促进患者转变认知,体验更多正性情绪,对改善患者心理结局以及促进患者康复具有重要意义。然而,目前PTG在DF截肢领域的研究较少。文献[6]回顾发现,慢性病患者PTG除了受不可干预的社会人口学因素影响外,还受可干预的疾病不确定感、家庭关怀度、应对方式等因素影响。因此,本研究旨在了解DF截肢患者PTG水平并探讨其影响因素,以期为加强DF截肢患者的正性心理变化提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年5-12月,采用便利抽样法选取天津市2所三级甲等医院已行DF截肢术的住院患者为研究对象。纳入标准:符合世界卫生组织2型DM诊断标准;符合《中国糖尿病足诊治指南》中DF诊断标准[7],且Wagner分级为3～5级[8];已行DF小截肢或大截肢;签署知情同意书,并自愿参与本研究。排除标准:既往有非DF引起的双下肢重大手术史;患DM急性并发症;患有严重精神疾病或认知障碍;语言沟通障碍。样本量至少为变量数的5～10倍[9],考虑20%的无效率,样本量为186～372例。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般人口学资料与疾病资料调查表:自行设计,包括一般人口学资料[年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、性格等]和疾病资料(DF病程、截肢次数、截肢部位等)。(2)创伤后成长量表(post-traumatic growth inventory,PTGI) :由汪际等[10]汉化,包括人际关系、欣赏生活、新的可能性、精神变化和个人力量5个维度,21个条目。采用Likert 6级评分法,按0～5(完全没有～非常多)进行计分,≥80分为高水平成长,60～79分为中水平成长,<60分为低水平成长,得分越高,表示获得PTG越多。本研究PTGI的Cronbach’s α系数为0.904。(3)疾病不确定感量表(mishel uncertainty in illness scale for adults,MUIS-A) :由许淑莲等[11]汉化,包括不明确性、不可预测性、信息缺乏性和复杂性4个维度,33个条目。采用Likert 5级评分,按1～5(强烈不同意～强烈同意)进行计分,得分越高,表示疾病不确定感越强。本研究MUIS-A的Cronbach’s α系数为0.896。(4)家庭关怀度量表(family APGAR index,APGAR) :由张作记[12]修订,包括5个条目。采用Likert 3级评分,按0～2(几乎从不～经常)进行计分,得分越高,表示家庭关怀度越高。本研究APGAR的Cronbach’s α系数为0.856。(5)医学应对方式量表(medical coping modes questionnaire,MCMQ):由沈晓红等[13]修订汉化,包括屈服、回避和面对3个维度,20个条目。采用Likert 4级评分,某一维度得分越高,患者越倾向采用该种应对方式。本研究屈服、回避、面对3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.835、0.683、0.821。

1.2.2 资料收集 取得知情同意后,采用统一指导语,一对一现场发放问卷,并现场回收。共发放问卷326份,回收有效问卷319份,有效回收率为97.85%。

2 结果

2.1 不同人口学资料DF截肢患者PTGI得分的比较 319例DF截肢患者,年龄28～89岁,平均(65.24±11.99)岁。结果显示,不同年龄、文化程度、居住地、职业状态、职业、医疗付费方式、家庭人均月收入、性格、BMI的DF截肢患者的PTGI得分差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1(无统计学意义项目略)。

表1 不同人口学资料DF截肢患者PTGI的得分分)

2.2 不同疾病资料DF截肢患者PTGI得分的比较 不同截肢次数、截肢部位(右)、心脑血管疾病、自理能力DF截肢患者的PTGI得分差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2(无统计学意义项目略)。

表2 不同疾病资料DF截肢患者PTGI的得分分)

2.3 PTGI与其他变量的相关性分析 DF截肢患者PTGI(64.29±15.99)分,MUIS-A(70.96±15.91)分,APGAR(7.97±2.22)分;MCMQ面对维度(2.49±0.64)分,回避维度(1.80±0.53)分,屈服维度(1.67±0.74)分。结果显示,MUIS-A、MCMQ(回避)、MCMQ(屈服)与DF截肢患者PTGI呈负相关(均P<0.001),APGAR、MCMQ(面对)与DF截肢患者PTGI呈正相关(均P<0.001),见表3。

表3 MUIS-A、APGAR、MCMQ与PTGI的相关性分析

2.4 DF截肢患者PTGI影响因素的多重线性回归分析 以PTGI为因变量,自变量包括单因素分析和相关分析中具有统计学意义的变量,以及在临床实践中有意义的DM病程和DF病程,采用逐步法进行多重线性回归分析。结果显示,MUIS-A、MCMQ(面对)、APGAR、家庭人均月收入、BMI(>29.9 kg/m2)、职业(个体)、截肢次数(2～3次)、MCMQ(回避)、DF病程(>3～6月)共解释DF截肢患者PTGI总变异的47.50%,见表4。

表4 PTGI影响因素的多重线性回归分析(n=319)

3 讨论

3.1 DF截肢患者的PTG现状 DF截肢患者PTG处于中等水平,与Dirik等[14]的研究结果相近,但本研究PTG处于低水平和中水平的患者共260例(81.5%),说明DF截肢患者PTG水平仍有较大提升空间。分析原因可能有以下几点:(1)本研究DF截肢患者以60岁以上的离退休老人为主,学历以初中居多,其生活轨迹较固定,接受新事物的能力、获取疾病知识的能力以及利用各种资源的能力较弱,了解的心理调适方法与技巧较少,负性情绪缓解较慢。(2)本研究大部分患者DM病程不超过16年,DF病程不超过3个月,截肢次数为1次,截肢部位为足趾,疼痛程度不超过4分,自理能力以半自理为主,说明患者病程较短,病情较轻,且正接受住院治疗,未对生活造成很大影响,心理创伤较小,患者积极心理转变较少,PTG短期内产生不明显。(3)PTGI包含较抽象的精神变化维度,患者和医护人员易缺少关注。提示医护人员制定干预方案时,考虑不同人口学特征和疾病特征患者的PTG需求不同,尽可能开展动态、长时间的研究,聆听患者的精神顾虑和应对疾病的所思所悟。

3.2 DF截肢患者PTG的影响因素

3.2.1 家庭人均月收入 本研究显示,家庭人均月收入越低,PTG越低,与赵大鹏等[15]的研究结果一致。分析原因可能为,DF截肢患者伤口愈合缓慢,住院时间较长,医疗支出较多,经济负担和心理压力较大;部分DF截肢患者,尤其是大截肢的患者,肢体残缺,生活能力下降,劳动能力下降,经济压力进一步增加;经济条件受限,患者不能获得积极有效的治疗,坚持治疗的决心和战胜疾病的信心减弱,不利于患者提升PTG水平。提示医护人员关注收入较低的患者,为患者推荐更高性价比的治疗护理方案,联合社会公益组织为患者寻求更多支持。

3.2.2 职业 本研究显示,与从事其他职业的患者相比,从事个体职业的患者PTG较低,与刘颖等[16]的研究结果不一致。分析原因可能为,从事个体职业的患者,一般自己雇用自己,不隶属于任何组织,其社会声望和尊重度低于行政管理人员与专业技术人员等,加之环境、个体、组织等多种因素影响,易产生矛盾心理和认知失调,减少社会活动和人际交往,往往较少关注自身心灵成长,不利于获得PTG。提示医护人员关注从事个体职业的患者,引导其树立正确的职业观,增强自我认同感、人生价值感与归属感,提高社会交往主动性。

3.2.3 BMI 本研究显示,与BMI<18.5 kg/m2的患者相比,BMI>29.9 kg/m2的患者PTG水平较低,与Zhang等[17]的研究结果一致。分析原因可能为,BMI较大的患者,血糖水平较高且不易控制[18],常处于胰岛素抵抗和内皮功能损害等功能失调的状态,多并发心脑血管疾病等[19],病情较复杂,治疗周期较长,治疗费用较高,照护负担较重,患者经济负担和精神负担较大。提示医护人员关注患者的BMI和腰围,为BMI较大患者制定健康的饮食计划和适宜的运动计划,并指导患者提升自我管理能力和治疗依从性。

3.2.4 截肢次数 本研究显示,与截肢次数超过3次的患者相比,截肢次数为2～3次的患者PTG水平较低,与钱会娟等[20]研究结果类似。分析原因可能为,随着截肢次数增加,患者逐渐减弱或适应创伤带来的不适,内心反复回顾创伤事件带来的改变,多次进行自我暴露与沉思,重新审视生命,积极调适自我心理,不断加深对生命和人生意义的理解,更能接受事物的最终结果。提示医护人员关注截肢术后患者正性心理产生原因以及变化过程,引导患者不断从创伤经历中挖掘益处;组织线上或线下病友交流会,鼓励多次截肢的患者踊跃分享自我收获和感悟,影响带动截肢次数较少患者尽早获得积极正面的成长。

3.2.5 DF病程 本研究显示,与DF病程不超过3个月的患者相比,DF病程在3～6个月的患者PTG水平较高,与赵大鹏等[15]研究结果类似。分析原因可能为,随着病程延长,患者积累的疾病知识不断增加,对疾病的控制感不断增强,更容易将注意力从截肢手术和疾病带来的痛苦中转移至自身正性体验和改变中,发掘的新感悟较多,战胜疾病的信心较大,更容易将创伤转化为生活的动力。提示医护人员应帮助患者顺利度过疾病早期,后期鼓励患者多与病程较长的病友沟通交流,学习积极应对疾病的经验与技巧,感受生命的美好与意义。

3.2.6 疾病不确定感 本研究显示,疾病不确定感得分越高,PTG越低,与卢彩霞等[21]研究结果一致。分析原因可能为,当出现截肢术后伤口疼痛、伤口愈合较慢、伤口感染、再次截肢或者其他并发症等情况,患者往往会因疾病的不可预测性、不明确性、发展转归的不确定感以及经济负担加重等原因产生负性心理和抵触情绪[22],不利于患者采取正确积极的应对方式,影响其生活质量和疾病预后。提示医护人员重点指导疾病不确定感得分较低的患者正确看待疾病与自身的关系,并讲解既往成功病例,提高患者战胜疾病的信心;同时,鼓励患者表达真实诉求,明确疾病不确定感的因素,采取通俗易懂有趣的方式,帮助患者答疑解惑。

3.2.7 家庭关怀度 本研究显示,家庭关怀度得分越高,PTG越高,与柯丹丹等[23]研究结果一致。分析原因可能为,绝大多数DF截肢患者的情感支持来源于家庭,家人不仅能为患者提供物质和经济保障,而且提供来自家庭的温暖和力量,既有助于患者表达负面情绪,减轻截肢事件造成的心理创伤,又有利于患者寻求帮助,采取积极有效的应对方式,从不同视角探寻积极意义。提示医护人员关注家庭关怀度较低的患者,鼓励家属积极参与照顾患者的事宜,与患者多谈心,给予患者来自家庭的理解与支持。

3.2.8 应对方式 本研究显示,越倾向采取应对方式(面对)的患者,PTG越高;越倾向采取应对方式(回避)的患者,PTG越低,与李海燕[24]的研究结果一致。分析原因可能为,本研究采取应对方式(面对)的患者,配偶为其提供更充沛的情感支持,居住在城市获得更优质的医疗资源,以城镇职工医疗保险作为医疗付费方式经济负担较轻,BMI值较小病情较轻,外向型性格更乐于积极沟通交流,主动就医的积极性更高,能够乐观面对疾病,获得更多PTG。而应对方式(回避)的患者面对疾病和生活困境往往呈现消极态度,不愿与他人讨论,自我效能感不高,心理负担较大,往往产生更多负性情绪,甚至抱有放弃治疗的想法,阻碍获得PTG。提示医护人员关注患者的应对表现,正向引导采取消极应对方式的患者激发正向心理品质,给予患者积极解决问题的勇气,指导患者掌握正确科学的应对技巧,促进身心健康。