基于潜变量增长混合模型的鼻咽癌同步放化疗患者心理一致感变化轨迹分析

韦淑,杨丽,罗雨婷,梁秋婷,周溢,卢佳美

(1.广西医科大学第一附属医院 护理部,广西 南宁 530021;2.广西卫生职业技术学院 护理学院,广西 南宁 530023;3.广西医科大学第一附属医院 放疗科)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)在我国的发病率位居全球首位,随着对NPC的深入研究,形成了以放化疗为主的综合治疗方案[1],但治疗过程中会引发患者多种放化疗并发症[2],影响患者身心健康[3]。随着积极心理学的发展,癌症患者心理问题逐渐受到各界学者关注,研究[4-5]显示,癌症患者中普遍存在心理一致感低水平。心理一致感(sense of coherence,SOC)是指个体在面对内外环境刺激时所持有的一种普遍、持久和动态的信心,综合体现了个体对生活的总体感受和认知倾向[6-7]。高水平的心理一致感能够在各种危机或不利环境下起到维护个体身心健康的作用[8]。NPC患者放化疗期间长期遭受不良反应的困扰,使患者产生严重负面情绪,影响到患者的治疗进程和生存质量。相比横断面调查,纵向调查可以准确反映患者不同放疗阶段症状困扰的动态变化,心理一致感水平能从多个维度反应患者心理变化及应对疾病的信心。本研究旨在调查NPC患者同步放化疗期间的心理一致感水平,基于潜变量增长混合模型(latent growth mixture model,LGMM)识别其心理一致感的纵向变化轨迹,分析轨迹类别的影响因素,以期为NPC患者提供有针对性的心理干预,提升其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2022年11月至2023年6月广西某三级甲等综合医院放疗科同步放化疗鼻咽癌患者225例为调查对象,收集患者人口学资料。纳入标准:年龄≥18岁;接受同步放化疗鼻咽癌患者,以调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)为主,化疗方案为:同期化疗或诱导化疗+同期化疗。排除标准:合并有其他原发性恶性肿瘤患者;有精神心理疾病史、认知障碍或智力低下,无法正确理解问卷内容;存在语言沟通障碍、无法配合者。本研究已通过医学研究伦理委员会审批,调查对象已签署知情同意书。样本量计算参考刘源等[9]的研究,采用贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion,BIC)作为选择模型首要考虑的指标时,样本量应≥ 200。本研究综合考虑后,最终确定调查人数为225例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 根据研究需要,由研究者自行设计,包括性别、年龄、民族、居住地、文化程度、医疗支付方式、家庭月收入(人均)、子女数量、照顾者身份、合并疾病数量、吸烟饮酒史、体质量指数、肿瘤分期、诱导化疗方案和辅助化疗方案。

1.2.2 心理一致感量表-13(sense of coherence-13,SOC-13) 该表由Antonovsky[10]对SOC-29简化而来,可以了解研究对象的心理弹性变化,包含3个维度:可理解感、可控制感、意义感,共13个条目。量表采取Likert 7级评分法,各维度相加即为总分,总分越高,患者在面对内外环境应激时的信心水平越高,时间越持久。SOC-13中有5个反向计分题目(条目1、2、3、8、13),总得分范围为13～91分,其中13～63分为低水平,64～79分为中等水平,80～91分为高水平,Cronbach’s α系数为0.74～0.91。

1.2.3 安德森症状评估量表-头颈部模(M.D.Anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN) 中文版由韩媛等[11]编译而来,可了解头颈部放疗患者在放疗期间的症状困扰水平,包括症状困扰及对日常生活的影响两个维度,共31个条目。总量表各条目评分范围为0(无症状/不影响)～10(最严重/完全影响),患者根据自身24 h症状情况进行打分,各维度的平均得分越高,患者症状越严重或对生活影响越大。第一部分在原版基础上添加9个针对头颈部癌症患者的特异性症状,共22个条目,其内部一致性信度系数为0.83～0.92。第二部分是症状对生活中情绪、行走、与他人关系、工作、生活乐趣的干扰,共6个条目,内部一致性信度系数0.85。

1.3 资料收集 采用统一语言解释研究名称、目的及意义,征询患者意见,同意加入者签署知情同意书后发放问卷,患者自行填写,严格按照纳入和排除标准筛选调查对象。本次调查的NPC患者放疗次数多为30～33次,其放疗不良反应有累加效果,为了解患者放疗前、中、后期的症状和心理弹性,需严格把控每次问卷收集时患者的放疗时间节点,故将患者放疗总次数均等划分三个时间节点,即放疗1次、15次、30次。在首次放疗时(T1)对住院放化疗患者进行一般资料、心理一致感和症状困扰量表的收集,放疗第15次(T2)、第30次(T3)再次收集相关问卷。问卷按照统一的评分标准计算得分,所有资料经双人核查后录入电脑。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0和Mplus 8.0软件进行数据的分析和处理,使用 LGMM确定轨迹类别及特征。本研究中模型的拟合指标包括AIC(Akaike information criterion)、BIC、样本校正的BIC(sample size-adjusted BIC ,aBIC)、Entropy、Lo-Mendell-Rubin(LMR)、Bootstrapped似然比检验(bootstrapped -likelihood ratio test,BLRT)及类别概率评价模型。AIC、BIC、aBIC越小,表明模型拟合越好,一般选择BIC最小的模型作为最佳模型[12];Entropy评价分类的精确性,取值范围为0～1,越靠近1说明分类越精确[13]。正态分布的计量资料用均数、标准差表示,非正态分布的计量资料则采用中位数、四分位数表示。 采用卡方检验、Mann-WhitneyU检验进行单因素分析,采用向前逐步回归的似然比检验构建二元Logistic回归分析模型,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 初步纳入NPC放化疗患者240例,3次调查期间共脱落15例,最终225例完成调查。其中,男154例(68.4%)占多数;年龄为18～80(45.69±10.78)岁;学历小学及以下71例(31.56%)、大专及以上44例(19.56%);居住农村142例(63.11%);无家属照护者114例(50.67%);汉族133例(59.11%);肿瘤分期Ⅳ期以上141例(62.67%);抽烟90例(40.00%);饮酒80例(35.56%)。T1至T3各阶段心理一致感、症状困扰得分情况见表1,经Friedman检验,χ2=13.946,P<0.001。多重比较显示,T1与T2时间点差异有统计学意义(χ2=-1.273,P=0.033),T2与T3比较差异有统计学意义(χ2=—1.333,P=0.018)。

表1 NPC患者T1至T3各阶段心理一致感、症状困扰得分情况(分,

2.2 放化疗期间心理一致感轨迹的潜在类别

2.2.1 潜在类别分析 NPC患者心理一致感轨迹潜在类别模型拟合结果见表2。第4个模型的LMR、BLRT无统计学意义(P>0.05),表明从第4个模型,拟合度逐渐变差,因此排除第4个及后续类别模型。前3个拟合的模型中,第3个AIC、BIC和aBIC最小,熵最高且大于0.800。因此,将其心理一致感轨迹分为3个潜在类别。

表2 NPC患者心理一致感轨迹潜在类别模型的拟合结果

2.2.2 轨迹命名 根据初始水平及变化趋势对其进行命名。(1)持续低平组(C1):T1表现出较低的心理一致感水平,在调查期间患者的心理一致感得分维持在较低水平(斜率=3.565,P=0.021),该组共45例(20.00%)患者。(2)持续下降组(C2):T1心理一致感初始水平较高,在后续的调查中呈现下降趋势(斜率=-9.534,P<0.001),该组共63例(28.00%)患者。(3)持续上升组(C3):T1存在较低的心理一致感水平,且在治疗过程中,其水平逐渐上升(斜率=16.644,P<0.001),该组共117例(52.00%)患者。

2.3 心理一致感潜在类别单因素分析 单因素分析结果显示,NPC放化疗患者心理一致感轨迹的3个潜在类别在年龄、居住地、文化程度、照护者身份、肿瘤分期、抽烟和症状困扰上差异有统计学意义(均P<0.05)。 见表3(无统计学意义项目略)。

表3 NPC患者心理一致感轨迹潜在类别的单因素分析结果

2.4 心理一致感轨迹潜在类别的多因素分析 纳入单因素分析中有统计学意义的变量,进行多元Logistic回归分析。选择C3作为参考类别,采用逐步进入法筛选自变量,分析影响NPC患者发展为C1及C2的预测因素,结果如表4所示。回归模型似然比χ2=347.523,P<0.001。

表4 NPC患者心理一致感轨迹潜在类别的多分类Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 NPC患者心理一致感轨迹存在3种潜在类别 本研究通过LGMM识别出NPC患者3条心理一致感轨迹,与洪利[14]的研究结果相似。本研究中,持续上升组所占人数比例最高(52.00%),表明部分NPC患者对放化疗过程中能适当调节自我心态,面对内外环境刺激时可以适当自我调节,但心理一致感得分总体仍处于较低水平。Drott等[15]对结直肠癌患者心理一致感水平进行调查,结果显示,患者心理一致感处于较低水平(56～61分),与本研究结果相似。分析原因可能为:大部分患者在疾病确诊时难以接受患癌这一事实,随着放化疗的进行,患者通过家属亲友的支持帮助及医护人员疾病方面的治疗,提高了自身心理调节和疾病应对能力,从而提高了心理一致感水平。持续下降组的轨迹图显示,本组患者在放疗初期拥有比放疗后期更高的心理一致感,可能是由于该类别患者随着治疗的深入,躯体症状更为明显,患者心理和身体痛苦加重,造成心理一致感水平较低。持续低平组患者在放疗初期对疾病认知不足,从而造成其心理压力过大,加之此类患者学历低、年龄大、症状困扰严重,导致患者心理一致感水平持续低水平。提示医护人员要认识到,NPC放化疗患者的心理一致感初始水平并不能代表长期治疗后心理一致感发展趋势,必须考虑心理一致感动态发展的特点及个体间差异,早期评估并采取有效的干预措施,以提高患者的心理一致感水平。医护人员应采取线上线下多途径、多方式的康复指导,在放化疗开始前加强对患者的健康宣教。对于心理一致感持续低水平的患者重点给予心理护理和人文关怀,让患者参与到自身健康管理中,提高健康管理知识与技能,进而提高其康复信心和心理一致感水平。

3.2 患者心理一致感发展轨迹类别的影响因素

3.2.1 C1影响因素 结果显示,与C3相比,放化疗症状严重、小学学历、高龄、居住农村、无照护者和肿瘤分期Ⅳ期以上的患者进入C1的概率更大。随着放化疗次数的增加、不良反应不断加重,导致患者在放疗过程中存在一定程度的生理和心理不适,造成心理一致感水平低下,与现有研究[16]结果相符。老年患者的心理一致感水平较低,在本研究中,C1中患者年龄普遍较高,老年人本身就有自理能力差,慢性疾病侵扰等问题,老年癌症患者中更是有多达34.62%的人存在抑郁等心理困扰[17],且未被重视。居住于农村地区的患者,学历较低、医疗资源相对比城市地区要匮乏,此类患者多数没有医学背景,医疗信息不对等使得患者放化疗过程中认为自己能力不足而无法应对治疗所带来的压力[18]。C1组患者大部分肿瘤分期在Ⅳ期以上,多数患者得知自己是癌症晚期时,心理负担会加重,无照护者则难以得到良好的社会支持,治疗时存在悲观情绪,导致心理一致感较低。这提示医护人员在患者入院时,应常规开展对患者的心理评估,以识别低水平心理一致感患者。同时评估患者的基本资料,了解患者可能会归入的潜在轨迹类型,有预见性地对相应特征的患者进行针对性心理护理和健康教育。需鼓励此类患者在治疗时,积极参与自我护理,可实施同伴支持护理和病友讲座分享等活动,使患者了解放化疗的不良反应,在同伴的经验和鼓励中,提升面对疾病治疗的信心,在提高疗效的同时提高心理一致感。

3.2.2 C2影响因素 与C3相比,症状困扰得分高以及小学以下学历者更易进入C2;相反,有配偶照护和肿瘤分期Ⅱ期以下的患者对C2影响较小。Fisher等[19]认为良好的家庭支持,可以为患者提供良好的生活照护和医疗信息支持,还能够降低患者负性心理反应,维持良好心理健康。无照护者的患者在治疗期间缺乏一定的情感支持和社会支持,在面对不良反应频繁发作或加重、自我疾病管理无效时极易将其内化,从而产生疾病应对无力感,导致患者在治疗期间心理一致感随之下降,充分的社会支持、家庭功能水平较高与心理一致感水平呈正相关关系[20]。这提示临床医护工作者,在照护患者的同时,应当了解患者的社会支持程度,重视社会支持对于患者病情的正向影响,可以鼓励家属参与患者的疾病治疗进程和康复计划,定期开展对患者家属的相关培训讲座;此外,还可以通过同伴支持、家庭-社区-医院联合的延续性护理来提供患者和家属相应的后续护理;亦可通过互联网技术,针对患者个体的主观需求与客观条件,为患者提供便利的疾病相关信息获取平台。

4 小结

本研究调查NPC患者心理一致感水平,运用LGMM拟合出3个类别轨迹。护理人员可以基于以上指标,有效识别患者所归属的心理一致感轨迹类别,明确各类别患者心理一致感下降的时间点并进行靶向干预,注意结合患者的症状表现,以群组为单位进行高效、精准化的心理管理,从而增强患者康复信心,改善患者健康结局。但本研究调查对象均来自同一所三级甲等医院,代表性有限,样本量相对较少,仅调查放化疗期间的心理一致感轨迹,难以体现鼻咽癌放化疗患者出院后的心理一致感变化。未来可适当延长调查时间节点,以便更早开始心理护理干预。