单一外侧入路联合中药熏洗治疗肘关节恐怖三联征

姜 宽 毕荣修

肘关节骨折脱位受伤机制复杂,受伤后的表现形式不一,肘关节后脱位、冠突和桡骨头骨折的系列损伤最初由Hotchkiss对其命名,称之为“terrible triad of elbow”,此类损伤中静态及动态稳定器破坏严重,是较严重的一种类型,术后出现肘关节不稳、肘关节僵硬、关节退变等并发症几率较高,因此术前对于此损伤的认识及如何治疗非常重要。本研究将山东中医药大学附属医院创伤骨科2020年6月—2022年6月符合纳入标准的60例恐怖三联征患者采集病例资料,分为治疗组及对照组,每组30例,通过分析对比观察指标,研究活血止痛散洗方对于三联征术后肘功能恢复的临床效果,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究数据均采集于山东中医药大学附属医院创伤骨科病房2020年6月—2022年6月符合恐怖三联征诊断标准的患者共60例,分成治疗组和对照组,各30例。2组患者一般情况和手术指标等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),说明组间特征相似,具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 (例,

1.2 诊断标准①存在明确肘部外伤史;②肘关节肿痛,肘部屈伸及前臂旋转功能受限或丧失,脱位明显者丧失肘后三角,前臂比健侧相比可见缩短;③CT等影像学示:桡骨头、冠状突骨折合并肘关节后脱位,肱桡关节和肱尺关节的同心圆影像表现丧失,上尺桡关节未见明显分离。

1.3 纳入标准①根据受伤史、临床表现、辅助检查,可确诊为肘关节恐怖三联征,并且经评估不适合保守治疗,需要手术固定者;② 肘关节新鲜骨折、闭合性,无神经血管损伤,未经其他医疗机构进行过手术治疗者;③住院检查未发现手术禁忌,可耐受手术者;④基础性疾病不影响观察指标者;⑤年龄>14岁者;⑥自愿接受康复治疗,定期来山东中医药大学附属医院门诊复查,并且临床收集数据完整者。

1.4 排除标准①骨折伴有其他重大损伤影响观察指标者;②对中药有明显过敏史者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组接受手术治疗和术后医师指导下的功能锻炼及管理。治疗组除此之外,于术后2周接受山东中医药大学附属医院活血止痛散熏洗治疗。所有手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行,手术原则及策略等遵循2005年Mckee 等[1]治疗“恐怖三联征”的标准手术方案,外侧入路的复位从深至浅依次恢复冠状突、前囊、桡骨头、外侧副韧带复合体及共同伸肌止点;手术入路参照查晔军等[2]治疗肘关节三联征的操作技术要点,I型冠突骨折块的固定与否仍有一定的争议,主要是固定后是否对稳定性起作用[3];术后肘部弹性绷带包扎减少出血量,放置引流管24～48 h,24 h引流量<30 ml可考虑拔除。术后患者口服吲哚美辛片预防异位骨化;术后患者尽早开始主动功能锻炼和一定程度的被动活动。以肘部屈伸和前臂旋转为主,术后1个月内避免完全伸肘,屈肘90°全范围的旋转锻炼,不进行锻炼时肘部固定于肘屈90°和完全旋前位。术后2周伤口愈合良好后,给予活血止痛熏洗剂治疗。活血止痛熏洗剂组方及用法:透骨草30 g,花椒30 g,五加皮20 g,海桐皮15 g,羌活15 g,乳香15 g,伸筋草30 g,土茯苓15 g,川牛膝15 g,威灵仙15 g,片姜黄15 g,当归15 g,炒川楝子15 g,白芷15 g,红花15 g,苏木15 g。用法:每日1剂,水煎后每日2次熏洗患肘,每次30～50 min,疗程3个月。

1.5.2 观察指标分别在术前、术后1个月、3个月、6个月4个时间点定期获取数据,记录观察指标,包括肘关节屈伸旋转活动度、 Mayo 肘关节功能评分 (Mayo elbow performance score,MEPS)、并发症发生率。MEPS包含4个维度:疼痛 (45分) 、运动功能(20分) 、稳定性 (10分) 、日常活动 (25分),满分100分, 优:≥90 分,良:75～89 分,中:60～74分,差:<60分[4]。

2 结果

2组患者在第1、3、6个月3个时间点的肘关节屈伸、旋转活动度、MEPS均比术前有明显改善,根据3个时间点的具体均值大小可知,术后治疗组明显高于对照组。2组患者优良率比较,治疗组优良率较对照组高(P<0.05)。2组并发症发生率比较,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2～表4。

表2 2组患者肘关节屈伸活动度变化比较 (例,

表3 2组患者优良率比较 (例,%)

表4 2组患者末次随访并发症情况比较 (例,%)

3 讨论

目前恐怖三联征公认的受伤机制为后外侧旋转损伤,在肘关节受到轴向、外翻、旋后综合外力时发生从外向内的依次损伤,可用Harri环理论来描述。随着功能解剖学的发展,已确定了冠状突、桡骨头、内外侧副韧带复合体、前关节囊等结构均对肘关节的稳定性起着特定作用。一般认为冠突可抗尺骨后移、内翻及旋转,是防止后脱位、后外侧半脱位的重要稳定器[5];由于损伤的不可预测性、术后脱位潜在的可能性及异位骨化常发生于桡骨颈前方,笔者认为所有移位的冠突骨折均需修复。传统意义上,桡骨头被认为是肘关节第二抗外翻的稳定器,而内侧副韧带,尤其前束是主要的抗外翻稳定器,但是1999年Jensen等[6]的试验表明了在桡骨头粉碎性骨折切除后,由于外侧副韧带张力降低导致肘关节强迫内翻和外旋松弛,虽然此试验无法模拟肘部肌肉在其稳定性发挥的作用,但现在已经意识到桡骨头粉碎骨折不能简单通过切除治疗,而是应采取假体置换或尽可能内固定恢复解剖形态,从而使桡骨头在运动学中发挥正常生物作用。前关节囊在肘部伸直状态下,抗外翻能力占到三分之一。在恐怖三联征中的冠突骨折多是表现为小的横向骨折,多属于I、II型,以往研究中发现冠突骨折片的平均高度约占总高度的35%,一般都低于总高度的50%[7]。桡骨头因受伤机制原因,骨折多位于前半部分且横向骨折,多属于II、III型。

基于恐怖三联征的受伤机制及损伤特点的认识,除少数患者可保守治疗外,大多数患者均需手术治疗,手术治疗被认为是此病的标准治疗[8],而且恐怖三联征的患者早期诊治至关重要,因为很难挽救亚急性和慢性肘关节半脱位及关节退变。根据要处理的结构不同采用不同的手术入路,各种入路的安全及疗效目前仍有争议[9]。冠状突、桡骨头、关节囊、内外侧副韧带等结构修复可在后正中入路中实现[10],但此入路切口较长,手术过程中需剥离皮瓣软组织损伤较大,面临皮肤坏死等问题[11],也不利于术后功能锻炼;联合入路中外侧入路可对前关节囊、外侧副韧带等进行修复,内侧切口可对冠状突、内侧副韧带等结构进行修复,进而有助于肘关节功能的恢复[12],但内侧入路暴露尺神经易引起神经症状。根据笔者的临床经验及2005年Mckee等[1]提出的观点,单一外侧入路可满足大部分恐怖三联征治疗需要,虽然此入路手术视野欠佳,对视野暴露及固定有一定影响[13],但该入路软组织损伤较小,这就决定了术后形成瘢痕及粘连的程度降低,有利于术后功能锻炼。

恐怖三联征术后并发症发生率较高,多项研究指出了异位骨化及肘关节僵硬的形成与炎性介质的渗出有密切联系[14-16]。中药熏洗疗法是中医常用的外治法,骨折修复过程可总结为“瘀去、新生、骨合”3个阶段,瘀血贯穿骨和筋修复的整个过程,活血化瘀法是治疗和康复的重要治则。活血止痛散熏洗方中的伸筋草、威灵仙等舒筋活络功能较强,可有效防止肘部僵硬;五加皮、花椒、海桐皮、土茯苓除湿利关节,实现消肿痛、舒筋络之作用;怀牛膝、苏木、乳香配红花活血化瘀之品能够行气血和化瘀血,有散瘀通经络的作用,部分药物起到止痛的效果;川楝子与姜黄配伍辅佐活血药物的活血功效;当归补血活血,养筋而舒筋;白芷、羌活辛温走表,可作为引经药,引众多药物达于患侧肌肉腠理,可应用于关节屈伸不利,预防僵硬。因此纵观此方,功效活血化瘀消肿,在后期功能锻炼过程中,用中药熏洗可达到代谢炎性渗出物,并能减少疼痛刺激,部分中药舒筋活络的作用更可以使肌肉松弛,利于肘部功能康复,减少僵硬及骨化等并发症。但本研究存在样本量少,追踪时间较短等缺点,有待于进一步观察。