近5年脑卒中后上肢痉挛针刺取穴研究进展*

汪 玲 赵 利 赵正恩

脑卒中常见并发症有痉挛性瘫痪,以上肢屈肌、下肢伸肌肌紧张为主要表现[1]。在卒中3周后逐渐出现肌张力升高、腱反射亢进等。下肢痉挛肌张力升高后,可以保持站立或者代偿步行。但是上肢痉挛可能导致上肢功能丧失,同时存在因痉挛加重引起肩手综合征、肩关节疼痛,甚至肩关节半脱位的可能。对患者穿衣、进食等日常生活和生活质量造成严重的影响。所以,对于上肢痉挛的治疗非常必要。目前西医采用物理疗法、康复治疗、药物降低张力或者手术治疗等。针灸治疗该病的方法很多,临床报道安全有效。为进一步总结针刺选穴对于该疾病的治疗,现笔者将近5年卒中后上肢痉挛的针刺取穴方式进行总结,概况如下。

1 针刺选穴的分类

卒中后上肢痉挛的针刺治疗方法多种多样。根据归经选穴,《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”“经脉所过,主治所及”。有学者也提出可选取上臂屈肌的三阴经改善上肢痉挛[2]。结合现代解剖学也提出选取肌肉结点治疗。查阅中国知网、万方、维普、PubMed等数据库近5年的报道,笔者总结目前取穴的方法主要分为:经脉取穴、经筋取穴、拮抗肌取穴、特殊部位取穴。

2 阳经取穴

《黄帝内经》提出:“治痿独取阳明”。因此很多学者治疗卒中后痉挛选取阳明经腧穴较多,同时也根据经脉所过选择手三阳治疗。《灵枢·经筋》指出:“寒则反折筋急”,因此治疗上肢痉挛,针刺取阳经,可以益其不足,损其有余,调节阴阳,疏通经络、补缓泻急。

张璇等[3]通过阳明取穴肩髃、肩髎、曲池、外关、阳溪、合谷、中渚,在结合冲击波疗法的同时可改善卒中后上肢痉挛,有一定的远期临床疗效。单衍丽等[4]选取患侧肩髃、肩髎、臑会、曲池、手三里、外关等穴行常规针刺,肩髎-臑会、手三里-外关连接电针,诸穴相配,疏通阳经经气,增强气血运行,加强后群伸肌力量;肩髎、臑会和手三里电针刺激,加速上肢活动改善。李敏[5]采用梅花针叩刺手三阳经结合常规针刺治疗中风后上肢痉挛,梅花针叩刺第一步叩刺手阳明大肠经,自合谷至肩髁。第二步叩刺手少阳三焦经,从液门至肩髎。第三步叩刺手太阳小肠经,自后溪至臑俞。叩刺强度为中等强度,使患者有轻微疼痛感,以局部皮肤潮红、不出血为度。结合常规针刺选穴:双侧顶颞前斜线、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。梅花针结合常规针刺治疗在改善卒中后上肢痉挛状态优于常规治疗。郭莉莉等[6]纳入脑卒中上肢痉挛的患者120例,试验组选取肩髃、肩髎、天井、曲池、外关、手三里、阳溪、阳池、阳谷、后溪、合谷进行治疗,对照组采用常规肢体功能训练。比较2组肌电图测定、Bruunstrom评分、上肢功能评分、临床有效性,试验组均优于对照组。针刺阳经主要通过促进疏通三阳经经气,促进气血流畅,达到平衡阴阳的作用。

笔者结合临床观察针刺治疗上肢屈曲痉挛,按照《黄帝内经》独取阳明经有一定的疗效,但是并不完善。上肢因阴阳不调而出现痉挛,阳明经分布于上臂前外侧,单纯的刺激阳明经,对痉挛的改善效果小于调节手三阳经的治疗效果。因此对于上肢痉挛可适当地选择三阳经腧穴进行治疗。

3 阴经取穴

《针灸甲乙经》提示:“两手挛不收伸,及腋偏枯不仁,手瘈偏小筋急,大陵主之”。选取阴经腧穴,运用“经脉所过,主治所及”的理论。

赵铎等[7]选取下极泉、内关、尺泽、水沟、阳池,治疗后肌张力有部分下降,且患者上肢功能逐渐恢复,提高了生活质量。蔡尚志[8]采取粗针恢刺阴经腧穴治疗中风后上肢痉挛的临床研究,对照组(主穴:水沟、内关、极泉、尺泽、委中、三阴交,配穴:肩髃、曲池、手三里、合谷)。治疗组(取穴:极泉、天泉、尺泽、少海、曲泽、郄门、劳宫),粗针恢刺。治疗组临床疗效优于对照组。李秋佳[9]采用从阴引阳针刺联合艾灸治疗中风后上肢痉挛性瘫痪,试验组:阴经穴位:极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵(患侧)。对照组:肩髃、曲池、曲泽、手三里、外关、大陵、合谷(患侧)。“从阴引阳,从阳引阴”的目的就是通过调节阴阳,回归正常。有学者采用经络透刺治疗上肢痉挛,经络透刺选择下极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵,下极泉朝向臑俞方向透刺,尺泽向臂臑方向透刺,曲泽向肩髎方向透刺,内关向支沟方向透刺。对照组:取穴肩髃、曲池、曲泽、手三里、外关、大陵、合谷,试验组有效率优于对照组。认为脑卒中出现伸肌废弛、屈肌挛缩的不平衡状态,属于三阳经衰败,三阴经经气闭阻,气机不通。因此针刺阴经腧穴,使上肢痉挛的肌肉得到濡养[10]。

笔者通过在临床上尝试,患者如果卒中后上肢痉挛时间不长,痉挛程度不重时,采用阴经取穴可达到一定的疗效。

4 督脉取穴

中医学认为卒中病位在脑,脊柱归属于脑,在脊柱上选穴,可促进卒中好转。督脉为“阳脉之海”,走行于背部正中部,入属于脑,与各阳经均有联系。因此督脉取穴直接作用于病位脑,还可以调节阳经。

王光益等[11]观察督脉电针治疗脑卒中后上肢痉挛的临床疗效,在常规康复训练的基础上,对照组取穴:肩髃、曲池、外关、合谷、手三里、曲泽,提插捻转得气,连接电针仪进行治疗。观察组在对照组治疗基础上应用督脉腧穴(大椎、神道、筋缩、腰阳关、命门、腰俞),电针治疗,观察组治疗总有效率高于对照组。督脉可总督六阳经之经气,电针督脉穴位可调节阴阳平衡、宣通督脉阳气、舒经通络,使气血同阳气向四肢末端运行,从而濡养筋脉,缓解痉挛。高玉宝等[12]针刺督脉治疗上肢痉挛,主穴(百会、强间、风府、大椎、身柱、灵台、筋缩、脊中、命门、腰俞),沿督脉循行取百会穴至腰俞穴共十九穴,间隔一穴取穴;配穴:从胸1至腰5取两侧夹脊穴(间隔一穴取穴);上肢取穴(病侧肩髃、臂臑、天井、外关、上八邪)。选穴以督脉为主,配以华佗夹脊穴及上肢局部穴位,督脉循行入脑,可治疗与脑、神相关疾病,且督脉为“阳脉之海”,具有调节阴阳平衡、促进气血运行的作用。穆扬[13]将70例患者分成治疗组和对照组,治疗组采用针刺督脉结合夹脊穴,对照组以常规针刺手法,2组均隔日1次。每周3次,共治疗12周,治疗结束后比较2组上肢MAS,针刺督脉结合夹脊穴组有效率优于常规针刺组。邓森军等[14]采用针刺督脉结合作业疗法,针刺督脉选取哑门、风府、大椎、筋缩,局部选取肩髃、手三里、曲池、外关、合谷,联合上肢功能的作业训练,对照组采用常规物理治疗和作业治疗。治疗4周后,治疗组有效率优于对照组。督脉联络诸经,为阳脉之主,为诸经提供动力之源。上肢功能的废用,主要因手阳明经的经气不足,针刺督脉以扶持阳明经脉,以益气活血,通络止痛,达到治疗卒中后上肢痉挛的作用。

3、学校方面。在学校开展各种教育教学活动时，教师、领导都会成绩较好的学生关注较多，而成绩不好或比较差的学生则得不到关心，甚至被成绩好的学生嘲弄。在这种情况下，成绩不好的学生一直处于被隔离的环境，不但语文成绩得不到提高，还嫉妒缺乏安全感、自我存在感和自信心等，最终厌恶学习、成为后进生。

5 经筋取穴

《灵枢·刺节真邪论》曰:“虚邪之中人也…… 搏于筋,则为筋挛”。《素问·调经论》曰:“手屈而不伸者,其病在筋”,经筋为经脉濡养筋肉骨节,司关节运动。脑卒中后痉挛性瘫痪临床表现为筋肉拘急、肢体痉挛、屈伸不利,属于“经筋病、痉病”范畴。

孙润洁等[15]选取中府、天府、尺泽、曲池、间使、大陵等进行操作。不在乎穴性,但是对于筋结点进行操作,总有效率为93.3%。盛国滨等[16]选取患侧上肢手三阳经经筋循行处的结点。肩结点(肩髃后0.5寸,三角肌上部中央),伸肘结点(尺骨鹰嘴上1寸,肱三头肌止点),伸肘结点(尺骨鹰嘴上1寸,肱三头肌止点),伸腕伸指结点(肱骨外上髁下1寸,指伸肌起点),拇指展结点(腕背横纹上1寸,拇长展肌),指伸展结点(手背部,第1～5掌指关节远端凹陷处)。针刺得气后,连接电针,减缓痉挛,平衡两者张力。袁经阳[17]选择针刺患者双上肢的肩、肘、腕、手部关节处的痉挛结点,其中肩关节结点选取三角肌中束靠上部位(肩髃后的0.5寸),肘关节结点选取肱三头肌的止点(尺骨鹰嘴上1寸),肘关节下结点选取指伸肌起点(肱骨外上髁下1寸),腕关节结点选取尺骨与桡骨中间(腕横纹上2寸),拇指结点(选取第1、2掌骨间,第2～5指结点选手背部,两指间隙处)。选取患者痉挛肌肉的结节点,起到一定的治疗效果,刺激过度收缩肌肉中的高尔基体,从而使肌肉痉挛情况缓解。

经筋刺法可以舒筋通络、缓解痉挛,在关节处刺激筋结可能出现增大即时肌肉痉挛的状态,不能长时间维持缓解痉挛的效果。经筋结聚的位置不同,存在针刺经筋结点及肌腹的区别。

6 拮抗肌取穴

根据解剖学的分析,卒中后上肢痉挛表现为屈肌肌张力升高,伸肌无力的表现,因此很多学者根据上肢肌肉肌张力的改变,根据解剖学进行取穴。陈立霞等[18]在贺式三通法联合拮抗肌+主动肌电针在卒中后上肢痉挛患者康复中的应用,拮抗肌+主动肌电针组:选取喙突、肱骨结节间沟、肱横纹中点下2 cm、肱骨内上髁进针,每取2个间距约0.5 cm的进针点,再选取患侧三角肌、肱三头肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌肌腹,于肌腹最高处取2个间距约2 cm的进针点,接电针治疗5周,对照组予以普通电针组,联合组在拮抗肌+主动肌电针组的基础上加用贺氏三通法。治疗后联合组总有效率>拮抗肌+主动肌电针组>普通电针组。程亭秀[19]采取拮抗肌运动点针刺治疗,上肢局部取穴为肩髃、臂臑、臑会、天井、四渎、外关、阳溪和偏历等。快速进针,深度达肌层。同时增加4个肌肉运动点,肱三头肌、腕伸肌、指伸肌合拇长展肌的肌腹。杨翊等[20]采用主动肌肌止点联合拮抗肌肌腹针刺法改善上肢痉挛,普通针刺组选取传统针灸穴位进行针刺治疗,联合针刺组选取患侧上肢主动肌肌止点及拮抗肌肌腹进行针刺治疗。针刺主动肌肌止点及拮抗肌肌腹可有效改善脑卒中痉挛性偏瘫上肢痉挛状态。

在根据拮抗肌选穴时,以协调肌群间肌张力平衡为重点,不仅能拮抗屈肌运动,也能强化上肢伸肌运动,促进分离运动,改善痉挛状态,尽快恢复正常的运动模式。同时运动点的刺激,可产生投射至大脑皮层中央后回,经神经中枢调节后,可抑制痉挛,减少骨骼肌的萎缩。

7 特殊部位取穴

治疗上肢痉挛除了在局部取穴,还可以进行远端取穴或者其他取穴。如头针、腹针、眼针等。

《灵枢·邪气脏腑病形》中:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”。十二正经及络脉、督脉、任脉等最后的气血均汇聚于头面部。因此针刺头针可促进各个经络的气血运行恢复,因此衍生了不同派别的头针。结合西医的临床研究发现,针刺头针可扩展脑血管,促进病灶周围侧支循环的建立。目前最常用的为结合运动区域分布的焦氏头针。

7.2 腹针疗法腹针疗法的理论建立在全息理论上,以神阙穴位为中心,采用腹部针刺以调节阴阳失调,气血亏虚。有不少研究对脑卒中后肢体偏瘫、痉挛等进行腹针治疗。

刘海漩等[23]选择腹针疗法治疗缺血性脑卒中恢复期痉挛状态腕手功能障碍,治疗组采用腹针疗法。取穴:参考薄智云所著《腹针疗法》[24]选取引气归元四穴(中脘、下脘、气海、关元)为主穴,配以患侧上风湿点、上风湿上点、上风湿外点、外陵及双侧滑肉门、气穴、大横。对照组选取患侧内关、极泉、尺泽、肩髃、手三里、合谷。结果显示观察腕手功能治疗组优于对照组。但在肌张力、日常生活能力方面2组之间差异不大。钟一萍[25]采用腹针治疗卒中后上肢痉挛的患者,治疗组采取腹针治疗,选穴:中脘、下脘、商曲、气海、关元、滑肉门、上风湿点、下风湿外点。对照组采用假腹针组。在治疗2周结束后,比较2组肌力、Btrunstrom分期、FMA-U、MBI评分,腹针组均优于假腹针组。

腹部是脏腑集中最多和经脉经过最多的一处,通过针刺腹部对脏腑气血的调理,使气机得以畅通,濡养偏瘫侧肢体,使肢体功能逐渐恢复。

7.3 眼针疗法眼针疗法是彭静山教授创立的一种微针疗法。有取穴少、手法轻、操作简单的特点。眼针疗法的创立是基于中医的五轮八廓学说,阐释了眼与脏腑之间的关系。卒中后痉挛多考虑与肝肾阴虚、气血亏虚、瘀滞有一定的相关性。常常配以肝穴、肾穴、上下焦,起到调整气血阴阳、缓解肢体痉挛的作用。

马晴[26]采用眼针康复疗法治疗中风恢复期上肢屈肌痉挛,试验组:参照彭氏眼针取穴原则取上焦区、肝区、下焦区、肾区(均为双侧)。对照组选穴:曲池、合谷、手三里、肩髃、外关、三阴交、阳陵泉、足三里。比较2组MAS评分,眼针组优于普通针刺组。王宇等[27]采用眼针治疗缺血性卒中急性期患者肌力重建,针刺上焦区、下焦区、肝区、肾区,对照组为空白对照,上肢功能改善试验组优于空白对照组,眼针疗法的作用在即时效应上表现得尤为突出。

目前眼针疗法的运用因针刺针和操作手法的问题在中国还未广泛地普及,但是眼针疗法的即时性是显著的,在临床中也多尝试眼针疗法,有学者报道康复运动时运用眼针疗法效果更显著。

8 小结

结合上述方法,针刺治疗卒中后上肢痉挛的方法多种多样,均有其临床价值。但是存在一些不足:①上肢痉挛多发生在发病3周以后,临床研究对于痉挛3周到6个月之间的肌张力变化未进行细致分析及基础研究。②针刺选穴的方法虽然很多,但是对于不同辨证、不同时期,各个方法的优劣并未进行阐述。③脑卒中治疗一般在6个月内,但对于针刺治疗痉挛的远期疗效报道不多;④虽然不同的方法报道很多,针刺治疗中风后遗症多崇“独取阳明”的理念。但是需要根据实际情况进行选择,临床上借鉴传统的针刺方法治疗上肢的痉挛需要适当选取。如果因方法不当或者刺激量过大而加重患者的肢体痉挛,可能使上肢屈曲更加严重。综上,需要根据不同的病程时期、痉挛程度、中医辨证的区别,进行不同的选穴方法,达到上肢功能阴阳平衡的目标。这个也为后期治疗提供选穴的思路。后期在临床上需进一步探索不同取穴方法的优势,为卒中患者提供更合适的治疗方案。