妇产科护士药物处方权内容研究

孟 鑫，曹 妍，韩世范

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西医学期刊社有限责任公司；3.山西医科大学第一医院

护士处方权指护士对病人饮食、心理、治疗、疾病发展以及护理级别判断与决策的权利[1]。为了应对全球卫生医疗资源短缺的问题以及挑战，许多国家引入高级实践护士（APN）角色，英国、澳大利亚、美国、加拿大、中国等国家授予护士一定的处方权。全球已经有44 个国家或地区以立法的形式授予护士处方权[2]。2016 年全球护士与健康国际大会、2021 年国际护士大会、2022 年全球高级实践护士大会上护士处方权成为关注的热点问题。我国《“健康中国2030”规划纲要》提出以提高人民健康水平为核心，全方位、全周期维护和保障人民健康[3]。国家卫生健康委员会印发了《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》的通知，指出了“十四五”时期护理事业发展面临的新形势；护理领域的主要矛盾主要表现为人民群众的护理服务需求与供给相对不足的矛盾[4]。护士是实现健康中国目标、保障人民生命安全的主力军，所以提升目前的护理服务水平是护理专业面临的迫切任务。2017 年安徽省卫生计生委发布《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案（试行）》，依据《护士条例》《处方管理办法》率先给予78 名高年资护士“有限处方权”下沉至社区卫生服务中心为居民提供护理服务[5]。在处方权试点过程中高年资护士能够拥有高血压处方权、糖尿病处方权、脑卒中康复期处方权、精神疾病处方权、伤口处方权、正常顺产健康教育处方权、妊娠糖尿病处方权[6]。为了解决医疗供需失衡的矛盾，可以给予护士一定的药物处方权，探索设立护士处方权法[7]。深圳市人民代表大会常务委员会通过的《深圳经济特区医疗条例》第六十五条规定，取得专科证书的护士，可以在护理专科门诊社区服务中心开具检查单、外用类药物[8]。以上实践层面的探索表明给予我国护士处方权为大势所趋，具有一定的现实可行性。护士处方权很好地满足了病人护理需求，有利于提升护士积极性和专业地位，医疗系统可以更好地利用现有的护理人力资源。探索符合我国国情的护士处方权为时代需要。世界卫生组织的健康主题栏包括避孕、不孕不育症、宫颈癌、性健康等方面关于妇产科的内容[9]。健康主题显示仍有大量妇女需要掌握避孕知识，性传播引起的感染影响生殖健康和性健康，宫颈癌大量新发病例值得警惕。为了应对医疗资源短缺的挑战，国外许多国家授予护士药物处方权，英国护士可以依据《英国国家处方集BNF》开具的妇产科药物包括避孕药物、阴道外阴萎缩以及感染药物，新西兰护士可以依据《注册护士在初级保健和医疗团队中药物列表》开具的妇产科药物包括避孕药物和妇科抗感染药物，南非护士可以依据《南非标准治疗指南和基本药物清单》针对妇产科疾病开具相关药物，澳大利亚护士可以依据《新南威尔士州执业护士处方集》开具的妇产科药物包括避孕药物以及性激素药物。中国疾病预防控制中心公布的《健康中国行动（2019—2030 年）》中报告，新时期妇幼健康面临新的挑战[10]。我国宫颈癌与乳腺癌呈现高发态势，妇幼医疗服务有待提高，女性生殖健康意识与能力也需要提高。医疗服务人员需要掌握妇科保健知识、生殖道感染知识、乳腺疾病知识、宫颈癌疾病知识、避孕注意事项等知识，避免意外妊娠、过早生育、性疾病发生，需要在青少年期、婚前、计划生育孕产期、更年期妇女常见病筛查与防治等方面为妇女提供保健服务。护士在改善妇女儿童健康状况方面具有重要作用。妇科某些疾病发病率增长，发病年龄逐渐年轻化，药物在降低妇产科疾病复发率中发挥着重要作用。药品的pH 值、药理学、适应证、不良反应相关知识与药物治疗的安全息息相关。用药安全在三级综合医院评审中是一个很重要的指标。医疗机构应该遵守相关法律法规，严格执行药品的管理规定，以达到预防和减少医疗纠纷的目的。妇产科护士作为药品安全管理实践的主体，需要掌握相关药物知识，以达到安全用药的目的。前期课题组已对呼吸科[11]、内分泌科[12]、心血管科[13]等护士药物处方相关内容进行研究，形成了新时代护士处方权专家共识[14]。目前，国内尚无妇产科药物处方权方面的研究，因此，本研究通过德尔菲法探讨妇产科护士药物处方内容，以期为我国护士处方权的落地实施提供理论以及实践层面的参考。

1 对象与方法

1.1 专家选择

通过目的抽样法选取山西省、上海市、北京市等5个省/直辖市三级甲等医院从事妇产科工作的医疗护理专家进行专家咨询，其中第1 轮专家咨询中医疗专家7 人、护理专家13人，第2轮专家咨询中医疗专家6人、护理专家11 人。满足德尔菲法专家代表性、广泛性、权威性的要求。纳入的专家均同意授予护士处方权，本研究专家纳入标准沿用前期护士药物处方权研究标准[15-17]，课题专家纳入标准：1）副高级及以上职称；2）在临床科室工作10 年以上；3）本科及以上学历；4）具有严谨求实的专业态度，自愿参与。前3条标准符合2条即可。

1.2 研究方法

1.2.1 编制专家咨询问卷

查阅中外文数据库和国内外护士处方权相关网站，获取5 个国家护士处方一览表，包括澳大利亚《新南威尔士州执业护士处方集》（2016）、《南非标准治疗指南和基本药物清单》（2015）、新西兰《注册护士在初级保健和医疗团队中药物列表》（2016）、《英国国家处方集BNF》（2017）、美国俄亥俄州《规范管理委员会制定的处方集》（2013）。翻译以上处方一览表中的妇产科药物，并标注出2 个及以上国家的护士可以开具的妇产科药物（见表1）。在此基础上，依据上海科学技术出版社《临床药物手册》内容，结合专家半结构访谈结果对药物进行调整，最终确定十大类妇产科药物，其中，雌激素及相关药物11 种，孕激素及相关药物5 种，促性激素药物2 种，促性激素释放激素类药物或者增强剂3 种，其他激素相关药物7 种，计划生育用药7 种，阴道内用药11 种，子宫收缩药物7 种，子宫松弛药物3种，促宫颈成熟药物1 种，共计57 种。制定第1 轮专家咨询问卷，包括3 部分，第1 部分介绍国内外护士处方权背景与现状以及德尔菲法的思想[18]，第2 部分为妇产科护士用药内容和形式咨询表[19]，第3 部分为专家个人情况调查表。对第1 轮专家咨询结果进行统计分析，对问卷进行修改，形成第2 轮专家咨询问卷。

表1 2 个及以上国家的护士可以开具的妇产科药物

1.2.2 进行专家咨询

本研究采取目的抽样法，面向全国三级甲等医院妇产科临床医学专家、临床护理专家发放问卷，进行2轮专家咨询。问卷发放形式采取问卷星以及纸质问卷。共发放问卷37 份。第1 轮专家咨询后，根据专家意见增加药物，以认同率为51%为界值对问卷涉及的药物条目进行删减或者保留[20]，形成第2轮专家咨询问卷。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel 建立数据库，计算临床专家对药物的认同率、问卷回收率、专家判断依据系数（Ca）、专家熟悉程度系数（Cs）、专家权威系数（Cr）。按照认同率比例（大∶小）≥1.5 说明倾向的专家人数多，否则说明两种处方形式接近的原则确定各处方内容的处方形式[21]。

2 结果

2.1 2 轮专家咨询的专家基本情况（见表2、表3）

表2 第1 轮专家咨询的专家基本情况（n=20)

表3 第2 轮专家咨询的专家基本情况（n=17)

2.2 专家积极程度

专家积极程度反映了专家对本研究的配合程度，采用问卷回收率表示专家积极程度。第1 轮专家咨询发放问卷44 份，回收问卷33 份，问卷回收率为75.00%，其中有效问卷20 份。第2 轮专家咨询发放问卷34 份，回收问卷30 份，问卷回收率为88.24%，其中有效问卷17 份。详见表4。

表4 专家积极程度

2.3 专家权威程度

专家权威程度采用Cr 表示，由专家判断依据（Ca）和专家的熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7 为可接受[22]。本研究中第1 轮专家咨询Cr 为0.77，第2 轮专家咨询Cr 为0.85，说明专家权威程度较高，研究结果可靠。详见表5。

表5 专家权威程度

2.4 专家咨询结果

第1 轮专家咨询，根据专家认同率＜51%[18]的标准，删除雌激素及相关药物中的1 种药物，即注射用结合雌激素；删除促性激素药物中的1 种药物，即人绝经期促性腺激素；删除其他激素相关药物中的3 种药物，即枸橼酸氯米芬、达那唑、他莫昔芬；删除促宫颈成熟药物中的1 种药物，即普拉睾酮。根据专家意见，增加雌激素及相关药物中的1 种药物，即炔雌醇；增加子宫收缩药物中的1 种药物，即卡前列甲酯栓；增加子宫松弛药物中的1 种药物，即阿托西班。

第2 轮专家咨询，根据专家认同率＜80%[18]的标准，删除雌激素及相关药物中己烯雌酚(41.18%)、苯甲酸雌二醇(47.06%)、尼尔雌醇(47.06%)、戊酸雌二醇(47.06%)、结合雌激素(52.94%)、结合雌激素阴道软膏(70.59%)、倍 美 盈(47.06%)、倍 美 安(29.41%)、雌 三 醇阴 道 软 膏(70.59%)、克 龄 蒙(58.82%)、炔 雌 醇(58.82%)；删除部分孕激素及相关药物中黄体酮(70.59%)、炔诺酮（64.71%）、甲地孕酮（64.71%）、甲羟孕酮（64.71%）、地屈孕酮（70.59%）；删除部分促性激素药物中人绒毛膜促性腺激素（47.06%）；删除部分促性激素释放激素类药物或者增强剂中戈舍瑞林（76.47%）、亮丙瑞林（76.47%）、曲普瑞林（76.47%）；删除其他激素相关药物中孕三烯酮（52.94%）、替勃龙（64.71%）、溴隐亭（52.94%）、烯丙雌醇片（58.82%）；删除部分计划生育用药中复方地索高诺酮片（64.71%）、复方孕二烯酮片（76.47%）、复方醋酸环丙孕酮片（58.82%）、左炔诺孕酮炔雌醇（三相片）（76.47%）、米 非 司 酮（52.94%）、米 索 前 列 醇 片（58.82%）；删除部分阴道内用药中重组人干扰素栓α-2a栓（70.59%）、重组人干扰素栓α-2b 栓（70.59%）、乳酸杆菌活菌胶囊（70.59%）；删除子宫收缩药物中缩宫素（76.47%）、卡贝缩宫素（70.59%）、麦角新碱（64.71%）、甲麦角新碱（70.59%）、卡前列素（58.82%）、地诺前列酮（41.18%）、卡前列素氨丁三醇(58.82%)、卡前列甲酯栓(58.82%)；删除子宫松弛药物中利托君（52.94%）、硫酸镁（64.71%）、沙丁胺醇（52.94%）、阿托西班（64.71%）。最终确定妇产科护士可以开具的药物为9种，其中，计划生育用药1 种、阴道内用药8 种，专家对9 种药物的处方内容和处方形式认同情况见表6。

表6 专家对护士妇产科药物处方内容和处方形式的认同情况 单位：人

3 讨论

3.1 咨询结果的可靠性及科学性

本研究通过查阅数据库、官方网站和专家半结构式访谈，初步确定妇产科可开具的药物，并形成问卷咨询内容，问卷具有较好的可信度，研究所选的专家均为三级甲等医院从事妇产科医疗护理工作的专家，对于工作时间、文化程度、职称有一定要求。护理专家、医疗专家工作年限均较长，均为临床一线专家，丰富的工作经验有助于其对妇产科药物进行准确判断。所有专家文化程度均为本科及以上，副高级及以上职称者较多，表明本研究临床专家对于妇产科医护内容有很高的实践与理论水平。部分护理医疗专家从事临床科室管理工作，能对药物全面了解。参加研究的临床护理专家来自全国多个省、直辖市的三级甲等公立医院，专家具有较好的地域代表性。2 轮专家咨询问卷有效回收率均超过＞60%，说明专家对该研究具有良好的关注度；2 轮专家咨询Cr 分别为0.77 和0.85，均＞0.7，表明专家具有较高的权威程度，研究结果具有可靠性。

3.2 妇产科护士处方权内容分析

经过2 轮专家咨询，最终确定妇产科护士可以开具的药物为9 种，1 种药物（左炔诺孕酮）处方形式倾向于协议/延长处方，6 种药物（制霉菌素泡腾阴道片、硝酸咪康唑栓、克霉唑、硝酸益康唑栓、氧氟沙星阴道泡腾片、地瑞舒林）处方形式倾向于独立/协议处方，2 种药物[甲硝唑（阴道栓）、替硝唑阴道泡腾片]处方形式倾向于独立处方。第1 轮专家咨询建议增加雌激素及相关药物中的炔雌醇、子宫收缩药物中的卡前列甲酯栓、子宫松弛药物中的阿托西班，删除注射用结合雌激素、人绝经期促性腺激素、枸橼酸氯米芬、达那唑、他莫昔芬、普拉睾酮。医疗实践中的处方内容包括处方单号、病人姓名、病人性别、病人年龄、开具处方的具体实践、临床科室、住院号、门诊病历号、单位或家庭住址、医疗临床诊断、药物名称、药物规格、药物用法用量。处方需专业医师开具处方药物并签名，专业药师负责药物的审核并签名，药物经过专业人员调配核对取药后发至病人。药品说明书为指导合理用药的依据，包括药品名称（通用名称、英文名称、汉语拼音）、药物成分、药品性状、药品作用类别、适应证、规格、用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项、药物的相互作用、药理作用、药品贮藏、包装、有效期内容，为指导病人安全合理用药，应重点掌握药物的适应证、用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项、药物相互作用方面的知识。结合临床医学与药学领域专家建议对删除的药物进行说明与解释[23]，注射用结合雌激素需要结合检查使用，对于肝功能受损、高血钙相关代谢性骨病以及肾功能不全者需慎用；人绝经期促性腺激素对于卵巢过度刺激征以及多胎妊娠不良反应者需慎用；枸橼酸氯米芬对于妊娠、肝脏疾患者需慎用；达那唑对于肝肾功能不全、癫痫等病人需慎用，此药物会与降血糖等药物相互作用；他莫昔芬对于存在子宫内膜增生、子宫内膜癌等不良反应者需慎用；普拉睾酮对于妊娠早期病人需禁用。

第2 轮专家咨询中，考虑到己烯雌酚会引起恶心、呕吐以及子宫出血等不良反应；苯甲酸雌二醇会引起恶心、头痛不良反应，孕妇不应使用该药物；尼尔雌醇会引起子宫突破性出血不良反应；戊酸雌二醇会引起子宫内膜增生；结合雌激素会引起子宫内膜增生以及胆囊疾病发生率增加；结合雌激素阴道软膏会引起恶心、乳房胀痛、阴道出血不良反应；倍美盈会引起子宫内膜增生以及胆囊疾病发生率增加的不良反应；倍美安会引起心脏疾病发生风险增加以及乳腺癌不良反应；雌三醇阴道软膏会引起乳房肿胀或硬块不良反应；克龄蒙会引起子宫内膜以及平滑肌瘤增生不良反应；炔雌醇会引起恶心、呕吐、腹胀不良反应；黄体酮长期使用会引起肝功能异常不良反应；炔诺酮会引起皮疹、黄褐斑、胆汁淤积性黄疸不良反应；甲地孕酮会引起胆汁淤积性黄疸、下肢静脉功能减退不良反应；甲羟孕酮会引起皮肤过敏性反应、闭经不良反应；地屈孕酮会引起极少数病人出现突破性出血不良反应；人绒毛膜促性腺激素会引起罕见过敏反应以及性早熟不良反应；戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林会引起关节痛、头痛不良反应；孕三烯酮会引起阴道出血、体重增加不良反应；替勃龙会引起阴道出血不良反应；溴隐亭会引起高血压、癫痫不良反应；烯丙雌醇片会引起恶心、水肿不良反应；复方地索高诺酮片、复方孕二烯酮片、复方醋酸环丙孕酮片、左炔诺孕酮炔雌醇（三相片）会引起恶心、不规则出血不良反应；米非司酮会引起恶心、呕吐、子宫出血不良反应；米索前列醇片会引起恶心、呕吐、过敏性休克不良反应；重组人干扰素栓α-2a 栓、重组人干扰素a-2b 栓可引起部分病人过敏，孕妇、哺乳期妇女禁用；乳酸杆菌活菌胶囊的孕妇哺乳期用药尚不明确；缩宫素会引起子宫破裂、心律失常不良反应；卡贝缩宫素会引起恶心、低血压不良反应；麦角新碱、甲麦角新碱会引起心悸、呼吸困难不良反应；卡前列素、卡前列素氨丁三醇会引起支气管痉挛、呼吸困难不良反应；地诺前列酮会引起宫缩过强、心率加快不良反应；利托君会引起心悸、胸闷不良反应；硫酸镁会引起潮热、呕吐、高镁血症不良反应；沙丁胺醇会引起肌肉震颤、心率加快不良反应；阿托西班会引起恶心、头痛不良反应。鉴于以上药物不良反应，故专家建议删除此类药物。临床实践中超药品说明书内容需考虑药物的适应证与用法用量，为了提高药物治疗的安全性、有效性，需对以上药物规范使用[24]。

《英国国家处方集BNF》（2017）为护士、其他医疗保健专业人员处方人员提供了最新的、循证的药物信息[25]。BNF 是英国国家卫生体系中使用所有药物的参考书，能使医疗人员安全、合理开具处方为病人提供药物医疗服务[26]。《英国国家处方集BNF》（2017）中可开具药物包括戊酸雌二醇酯、雌二醇、甲孕酮、乙炔雌二醇、屈螺酮、黄体酮、左炔诺孕酮、依托孕烯、醋酸甲羟孕酮等避孕药物及卡贝缩宫素、卡波前列素、马来酸麦角新碱、麦角新碱、催产素、阿托西班、米那司酮、产科方面药物、酮康唑、咪康唑、炔雌醇等阴道外阴感染与萎缩方面的药物。2013 年之后，新西兰立法赋予高级执业护士在新西兰药品范围内独立开药的权利[27]。依据新西兰《注册护士在初级保健和医疗团队中药物列表》（2016），护士可开具的避孕药和妇科抗感染药物包括醋酸甲羟孕酮、乙炔雌二醇、左炔诺雌酮、屈螺酮、依托孕烯、炔诺酮、左炔诺孕酮、硝酸咪康唑、制霉菌素、氟康唑。澳大利亚立法规定高级职业护士3 个扩展角色包括诊断、开药、转诊[28]。依据澳大利亚《新南威尔士州执业护士处方集》（2016），护士可开具的药物主要包括避孕药以及性激素类药物，如克霉唑、乙炔雌二醇、屈螺酮、黄体酮、依托孕烯、左炔诺孕酮、醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇、雌（甾）三醇等药物。《南非标准治疗指南和基本药物清单》（2015）规定了护士在妇科中痛经、子宫出血、盆腔炎症、子宫内膜异位症、闭经、多毛男性化、不孕症、流产、终止妊娠、尿失禁、绝经期与围绝经期综合征情况下可以开具的药物及产科中妊娠期贫血、妊娠糖尿病、妊娠期心脏病、妊娠期高血压疾病、严重的子痫前期和子痫、高血压、妊娠期艾滋病毒感染、妊娠期梅毒、妊娠期黄疸、妊娠期呕吐、早产、胎儿窘迫、助产、分娩疼痛、分娩脱水、产后发热、产后出血、恒河猴阴性女性、妊娠期尿路感染情况下可以开具的药物名称、药物用法用量。

课题组成员前期探索了各临床专科护士申请者的培训课程药物处方权培训内容[29]，实践层面研究了护士药物处方权临床实践培训内容[30]，但我国关于护士药物处方权培训方面的研究较少，毕业后的护理继续教育作为妇产科专科护士规范化培训的重要组成部分，可提高专科护士关于专科领域的实践能力，帮助护士胜任临床实践工作，培养适合当今时代要求的护理专业人才。临床实践中继续教育可以使妇产科护士掌握工作相关药物知识以便适应工作需要，初级专科护士以及高级实践护士关于药物方面的知识需要加强。

4 小结

本课题研究通过专家咨询得出我国三级甲等医院符合护士处方权申请资质的妇产科护士可以开具的药物包括两大类（共9 种）。本研究未对妇产科的器械、辅料、检查等非药物方面的处方权进行探讨。临床科室药物不断更新且不同医院妇产科用药可能有所区别。未来可扩大范围探讨我国妇产科护士处方权权限。