从因虚 积冷 结气探讨妇科疾病的病机及治则

林佳微 李瑞丽 傅金英△

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[1]第一段中:“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”,是对妇科杂病的病机概括,为经、带、胎、产等疾病辨治提供了临床思路及方法。

1 虚 积冷 结气与妇科疾病的关系

妇人特殊体质特点容易引起“虚、积冷、结气”,与妇科疾病的发生甚为密切。虚指的是气血虚少,抗病能力差;积冷为寒气积聚,寒邪于内,经久不散;结气则多因情志不畅而引起的气血郁结。清代尤怡[2]认为,虚、积冷,结气是妇科病的主要病因,并提出了应当:“血脉充悦,地道温和,生气条达”。清代高学山[3]指出,虚则积冷,虚则滞结,冷则寒结,故结气,同时也提出了虚者气不运血,冷者气不温血,结者气不行血之理论。国医大师李今庸[4]对此的见解为肾水寒而肝木不荣,血液寒滞而不通导致郁结于内,寒袭胞宫,气滞血凝,故经络凝坚。现代有医家指出,气血亏虚,寒气凝滞不通,气机不畅而结气,可导致月经失调或月经断绝,血寒之气郁滞胞宫日久,难以治愈[5]。

1.1 虚妇人先天不足、后天失养、或于经、孕、胎、乳中数度耗气伤血,均可形成虚证。

1.1.1 肾虚肾主生殖及发育,肾气盛,天癸至。胞宫系于肾,胞宫的藏泻作用有赖于肾阳的维持。肾是冲任之本,肾气盛,任通冲盛,子宫满盈,月经以时下。肾藏精,精化血,而血是月经的物质基础;血生精,精血同源,两者相互资生并依存。气属阳而血属阴,血的运行有赖于阳气的温运。月经的生理有赖于肾和血的主导。肾虚可分肾阳虚、肾阴虚与肾气虚。肾虚则冲任易于失养,冲任失养则月经不调。《黄帝内经》云:“邪之所凑,其气必虚”,肾阳虚,命门火衰而冲任虚寒,胞宫失于温煦,复外感寒邪,导致寒凝血瘀,引发痛经、闭经等疾病。肾阴虚,水不涵木,肝阳上扰,肝失所养而疏泄失司,容易为情志所伤,肝气郁滞,血液运行不畅,冲任失调,故月经先期、崩漏等;肝肾同源,肾藏精,肝藏血,精血同源而互生,肝肾亏虚,精血不足,冲任血虚,导致月经后期等。此外,肾气虚,精不生血,冲任血海亏虚也可导致闭经、月经过少或经水早断等疾病。

1.1.2 脾虚脾主运化,为气血生化之源,是后天之本。脾主中气,统摄血液,固摄胞宫。素体脾虚、饮食失宜、劳倦过度、肝郁脾虚,健运失常引起的脾虚血少将会引起闭经、月经后期或过少等妇科疾病;脾气运化失司,水谷精微无以上输,化湿且流注下焦形成带下病;脾气虚弱,中气不足,统摄失权,则导致月经过多、崩漏、胎漏、阴挺等。脾虚下陷,则见月经过多、崩漏、阴挺等。李东垣提出:“百病皆由脾胃衰而生也”。因此,脾气旺盛,气血充盈,血盛而自然月经调顺。

1.1.3 气血虚弱妇人以血为本,气血是化生月经的基础物质,女子一生中经、孕、产、乳的过程以血为本又耗血,若出现月经过多、崩漏、产后大出血等耗血过多的情况,机体将会处在血虚的状态,血虚则冲任血海匮乏,则引起妇科疾病。气为血之帅,血为气之母,两者互为影响。明代张景岳指出:“气血不虚则不滞”。气虚无以摄血运血,血虚则无以濡养冲任。《金匮要略》中就记载了新产后亡血伤津,气血亏虚而外邪侵袭致病之论述。

1.2 积冷外寒内侵日久,机体阳气虚弱引起机体内寒,形成积冷。《女科百问·卷上》曰:“妇人者,众阴之所聚,常与湿居”。妇人素体阳气虚弱,命火不足,或阴寒之气不散,故生内寒。内寒而机体失于温煦,气化功能失调,可导致闭经、痛经或不孕等疾病。经前或产褥期,血室失守,寒邪入侵冲任、子宫;外感寒邪及嗜食寒凉,寒滞胞宫,与血相搏,此为外寒。寒邪从外入里,克于肌表及脉络,故出现经行身痛、产后身痛、不孕等病症。《傅青主女科》记载:“寒湿乃邪气也,妇人有冲任之脉,居于下焦……经水由二经而外出,而寒湿满二经而内乱,两相争而作疼痛”。叙述了寒湿之邪积滞引起痛经的机制。冲任虚寒,外感风寒之邪,虚寒相博,结节成块,形成癥瘕。《黄帝内经》记载:“血气者,喜温而恶寒”。寒邪克于经络之中,血泣则不通,寒性凝滞,气血遇寒则凝,经脉运行不畅。现代有医家指出,《金匮要略·妇人妊娠病》中妊娠腹痛等症状为阳虚运迟、寒气郁滞及胞失温煦所引起的,说明了积冷对于妇科病影响甚大。

1.3 结气肝气郁结,气机运行不畅,形成结气。气为血之帅,血液的运行离不开气的推动作用。气机须条达,气机调畅,气行则血行,气滞则血瘀,气滞湿邪内停,痰湿成聚。肝主藏血与疏泄,肝气的疏泄功能,作用于调畅全身气机,故可调畅情志。妇女一生中经历了经、孕、产、乳的特殊生理时期而数度耗血,肝血不足,肝失疏泄,气机运行不畅,易产生情志异常。《外台秘要》云:“女属阴,得气多郁”,故女性易郁易怒,而情志因素最易导致气血失调、肝失条达、气机郁滞,为“结气”,容易引起妇科疾病。五脏之病,肝气居多,尤其妇人多发。《素问·百病始生》曰:“喜怒不节则伤脏”,说明了情绪致病,正如明代张景岳指出:“情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。此外,《傅青主女科白活解》[7]在:“郁结血崩”“嫉妒不孕”“妊娠多怒堕胎”“大怒小产”及“产后郁结乳汁不通”等各节中详细解释了因情志因素而导致的妇科疾病,说明了结气与妇科疾病息息相关。姚克敏提出“郁火”与“结气”病机密切相关,其成因主要有三点:一为女子性情易郁,思虑慎密,容易忧思过度,肝气郁结,易情志为病;二为女子有余于气,气有余即有火;三为血虚,阴血亏虚而生虚热。姚氏因此结论出“郁火”是“虚”与“结气”的进一步结合[8]。由此可见,结气的产生,与情绪关系紧密。《金匮要略》中半夏厚朴汤即记载了因肝气不畅,气郁痰凝所引起的梅核病。

现代有医家指出:“气血贵乎充盈,气机贵乎条达,血脉贵乎温通”,气血虚弱,气机不畅,寒气凝聚,皆可造成气血经络阻滞,胞宫藏泻失序,继而致病[9]。《诸病源候论》曰:“风虚劳冷者……若风冷入于子脏,则令脏冷,致使无儿;若搏于血,则血涩壅,亦令经水不利,断绝不通”,阐述了妇女因虚而受风冷,风冷之邪侵袭子宫,引起不孕;或搏于经血,造成月经不调,说明了虚劳是致病根源,而风冷是发病条件。曹颖甫[10]提出“血分不足,水分不受血热蒸化,则寒凝气结而月事不行”。于辉瑶[11]对于“因虚、积冷、结气”的病机进行了精辟的总结:“虚乃经水断绝之根,变证蜂起之源;积冷乃经水痛闭之始,癥瘕不孕之由;结气乃经带癖积之起,痛痒杂证之因”。此外,清代陈修园[12]也指出,妇女之病之所以有别于男子,是因为月经的产生,而“虚、积冷、结气”致病,其可单独发病,或为兼病,也可相互为病,或过盛致病,造成诸经水断绝。马桂琴[13]认为,女性特殊的生理,让女性风湿病与虚、积冷、结气有着密不可分的联系。女性因月经、妊娠、分娩、哺乳数度耗损阴血,女子以阴为主体,易感寒湿,加之女性易为情所伤,肝气郁结于中,气血经络运行不畅,故诱发女性风湿病。

综上所述,女性先天体质,加之后天调护失当,易因“虚、积冷、结气”引起妇科疾病,而三者之间的发生与变化可互为因果且互相影响。

2 现代医家对虚 积冷 结气与妇科疾病的病机及治疗方案

2.1 痛经痛经,也称经行腹痛。西医学的原发性痛经、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等引起的继发性痛经均可参照此病论治。关于痛经的记载,最早见于《金匮要略》记载:“带下经水不利……土瓜根散主之”。寒邪内侵,饮食偏嗜寒凉,冒雨涉水,冲任受寒,血脉凝滞日久,形成“积冷”;情志易于起伏,肝气失于条达,肝郁气滞而气血运行不畅,气滞血瘀,瘀阻冲任与胞宫,为“结气”,二者皆为“不通则痛”。脾胃虚弱,或大病或失血,冲任亏虚,无以濡养子宫或气虚无力推动血行而气虚血瘀;素体虚弱,房劳多产,精血虚耗而肝肾亏损,二者为“不荣则痛”。由此可见,“虚、积冷、气结”是形成痛经其中的主要病因病机,三者相互因果,关系密切。《诸病源候论》有:“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损冲任之脉”的理论。郑惠芳以“虚、积冷、结气”指出脾胃素虚、寒气凝滞、气机不畅形成寒凝及痰湿凝滞是造成痛经的主要原因,其病机相互影响,虚实夹杂,迁延日久则形成癥瘕等疾病[14]。临床论治以补虚、散寒、行气之理论进行分期疗法,效果显著。

2.2 产后身痛产妇在产褥期内,出现肢体关节疼痛、酸楚麻木、肿胀、重着者称为产后身痛,俗称“产后风”。因病因病机相关,“产后风湿”也在本文一并论述。产后身痛最先出现在《诸病源候论》中:“产则伤动气血,劳损脏腑”。《傅青主女科》曰:“产后……腰背不能转侧,手足不能动履,或身热头痛”。说明了产后气虚血少,抑或是平素肾虚,经脉失以濡养、产后营卫失调,腠理失固,风寒湿邪入侵,气血运行失畅而发产后身痛。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。产后易出现营血耗损,血虚无以濡养四肢关节及经脉,血虚而风动,加之风寒湿邪侵袭,留滞于经络及关节而发产后身痛。因产后生理与心理上的变化,情绪易起伏引起肝失疏泄,情志不畅,气机郁滞则气结,气结则血运行受阻,经络不通则形成产后身痛。陈敏庄[15]通过“虚积冷结气”之理论,提出产后身痛须从肝论治,因为产后气血亏虚,肝血不足是产后风湿病的主要病因,伴随产后情志不畅,肝失疏泄,肝郁气滞,气滞则血瘀,女体为阴,易趋寒湿,内生阴邪,经络运行不畅,肢体关节屈伸不利,故出现麻木及重着疼痛等症状,治疗以疏肝、养肝、养血柔肝及补益肝肾等以治血虚本证,结合辨证,加入温经散寒、通阳行气或祛湿等药物,功效显著。李雪微等[16]对63例患者进行证候调查,探讨产后风湿病的证候发生规律,结合出频率最高的证候为气血亏虚证,其次为肝肾亏虚、肝郁气滞等,证候之间可相互兼证。李公明等[17]指出产后风湿证的临床特点为“结气致痹”,其以气分为主,惟气血受累,脏腑未受牵连,而情绪与此病影响甚大,气结而至气机不畅,久而形成瘀血,郁与瘀相互影响,形成难愈之病。李氏也提出了结气致痹病发部位非周身性,而是结气阻滞所在经络的相应部位。此外,他也提出结气致痹与月经及睡眠有所联系,因此治疗应当注重调气散结,气血并治,临床结合心理疏导,效果显著。

2.3 产后情志异常产妇于分娩后出现心情抑郁,低落,少言寡语、或烦躁不安、眠差多梦,或情志错乱,言语倒错等精神失常之症状者,称为产后情志异常。西医学称之为产褥期抑郁症。宋代《妇人大全良方》[18]论述了因产后心血耗损,败血停积,上扰于心而发产后乍见鬼神或狂言谵语如有神灵;产后体虚,心窍闭阻,心气闭则舌强而发产后不语;产后脏虚而发心神惊悸等,对产后抑郁的症状有较全面的阐述。《医宗金鉴》中“产后血虚,心气不宁”说明了产后血虚,加上思虑郁结,故发此病。其中说明了“虚”和“结气”为产后抑郁的主要病因之一。《证治准绳》对产后抑郁的症状也有“产后心神恍惚”之叙述。中医学认为,产后体质多虚,心血亏虚,无以濡养心神,或忧愁思虑太过,心脾受累;产后多瘀,瘀血留滞,心窍闭阻;或情志不畅,肝气郁结,肝血失养,魂失潜藏。苏虹等[19]指出,产后抑郁发病原因为精血亏虚,气机郁结。叶莹等[20]提出,妊娠因肝血及冲脉之气血下行胞宫以养胎元,母体气血虚弱,难以濡养机体与神志,故为“虚”。肝血匮乏,寒滞肝脉,造成机体内虚寒,故“积冷”。产后妇女营血虚弱,肝血亏虚,肝疏泄功能失职,造成情志抑郁,此为“结气”。通过“虚、积冷、结气”进行脏腑辨证,治疗产后抑郁取得效果显著。

2.4 癥瘕妇人下腹内的结块,伴有或胀、或痛、或满、并常致月经或带下异常,称为癥瘕。现代医学中的内生殖器官良性肿瘤、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等结节包块等,均可参考癥瘕进行辨证[21]。《医宗必读》云:“积之成也,正气不足而后邪剧之”。妇人素体虚弱,加之风寒湿热之邪侵袭,情志不畅、房劳过度、饮食失宜,导致脏腑功能不调,气机不畅,瘀血、痰饮、湿浊之邪滞留胞宫而形成癥瘕。《景岳全书·妇人规》云:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之”。其中阐释了“虚、积冷、结气”与癥瘕的形成有着不可分割的联系。《盘珠集胎产症治》记载了:“寒气克于子门,气不通,而月事不下,结硬如石”。《金匮要略》中的桂枝茯苓丸,有温阳散结、活血消癥之用,为临床上治疗癥瘕之常用方。陈薛妃等[22]以“虚、积冷、结气”为理论,总结出正气不足是子宫肌瘤发展的病因之一,其中肾“虚”与子宫肌瘤发生的关系密切相关;寒湿阴邪入侵,留滞胞宫不去,久之发为癥瘕;情志不畅,肝之疏泄失调,肝气郁结,气滞血瘀,停滞胞宫日久成癥。李晓燕[23]通过结合中医体质与子宫肌瘤近55年来的文献特征及规律,从仲景“虚、积冷、结气”理论对子宫肌瘤进行研究,总结出“气虚”“血虚”“阳虚”为 “虚”;“气郁质”“气滞”为“结气”;“阳虚质”“寒凝”为“积冷”等相对应的理论,为子宫肌瘤的辨证论治提供了治疗思路及预防方法。

3 验案分享

验案1:陈某,35岁。2022年3月4日就诊。主诉:月经非时而下,淋漓不尽21 d。经色暗黑,伴血块。LMP:2023年2月12日。经行左下腹疼痛,活动时加重,得温解。1周前曾服用激素及止血药物治疗。纳差,寐不安,平素情绪易起伏,手足冰冷,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白伴齿痕,脉沉细。妇科检查:子宫肌瘤史。西医诊断:异常子宫出血,子宫肌瘤。中医诊断:崩漏,癥瘕。辨证:寒凝胞宫,气滞血瘀;治法:活血化瘀,温经止血;方药:桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减。桂枝6 g,茯苓15 g,赤芍10 g,桃仁 6 g,盐小茴香6 g,炮姜炭8 g,当归12 g,川芎5 g,蒲黄6 g, 醋延胡索6 g,仙鹤草15 g,艾叶炭5 g。

3剂后血量减少,续服6剂而血止。原方加入党参15 g,黄芪15 g。续服1个月,嘱咐患者保持心情愉悦。随访观察3个月,月经正常。

按语:患者体质虚寒,平素情志不舒故有结气,寒凝气滞,胞宫瘀滞,血不归经,故漏下不止,伴经行下腹疼痛。寒凝阳郁,无以温煦四肢,故手足冰冷。治疗以化瘀止痛,温经散寒,寒散血行,瘀血去而血自止,气血流畅则疼痛消。经后加入党参及黄芪补脾益气,诸药配合,气血不虚则不滞,冲任胞宫得以濡养即无虞。

验案2:蓝某,45岁。2022年10月14日初诊。主诉:月经量过多4 d。LMP:2022年10月11日。经色暗红,伴血块,小腹疼痛感,得温后减,疲倦乏力,活动后尤甚。患者自诉近日因家务繁重,劳动后加重,洗涤涉水后手指僵冷感,纳差,舌淡红有齿痕,苔薄白,脉细。妇科检查:子宫肌瘤史。西医诊断:异常子宫出血,子宫肌瘤。中医诊断:月经过多,癥瘕。辨证:脾气虚弱,寒凝血瘀;治法:温中健脾,补气摄血;方药:理中汤化裁合三七粉。党参 20 g,白术 15 g,炮姜炭8 g,炙甘草 6 g,三七粉(冲服)4 g。服3剂,出血量明显减少,第8天经净。原方去三七粉加益母草15 g。连续服用14剂,嘱咐患者勿涉水,保持作息正常。后随访3个月,月经正常。

按语:患者素脾气虚弱,加之感受寒邪,脾虚无以统摄血液,寒凝血瘀而发小腹疼痛及经色暗红伴血块。理中汤温中健脾,助统摄之功,合三七粉活血化瘀、止血固冲。

以上2则验案,患者皆因虚、积冷或结气引起,说明了三者与妇科疾病的发生关系密切,同时也提示妇人防治疾病应注意作息规律,风冷寒湿,避之有时,切勿劳累过度或情志过极。

4 结语

仲景将“虚、积冷、结气”作为妇科杂病之病因概括,“虚”为素体虚弱,气血亏虚,“积冷”为寒邪积滞日久,“结气”为气机郁滞,三者引起胞宫功能失调而发妇科疾病。“虚、积冷、结气”作为妇科杂病病因病机在现代中医妇科疾病的辨证上虽不够全面,但对于指导中医妇科疾病上具有高度的临证意义,为后世妇科病因学的形成与发展建立了良好的基础。《金匮要略》第二十二条文一共分为三段,笔者仅探讨了第一段,即“虚、积冷、结气”的临床意义。值得一提的是,仲景先师于第二段详细叙述了虚积冷结气在上、中、下三焦的病变情况及其引起情志方面的疾病,并且于条文第三段叙述了妇科病辨证论治的原则,并重点叮嘱后人,妇人疾病变化多端,辨证极其复杂,临床应清楚辨别脉象及阴阳、虚实及寒热,辨证施治,给予适当的治疗。因此,医者必须时时谨记,临床治病,需辨证施治,学习经典且不拘泥于经典,灵活变通,方能提高疗效。