从肾主藏精论治冠心病合并2型糖尿病

张 涛 朱 琳

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一种常见的心血管疾病,其主要病因是冠状动脉狭窄或堵塞,导致心肌缺血缺氧,并伴有很多精神和心脏问题,如心力衰竭、心律失常、冠状动脉狭窄、心房颤动等。2型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2D)也是一种常见的代谢性疾病,其主要病因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,导致血糖升高,许多研究结果表明,糖尿病患者多有血糖、血脂代谢紊乱的情况,诸如高甘油三酯血症或高胆固醇血症,这些原因导致罹患糖尿病合并冠心病后的患者发生累积效应,最终加重了动脉粥样硬化的病情[1]。中医对冠心病合并2型糖尿病的称呼并没有明确的表述,但对糖尿病和冠心病的讨论比较丰富,并被归类为“消渴、胸痛、真心痛”[2]。在中医古代理论的基础上,现代医家以古老的中医理论为基础,结合现代医学研究和临床经验,总结出诸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名[3],并且对此病的病因病机也有了更深刻的认识,总结为先天禀赋不足,后天饮食不节,情志、劳逸失调为主要病因,加之外邪浸淫,血瘀、痰湿是共同的病理产物,这些因素加快了疾病的发生发展[4]。

导师朱琳主任系芜湖市中医医院心血管内科科主任、副主任医师,从事中医治疗心血管疾患已有20余载,现为全国名老中医药专家郑梅生主任学术经验继承人及其传承工作室继承人,有着丰富的临床诊疗经验,吾有幸跟师学习,受益匪浅。笔者分析导师朱琳主任诊疗经验,着重从“肾为先天之本”角度辨证论治冠心病合并2型糖尿病的经验,发现从肾主藏精入手,酌加通利之品,多能取得效果,现总结相关临证经验,并附医案1则,与同道分享。

1 病因病机

朱琳导师认为,胸痹合并消渴的病因,关键在肾。肾为先天之本,蕴涵元精,胸痹合并消渴有着共同的病因病机,特别对于年老肾虚,又或先天不足,肾精亏虚者。两者合病,不离于肾,同时也要注重血瘀、痰浊等致病因素的存在。

1.1 年高肾虚《素问·上古天真论》中指出:“男子……五八,肾气衰……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”“女子……七七任脉虚……故形坏而无子也”。《素问阴阳应象大论》云:“人年四十,阴气自半,起居衰矣”。《黄帝内经》曰:“丈夫……五八,肾气衰,发坠齿稿;六八阳气衰竭于上”。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也……年六十,阴痿,气大衰”。年过半百,肾气渐损,肾阳不足无以鼓动五脏阳气,从而致心气无源或心阳不振,心失所养,营血亏虚,脉道不通,血液运行受阻,心脉痹阻而发胸痛。肾阴匮乏则不能滋润五脏之阴,肾水不能上济于心,则阴液耗伤,心脉失养而运行阻滞,心脉阻滞而发生此病。流行病学统计表明,2型糖尿病的患者多发生在40岁以上的人群,人体肾气始衰,加上不健康生活习惯,肾精受损,阴虚火旺,上灼肺胃,最终导致肺燥、胃热、肾虚,多饮、多尿、多食等“三多”症状出现,引发消渴[5]。如张景岳[6]指出“若由真水不足,则系属阴虚,无论上、中、下三消,宜急治肾,必使肾气渐充,精力渐复,则病自愈”。综上所述,年高所致的胸痹合并消渴,当以补肾为主。

1.2 肾精不足肾精亏虚者多有胸痛症状,如《景岳全书·胁痛》曰:“肾虚赢怯之人,胸膈间多隐隐痛,此肾虚不能约气,气虚不能生血之故”。此为肾中精气亏虚日久,不能濡养于心,心气不足,无力行血,心血阻滞,胸痹发。《外台秘要·消渴消中》曰:“肾气虚耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。可见胸痹合并消渴有共同的病因。刘完素在《三消论》指出:“消渴者上实而下虚冷,下寒故小便多出。本因下部肾水虚而不能制上焦心火”“水者,人之本命之元,不可使之衰弱,根本不固,则枝叶不茂,元气不固,则形体不荣”。肾之真阴,为一身阴液之根本,“五脏之阴非此不能滋”,故肾阴虚为阴津亏损之根本,肾阴不足,无以致心阳,上灼津液而致竭,从而形成水因火烈而益干,火因水竭而益烈,伤精耗液,精血亏虚,日久成瘀,引发此病[7]。同时,在临床中也会出现阴津愈损,燥热愈甚;燥热愈甚,则更加损耗阴津。消渴病日久,未能控制,则阴损及阳,常见阴阳俱虚诸证,病机的关键更在于肾。

1.3 肾虚致瘀《医林改错》中有言:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而为瘀”。这里提出了“肾虚致瘀”,肾虚者心气虚,致心气无力行血,血瘀于脉管,脉道不利,聚而成瘀。《血证论·发渴》曰:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不能随气上布”。瘀血、痰浊是胸痹合并消渴的重要环节,且消渴常因气血亏虚导致营卫不和,气血运行不畅[3]。

1.4 肾虚致寒凝肾为一身阳气之根本,元阳所在,元阳温煦心阳,如《素问·调经论》曰:“寒气积于心中而不湿,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。肾阳不足,则心阳不足,日久心肾阳气俱虚,机体再遇寒邪侵袭,致阴寒内生,寒气凝结,筋脉拘急,发为胸痹。而肾阳虚在消渴病中不会单独出现,因为中医学认为糖尿病的基本病机是阴虚为本,阴虚日久而阴损及阳,所以往往是以阴阳两虚证出现[8]。

1.5 肾虚致气滞肾主纳气,为全身气之根,肾虚影响肺的宣发肃降功能,导致水液输布、排泄异常,并且肾虚气化失职也可引起水液代谢困难,水液无以运行,聚湿成痰,阻滞气机,气机运行不畅而致气滞,气滞血瘀,胸痹而发。清代张锡纯提出了气虚论,言:“消渴之证,多由于元气不升”“胸中大气下陷”。指出肾气虚无以温煦、滋润各个脏腑,脏腑功能受限,气机运行受阻,乃成气滞,可以看出肾虚致气滞是消渴的病机。

1.6 肾虚致痰浊痰浊的产生,与肺脾肾密切相关,赵献可言:“痰之患有因肾虚水泛为痰者”,指出痰浊生成以肾为关键,肾阳虚导致脾脏失温,脾的运化功能无法正常发挥,水湿内聚,痰浊内生,阻滞心脉,致胸痛。消渴中,肾阴虚为主,阴虚燥热,炼液为痰,痰停胸中,胸阳不振而发胸痹,如张景岳言:“肾主水,水泛亦为痰……痰之本无不在肾”。

2 治则治法

《景岳全书·传忠录》中言:“五脏之阳气非此不能发,五脏之阴气非此不能滋”。肾为先天之本,蕴涵元阴元阳,导师朱琳认为,基于肾主藏精理论,从肾论治有充分的理论依据,补肾填精的同时,可通过临床辨证加减一些温阳行气、活血化瘀之品以治标。吾师对于肾气阴两虚证的患者,选择生脉散合左归丸加减,不仅注意气阴亏虚的症状,更注重了肾为水火之宅的五脏属性,肾阴亏损,日久伤阳,阴阳俱虚,辅以温补肾阳之品,共奏“阳中求阴”之效,张景岳有言:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。

生脉散出自张元素的《医学启源》,“人参之甘补气,麦门冬苦寒泻热,补水之源,五味子之酸,清肃燥金,名曰生脉散”,一补一润一敛,为益气养阴之主方,配以左归丸,滋补肾阴,方中鹿角胶、菟丝子等则有阳中求阴之意。此法现代医家也有运用,疗效显著。如通过数据分析张明雪教授285首处方中,治疗此病时以益气养阴为核心,佐以化痰宣痹、清热利湿、敛涩止遗、升阳举陷之法[9]。齐贺彬[10]认为消渴日久气阴两伤,阴虛内热,瘀血阻络是其发病的主要机制。高莹[11]以益气养阴为原则治疗62例患者,发现中医药治疗对改善血液黏稠度、改善心功能均可取得良好的疗效。罗小星等[12]在对344例2型糖尿病患者无症状性心肌缺血(SMl)中医辨证分型研究发现,以气阴两虚为主型。陆一玲[13]使用生脉散汤剂治疗100例冠心病合并2型糖尿病患者,发现试验组获得更好的临床疗效。此外,柯爽等[14]认为瘀血贯穿此病始终,在本证上使用生脉散合血府逐瘀汤加减,在疗效上每每获益。血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》,具有行气活血、通络止痛的疗效,是治疗冠心病的经典方剂[15]。现代研究表明,糖尿病患者自身代谢紊乱及凝血因子异常、血小板功能亢进,将加快冠心病的进展,导致动脉管腔的闭塞[16,17]。

综上分析,胸痹合并消渴,两者的共同病机主要为肾阴虚,肾阴无以滋润心阳,阴虚内热,伤精耗液,形成瘀血,瘀阻心脉,气机阻滞,津液失于输布,而发此病。吾师查阅众医家治疗此病的医案,结合自身多年的临床经验,认为在辨证论治此病的基础上,应当秉持补肾滋阴、益气活血的原则。

3 朱琳主任治疗胸痹合并消渴验案

包某,男,68岁。2021年10月8日于芜湖市中医医院心血管内科就诊。主诉:间断性胸闷1年余,加重伴口干、多饮半年。患者1年余前无明显诱因下出现胸闷,持续数分钟后自行缓解,与活动量明显相关,活动耐力尚可,患者未予重视,近半年来症状加重,常于活动后发作,伴口干、多饮,2021年10月6日于社区医院指测空腹血糖14.75 mmol/L,否认“高血压病、冠心病”病史。患者本次于安徽中医药大学附属芜湖市中医医院心血管内科就诊,自诉时有口干、多饮,偶有视物模糊、乏力,平素无明显胸痛,无头晕头痛,双下肢无水肿,盗汗,腰膝不利,饮食尚可,睡眠较差,大便正常,小便频数,尿浑浊。查体:血压(BP):135/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神一般,颈软,无抵抗,心肺无异常,心率:70次/分,律齐,舌干红少苔,舌下脉络紫暗,脉弦细数。辅助检查:尿常规:葡萄糖4+。血糖:6.8 mmol/L,糖化血红蛋白:12.2%,总糖化血红蛋白:14.31%。心电图:窦性心律,ST-T轻度异常。心肌酶未见明显异常。总胆固醇:7.08 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:5.35 mmol/L。颈部血管超声:双侧颈动脉内-中膜增厚伴左侧颈总动脉斑块形成。冠状动脉CTA:左前降支(LAD)近端管壁局限性非钙化斑块,管腔轻度狭窄;中段管壁节段性混合斑块,管腔重度狭窄。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,2型糖尿病,高脂血症。中医诊断:胸痹心痛(肾气阴两虚夹瘀证),治法:滋阴补肾、益气活血。处方:黄芪10 g,麦冬10 g,五味子10 g,熟地黄15 g,山药12 g,枸杞子12 g,山萸肉12 g,川牛膝9 g,菟丝子12 g,当归9 g,川芎4 g,桔梗4 g,枳壳6 g,红花5 g,丹参10 g。共14剂,水煎取汁,分早晚2次服。同时服阿托伐他汀钙片20 mg,1次/d(每晚1次);单硝酸异山梨酯片20 mg,2次/d;阿司匹林肠溶片0.1 g,1次/d;盐酸二甲双胍片0.5 g,2次/d;达格列净片5 mg,1次/d。

2021年10月25日二诊:患者已出院,门诊复诊,诉胸闷症状较前改善,口干、多饮、乏力症状好转,门诊测空腹血糖5.8mmol/L,患者诉近期大便稀,小便频数,睡眠较差。因患者部分症状改善,因此调整方药和剂量,具体如下:黄芪10 g,麦冬10 g,五味子10 g,熟地黄10 g,山药12 g,川牛膝9 g,菟丝子15 g,当归9 g,川芎4 g,枳壳6 g,红花5 g,丹参10 g,茯神10 g,远志10 g,共14剂,水煎取汁,分早晚2次服。嘱患者西药继服,半年后复诊。

5月14日三诊:患者来门诊复诊,主诉无特殊不适,门诊查低密度脂蛋白胆固醇:4.2 mmol/L,血糖正常,心电图未见明显异常,颈部血管示左侧颈动脉硬斑形成。嘱患者西药继服,门诊随访。

按语:此案患者为老年男性,年老肾虚,脏腑失养。中医认为,肾主精,蕴涵先天之精,滋润温煦各脏腑,肾虚日久,最终导致脏腑衰败。此案中,患者胸闷不舒,气机不畅,气虚乏力,舌质干红,盗汗,脉弦细数,夜间加重,此为阴虚内热,加之患者腰膝不利,小便频数,浑浊,为肾气阴两虚之证,阴虚日久,瘀血已行,方用生脉散补益气阴,配以左归丸加减,佐血府逐瘀汤行气活血。方中改人参为黄芪,取其行气通痹之效,熟地黄、山药、枸杞子滋补肾阴,益精髓,补真阴不足;菟丝子、沙苑子补肾助阳,配入补阴方中,起到“阳中求阴”之义,红花、丹参活血祛瘀,川芎行气活血,配以牛膝引血下行,桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气,以畅气机。后患者大便稀,睡眠一般,加用补益心肾、安神益智之品,减少补阴药的用量。

4 结语

冠心病合并2型糖尿病的患者,是临床上的常见病种之一,目前西医在改善患者症状方面的处理比较局限,常通过控制原发病来治疗,如控制血糖、血脂水平等,但患者症状改善并不明显。中医在此方面有其优势,吾师朱琳主任在运用中医辨证论治后,结合多年临床治疗经验,针对不同人群,不同证型,灵活运用中医药治疗此病,每每取得良好的效果,患者受益较大。