体外膜肺氧合病人院际转运管理的最佳证据总结

陈 晨，张 驰，顾 航，管 艳，张 萍，卢 山，金 花，王哲芸*

1.南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 210008；2.扬州大学医学院

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全病人的低氧血症和循环状态[1]。ECMO 治疗效果存在数量效应关系，治疗病人较多的ECMO 中心病人生存率较高，将ECMO 治疗的病人集中到ECMO 中心可大大提高病人获益[2]，因此ECMO 病人院际转运的安全管理问题不可忽视。目前，我国ECMO 病人院际转运缺乏统一、规范的管理，转运质量参差不齐，不良事件发生率较高[3-4]，因此，本研究通过文献检索、质量评价与证据提取，系统总结关于ECMO 病人院际转运管理的最佳证据，以期为规范ECMO 病人院际转运流程提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

按照循证资源6S 模型，自上而下进行证据检索，计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）官网、美国国立指南库（NGC）网站、加拿大安大略医学会（RNAO）官网、苏格兰院际间指南网（SIGN）、新西兰指南协作组（NZGG）官网、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、PubMed、医脉通、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库及体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）官网、重症监护协会（Intensive Care Society，ICS）官网，检索时间为建库至2022年9月3日。英文检索词为：extracorporeal membrane oxygenation/ECMO/ECMO treatment*/ECLS treatment*/extracorporeal life support*/venoarterial ECMO*/venovenous ECMO*/interhospital transport/patient transfer/transfer/management/administration；中文检索词为：体外膜氧合作用/自体外膜肺氧合/体外生命支持/体外膜*/院际转运/机构间转运/机构间救治转运/转运/管理。

1.2 文献纳入与排除标准

采用PIPOST 模式明确循证问题，并据此确定文献纳入标准：证据应用人群（population，P）为ECMO病人；干预方法（intervention，I）为院际转运中的转运管理及风险防范；应用证据的专业人员（professional，P）为医务工作者及急救转运人员；结局（outcome，O）为转运过程中不良事件发生率、转运有效率等；证据应用场所（setting，S）为急诊科及重症监护室；证据类型（type of evidence，T）为临床决策、推荐实践、证据总结、临床指南、系统评价、专家共识等。排除标准：研究对象为非成人病人；重复发表、无法获取全文的文献。

1.3 文献质量评价

由2 名经过循证培训的研究者根据评价标准独立对纳入研究进行质量评价，如有异议，由循证小组第3名研究者协商解决。临床指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡAGREEⅡ）进行评价[5]。专家共识、系统评价及追溯的原始研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心的文献质量评价工具进行质量评价[6]。

1.4 证据分级与推荐级别

由2 名研究者基于PIPOST 对纳入研究进行阅读并逐条提取证据，对同类证据进行汇总，如有分歧，则与第3 名研究者进行讨论从而达成一致意见。当不同来源的证据冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先及最新发表证据优先的原则。采用2014 版JBI 证据预分级系统[7]对纳入研究进行分级（1～5 级），结合JBI证据推荐强度分级原则确定证据推荐级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

通过检索相关数据库获得文献702 篇，根据纳入与排除标准筛选文献，最终纳入15 篇文献[3,8-21]，其中临 床 指 南4 篇[8-11]，系 统 评 价3 篇[12-13,21]，队 列 研 究3篇[14-16]，横 断 面 研 究1 篇[3]，专 家 共 识4 篇[17-20]。纳 入 文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=15）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床指南

共纳入4 篇临床指南[8-11]，其各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均分见表2。

表2 临床指南质量评价结果（n=4）

2.2.2 系统评价

共纳入3 篇系统评价[12-13,21]，均来源于PubMed，其中，Yao 等[13]的研究条目5“文献质量标准是否恰当”评价结果为“不清楚”，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”；Mendes 等[21]的研究所有条目的评价结果均为“是”；Puslecki 等[12]的研究条目9 评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。3 篇系统评价研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.3 队列研究

共纳入3 篇队列研究[14-16]，均来源于PubMed，其中，Wilhelm 等[16]和Ehrentraut 等[15]的 研 究 条 目5“是 否采取措施控制了混杂因素”评价结果均为“否”，其余条目评价结果均为“是”；Fletcher-Sandersjöö 等[14]的研究条目5 评价结果为“否”,条目9“随访是否完整，是否描述并分析失访的原因”评价结果为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”。3 篇队列研究的研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.4 横断面研究

共纳入1 篇横断面研究[3]，来源于中国知网，该研究条目5“是否明确混杂因素”及条目6“是否采取措施控制混杂因素”评价结果均为“否”，其余条目评价结果均为“是”，研究质量较高，准予纳入。

2.2.5 专家共识

共纳入4 篇专家共识[17-20]，4 篇研究6 个条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总

从纳入的研究中进行证据提取与分级，最终从转运决策、转运团队建设、装备耗材管理、转运实施、转运不良事件及转运质量控制与培训6 个方面形成28 条最佳证据，详见表3。

表3 ECMO 病人院际转运管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 专业团队合作和完善的设备耗材是成功转运的前提

ECMO 是心肺辅助支持治疗技术，其专业程度要求较高、操作风险较大，远距离院际转运的复杂性及病人病情的不稳定性使得ECMO 病人院际转运具有很大的风险及挑战。ECMO 院际转运在病人中的应用逐渐增多，多个ECMO 中心的数据显示，专业化的转运团队有利于成功完成院际转运[22-23]，因此转运团队的建设至关重要。转运团队不仅需要在转运前进行转运评估及决策，更需要在转运过程中紧密合作，各司其职，因此临床上应重点加强对相关人员的培养与培训，从而减少转运不良事件的发生。充分的物品准备是成功转运的重要前提，ECMO 相关设备、急救相关设备、药物等均需准备完善，可采用ECMO 相关设备及物资定人保管、定点放置、定时检查、定量存储的管理方式，以节约转运前的设备物品准备时间，提高转运效率，ELSO 指南提出标准化的设备物品核查单可降低物品准备不足的风险，从而提高转运安全性[18]，故应制定设备物品核查单，从而确保设备物品准备完善。

3.2 转运实施的全程规范化管理是成功转运的关键

ECMO 院际转运是一个多学科协作、高度专业化的过程，转运流程根据时间分为转运前、转运中及转运后，转运团队在评估转运获益与风险后决定是否进行转运；转运前做好病人、设备药物等的准备，提前规划转运方式及路线；转运过程中严密监测病人病情变化、早期识别不良事件并及时干预；转运后认真交接及妥善安置病人，每个环节的规范化管理是保障转运安全实施的关键。“暂停时间”、标准化ECMO 病人院际转运核查单的使用可保障转运安全，Ericsson 等[24]提出“暂停时间”的概念，其认为在团队出发前，需要时间进行核查校对，从而使遗漏风险最小化。转运前核查病人设备物品，转运后与接收团队通过核查单进行核对，标准化ECMO 病人院际转运核查单使得全程规范可追溯，实现了封闭环管理，目前国内广泛使用的是潘红等[25]设计的转运核查单，包括系统评估、ECMO 评估、转运前检查、转运后交接及不良事件处理，该工具简单易行，有利于降低不良事件发生率。制订更加规范、完善的转运流程，是未来努力的方向。

3.3 转运质量控制与培训是成功转运的保障

持续的质量改进可以不断完善转运流程，应定期召开质量控制会议，对转运的整个过程进行总结、分析、反馈。我国学者张星星[26]基于循证及专家函询法构建了针对行ECMO 治疗的心肺衰竭病人院际转运的护理质量指标体系，包含结构指标、过程指标、结果指标3 项一级指标、11 项二级指标、32 项三级指标，对提升转运质量具有参考价值。临床医护人员应建立ECMO 院际转运过程质量控制标准，定期开展总结会，根据标准对每次转运进行总结分析，不断优化转运流程，提升转运质量。ECMO 转运涉及多学科、多人员，定期培训、演练及考核是成功转运的重要保证。Moll 等[27]开发了ECMO 转运培训项目，对医生、护士、呼吸治疗师、体外循环师等团队成员进行组织培训，内容包括操作指南、应用能力、实境模拟，并要求医护人员完成书面及操作考核，研究结果显示，转运团队的专业性是控制转运风险、降低不良事件的重要因素[28]。医护人员应结合现有培训方法，制订更加全面、规范的ECMO 院际转运培训考核方案，从而提高转运团队的整体素质，降低不良事件发生风险，确保病人安全。

3.4 安全转运的落地实施仍需不断探索

ECMO 院际转运是一项多中心配合、多学科协作的系统性工作，实现需要获得广泛的资源支持。在实际工作中，要实现安全转运仍存在一些问题，其原因包括ECMO 中心数量少，主要集中在经济发达地区；转运团队专业人才缺乏等[29]。因此，ECMO 中心的建设、转运流程的规范化、转运团队的专业化或将成为首要建设任务。为成功实现安全转运，未来ECMO 院际转运应顺应集中化趋势，形成以ECMO 中心为主的“车轮和轮毂方式”，建设完善的ECMO 转运网络体系，可分级分区建立配备专业人才的定点ECMO 中心，实现上下级医院双向转诊，落实分级诊疗措施。还可参考国外经验更新和完善适合我国的转运流程，全程规范化管理，建立ECMO 转运数据上报平台，形成上报登记等管理机制。另外，还需加强转运团队建设，培养专业化人才，开展ECMO 转运专业培训，建立院际转运教育培训和资质考核制度，统筹调配重症医护力量，为安全转运提供人才保障。

4 小结

本研究总结了ECMO 病人院际转运管理的最佳证据，包括转运决策、转运团队建设、装备耗材管理、转运实施、转运不良事件及转运质量控制与培训6 个方面，证据总体质量较高，为制订ECMO 病人院际转运流程及全程规范化管理提供了参考。但本研究也存在一定局限性，如仅纳入中、英文文献，大多数文献来源于国外，因此，未来在临床应用时，应考虑本土情境与病人的实际情况，从而完善适合我国的ECMO 病人院际转运方案，促进各环节规范化管理，提升转运质量。