中医内外合治儿童抽动障碍研究进展

夏 鹏 韩 峰

抽动障碍(Tic Disorders,TD)是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病,临床以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1]。TD常共患注意缺陷多动障碍及强迫障碍等,且发病率逐年增高,严重影响患儿的心理健康和社会功能。目前该病的西医治疗多以多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂、心理行为治疗等为主,但这类药物治疗存在用药时间长、嗜睡、胃肠道反应、锥体外系反应等不良作用,家长多对心理行为治疗存在认知误区,导致患儿用药依从性不高,容易反复发作[2]。近年来,中医药治疗儿童抽动障碍的研究在许多方面取得了积极进展,特别是中医内外合治,因其方法多样、临床疗效佳、不良反应少、复发率低等优势而广受关注。现将近5年儿童TD中医内外合治的临床研究进展总结如下。

1 中医病因病机

TD可归属于中医学“肝风、瘛疭、慢惊风”等范畴。如《证治准绳·幼科》言:“两肩微耸……时腹部动摇不已,名曰慢惊”。就病因而言,不外先天禀赋不足、后天饮食失当、情志恼怒抑郁、外感之邪诱发等。王素梅教授治疗此病立足肝脾,临证以健脾化痰为本,以平肝熄风为标,标本兼治[3]。马融教授认为此病病位在肝,与脾、肺、心、肾相关,五脏失调皆可引动肝风,导致抽动发生,因而治疗上应判断五脏病变主次,分别用药[4]。李宜瑞教授认为此病以脾虚肝亢、肝脾失调为本,以外邪、痰湿、食积为标,故而临床治疗在调和肝脾的同时,兼以清热、化痰、除湿、消食,且注重身心同治[5]。

2 内外合治

2.1 中药内服联合针刺针刺疗法是基于中医经络理论,利用针刺相应穴位,激发经气,调节气血运行,调和阴阳,从而治疗疾病的中医外治法。竺青华等[6]将66例脾虚肝旺型TD患儿随机分为对照组和观察组。对照组予盐酸硫必利口服治疗。观察组予抽动合剂(党参、白术、茯苓、钩藤等)联合健脾疏肝息风针法(百会、印堂、风池、合谷等)治疗。结果表明,观察组抽动症状、中医证候、耶鲁抽动严重程度量表(YGTSS)评分、神经递质水平改善情况均优于对照组。李灵浙等[7]观察针刺联合参赭镇气汤治疗脾虚痰聚型儿童TD的临床疗效,将80例患儿随机分为对照组和治疗组,各40例。对照组予氟哌啶醇,治疗组予针刺(定神针、痫三针)联合参赭镇气汤口服治疗。结果显示,治疗组总有效率高于对照组,且治疗组血清γ-氨基丁酸(GABA)、血糖(GLU)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)改善水平较对照组更优,复发率亦明显低于对照组。李岩等[8]选用安神定志汤联合针刺治疗肝亢风动型TD,对照组予盐酸硫必利口服。治疗组YGTSS评分及血清总IgE改善情况均优于对照组。吴飒[9]将86例TD患儿随机分为2组,各43例。研究组给予针刺(百会、神门、内关、中脘等)结合中药(钩藤、天麻、太子参、焦白术等)内服治疗,对照组予单纯中药治疗。研究组总有效率高于对照组,且不良反应率低于对照组。

孙秀萍等[10]采用中药(缓肝理脾汤加减)口服联合针刺(人中、内关、三阴交、神门等)治疗脾虚肝旺型TD,对照组予氟哌啶醇口服。治疗组YGTSS评分及中医评分改善明显优于对照组,且复发率远低于对照组。

2.2 中药内服联合耳穴贴压耳穴贴压是常见的中医外治法之一,是将药籽或药丸贴压于患者耳部相应穴位,以治疗疾病的疗法,近年来耳穴贴压被广泛应用于TD的治疗。康碧等[11]观察健脾止动汤联合耳穴贴压治疗脾虚肝亢型TD的临床疗效,将80例患儿随机分为对照组和观察组,2组均给予西医基础治疗,对照组给予耳穴贴压(神门、交感、皮质下、肝、胃等)治疗,观察组在此基础上加用健脾止动汤(太子参、白术、钩藤、当归等)口服。结果显示观察组有效率高于对照组,且观察组DA、5-羟色胺(5-HT)、天冬氨酸(ASP)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、NE、GABA等指标改善情况均优于对照组。代卫锋等[12]将120例TD患儿随机分为对照组与观察组,每组60例。对照组采用盐酸硫必利联合耳穴贴压(心、肝、脾、胃、神门等)治疗,观察组加用加味菖蒲郁金汤(全蝎、僵蚕、天麻、石菖蒲、郁金等)治疗。2组均能有效改善患儿智力及血清必需氨基酸(EAA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、叶酸、B12,且观察组更优。李华[13]亦探究了内外合治的临床疗效,与对照组(西药联合耳穴贴压)相比,加用菖蒲郁金汤的观察组疗效更佳。刘自强等[14]将120例TD患儿随机分为4组,每组30例。泰必利组给予口服盐酸硫必利治疗,六味地黄丸组、耳穴组、六味+耳穴组(六味地黄丸联合耳穴治疗)分别在泰必利组基础上加用相应治疗(耳穴取脑干、内分泌、皮质下、神门、交感等)。六味+耳穴组总有效率明显高于其他3组,表明相比单用药物口服或外治法,内外合治疗效更佳。吴飒[15]采用柴胡桂枝汤联合耳穴贴压(神门、皮质下、内分泌等)治疗肝亢风动型TD患儿43例,对照组(43例)给予口服氟哌啶醇治疗,观察2组患儿血清微量元素及免疫球蛋白的水平变化。治疗后观察组患儿血清Fe、Zn水平提高,IgE水平降低,不良反应率亦低于对照组。黄壬海[16]以自拟安神祛痰汤(法半夏、茯苓、白术、竹茹等)联合耳穴贴压抽动穴(经验穴)、中耳背、皮质下、交感等穴,治疗40例TD患儿,对照组(40例)予氟哌啶醇治疗,观察2组患儿疗效及不良反应。治疗后观察组疗效优于对照组,且不良反应率较低。

2.3 中药内服联合揿针揿针是皮内针的一种,是对传统皮内针的改进,揿针符合“静以久留”的思想,刺激时间久且痛感轻微,因而疗效较西医治疗和传统针刺更为显著,即“慢病慢治”[17,18]。李芸[19]总结薛征教授治疗TD的经验,提出TD多为外邪袭肺、引动肝风、风阳内动所致,与情志相关,故以银翘散配以平肝熄风之品加减,配合揿针(合谷、天突、大椎、迎香等)疗法外治,取得了良好的临床疗效。狄曼宁[20]采用揿针(皮质下、神门、心、肝、肾等)联合中药颗粒治疗TD患儿13例,对照组(13例)仅予中药颗粒口服治疗。结果显示观察组总有效率高于对照组。王锦等[21]总结李安洪主任医师的经验,提出TD病机为阴虚风动,应治以育阴熄风,自拟育阴熄风汤(白芍、墨旱莲、龙骨、牡蛎、防风、僵蚕),临证加减,配合耳穴揿针(肝、肾、心、神门等),取得显著疗效。冯秋菊等[22]将90例TD患儿(痰火上扰证)随机分为3组,各30例。治疗组予揿针联合中药治疗,对照1组仅予中药口服治疗,对照2组予盐酸硫必利口服治疗。揿针取穴:背俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、肾俞)、耳穴(肝、脾、心、神门、皮质下)。治疗1个月后,治疗组YGTSS评分、中医症状评分、IgE阳性率等较对照1组和对照2组降低更为明显。

2.4 中药内服联合推拿推拿是基于中医基础理论,以推、拿、点、按、揉等手法作用于相应部位,刺激相应的穴位或经络,以治疗疾病的一种中医外治法。沈红岩等[23]将70例肝亢风动夹痰型TD患儿随机分为观察组和对照组,各35例。观察组予文静汤加减方口服联合安神宁志推拿法(头面部穴位为主,百会、四神聪、太阳、攒竹等)治疗,对照组予上述中药治疗。结果观察组愈显率显著高于对照组。金延强等[24]将62例气郁化火型TD患儿随机分为2组,对照组接受常规西医治疗,观察组在此基础上加用泻青止痉汤(蝉蜕、钩藤、竹茹、茯苓、党参等)联合脏腑推拿治疗(清肝经、补脾经、顺运内八卦等)。观察组总有效率高于对照组,且观察组复发率更低。林晓红等[25]总结罗笑容教授从肝脾论治TD的经验,中药采用四逆散合四君子和温胆汤,并在此基础上结合扶土抑木推拿法(补脾经、清肝经、补肾经、头部四法等),疗效显著。张景阳等[26]将94例肝郁脾虚型TD患儿随机分为2组,对照组给予西医常规治疗联合通督调神手法(百会、四神聪、风池、风府及小儿夹脊穴),治疗组加用柴钩汤(柴胡、钩藤、苍术、茯苓等)口服治疗。治疗组有效率高于对照组,且治疗组血清IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、维生素A和维生素D水平升高均较为明显。张伦广等[27]将38例寰枢关节半脱位型TD患儿随机分为2组,对照组患儿给予口服盐酸硫必利结合床边牵引,观察组患儿给予葛根祛风解痉汤联合“三步三位三法”手法治疗,结果表明观察组有效率高于对照组,且观察组症状积分、枢椎齿突与寰椎两侧块间距差改善情况亦优于对照组。

2.5 中医综合疗法部分研究者采用中药内服结合2种以上的外治法综合治疗,亦取得了良好的疗效。王伟等[28]将89例TD患儿随机分为2组,治疗组45例给予中药(天麻、钩藤、僵蚕、辛夷花、生地黄等)联合针灸(印堂上0.5寸、阳白上0.5寸、内关、申脉、照海等)联合耳穴贴压(神门、脑中、肝、脾等)治疗,对照组给予盐酸硫必利口服治疗,3个月为1个疗程。结果显示,治疗组有效率显著高于对照组。陈春辉等[29]将98例阴虚风动型TD患儿随机分为对照组和研究组,各49例。对照组给予盐酸硫必利口服治疗。研究组给予安神定志汤(葛根、山药、白术、麦芽等)联合调肝熄风针法(取穴:合谷、肝风、太冲等)配合光电治疗仪治疗。结果显示,研究组YGTSS评分、儿童行为量表(CBCL)评分,COR水平、ACTH水平、复发率均低于对照组。潘鸿等[30]将40例胆虚痰热型TD患者随机分为2组,观察组予中药(温胆汤加减)口服联合揿针(阳陵泉、悬钟等)及耳穴压丸(神门、交感、心、肝、脾等)治疗,对照组予盐酸硫必利口服治疗。结果显示,治疗后观察组YGTSS评分改善优于对照组,且不良反应低。曹畅等[31]总结詹强教授运用“调脏止痉中医综合疗法”内外合治TD的经验,认为此病病位在肝,涉及肺、脾、肾、心四脏,以詹氏止痉散(龙骨、牡蛎、白芍、炙甘草、天麻等)为基础方,根据患儿不同证型辨证加减,同时配合针刺(百会、四神聪、神庭、风门等)和拔罐(大椎、风门、肩髃、曲池等)外治,收获满意疗效。陈阳等[32]采用中药内服联合针刺及穴位按摩治疗TD,对照组给予天麻钩藤饮加减,观察组在此基础上加用针刺(三阴交、太冲、百会、风池、合谷等)联合穴位按摩(中脘、关元、涌泉、身柱等)治疗。结果显示,观察组YGTSS评分、中医证候积分、不良反应发生率均优于对照组。

3 总结与展望

中医内外合治儿童TD具有一定优势,值得推广。但也存在一些问题,如缺乏统一的辨证分型及疗效评价标准,样本量较小,研究设计不够严谨,缺少长期的随访研究,缺乏基础研究等。今后应建立统一的辨证分型及疗效评价标准,进行大样本、多中心、随机、双盲对照研究,进行长期随访,并进行基础研究,以探究其深层机制。