食管癌放疗病人发生放射性食管炎的影响因素及护理对策研究进展

刘玉静，董娟聪，范志青

1.太原市中心医院，山西 030009；2.中国辐射防护研究院；3.北京核工业医院

食管癌是我国高发肿瘤之一，病人数量占世界总数的一半，发病率居高不下，且呈现逐年上升趋势[1]。大部分食管癌确诊时已处于中晚期，主要采用以放疗为主的综合治疗方案。随着医学影像学及医疗技术的快速发展，放疗精度得到大幅提高，放疗毒副作用得到了一定程度的缓解，但放射性食管炎仍是食管癌病人主要的并发症和剂量限制因素。如何对放射性食管炎进行有效防控一直是临床放疗关注的焦点。护理干预贯穿于食管癌病人治疗的始终，优质的护理对于减少食管癌病人的不良反应，保障治疗方案的有效实施起着不可忽视的作用。现对诱发放射性食管炎的高危因素及护理对策进行综述，以期为食管癌放疗病人护理方案的制定及新护理模式的探索提供参考。

1 食管癌放疗诱发的食管炎

放射性食管炎是由食管癌放疗过程中因射线对照射范围内的正常食管组织造成损伤导致，多在放疗后2 周出现，发生率为34.8%～63.0%[2]，主要表现为食管黏膜的充血、水肿、渗出及糜烂，病人常出现吞咽疼痛、梗阻等症状，若不及时处理则会导致病人焦虑、抑郁、营养不良等，不仅严重影响病人生活质量，也可在一定程度上限制放射治疗效果，甚至导致放疗中断，严重影响食管癌病人疗效及预后。放射肿瘤协会(RTOG)及常用药物毒性标准(CTC)食管急性毒性评分标准见表1[3]。

表1 RTOG 及CTC 食管急性毒性评分标准

目前对于放射性食管炎主要采用对症治疗手段，包括止痛、消肿、保护食管黏膜、解除食管平滑肌痉挛、抑制胃酸分泌等[4]。同时，众多研究者也积极探索了减缓食管炎损伤程度的新的方法，如采用细胞因子重组人白细胞介素-2(rhIL-2)联合重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子(rhGM-CSF)可以降低食管癌放疗后放射性食管炎的严重程度，这可能与其可以提高机体免疫应答能力有关[5]。此外，给予病人营养支持也可以缓解放射性食管炎的发生。杨建芬等[6]在常规膳食基础上给予食管癌放疗病人口服营养素或补充性肠外营养进行营养支持，可使放射性食管炎发生率显著降低。总之，目前对于食管癌放疗诱发的放射性食管炎的治疗主要给予对症治疗，尚无特效药物。因此，在对食管癌病人进行放射治疗时，应注重对病人放射性食管炎的预防及相关护理，以减轻病人痛苦，改善抑郁、焦虑等情绪，提升治疗依从性，提高疗效及预后。

2 食管癌放疗病人放射性食管炎发生的高危因素

放射性食管炎发生的影响因素较多，如放疗剂量、照射方式、营养状况、合并其他基础病等。根据病人个体情况及时分析获得病人相关的个体因素，制定针对性的护理措施，及时对症干预，可对降低病人放射性食管癌的发生率及损伤程度起到积极作用，从而提高病人治疗效果和生活质量。

2.1 放疗剂量及方式

放射性食管炎的发生与靶区照射剂量、受照面积及分割方式有关。多项研究结果表明，随着放疗剂量的增加，食管炎发生风险及严重程度提高[7-10]。放疗开始后1～2 周食管组织受照剂量10～20 Gy 时，可发生食管黏膜水肿，加重吞咽困难；放疗 3～4 周剂量达到30～40 Gy 时，病人可出现吞咽疼痛；放疗剂量为60 Gy以上时，食管局部组织异常疼痛，甚至会出现胸骨后灼烧感[11]。这可能是由于随着放疗进程的推进，放射总剂量增加，病人受照影响范围增大，从而使机体免疫力进一步下降，食管局部水肿、充血、渗出等损伤症状加重，愈合能力减弱[12]。陈思等[13]研究表明，平均照射剂量≥30 Gy 是影响食管癌放疗病人放射性食管炎发生的独立危险因素，因此，需要重点关注放疗剂量＞30 Gy的病人。此外，不同的放疗方式、分割分数及照射区域也会影响食管炎的发生。闫立辉等[14]观察高龄食管癌病人采用累及野照射和选择性淋巴引流区照射2 种放疗方式诱发食管炎的情况，结果显示，累及野照射的照射方式诱发的食管炎较轻。Bar-Ad 等[15]报道，与2.0 Gy的分割剂量相比，1.8 Gy 具有更低的食管炎发生风险。颈段或胸上段病变接受放疗的病人更易诱发放射性食管炎[16]。

2.2 同步化疗

食管癌放疗同期化疗也会影响放射性食管炎的发生。同期化疗是影响食管癌放疗病人放射性食管炎发生的独立危险因素[13]。放化疗同步治疗所致的食管炎发生率显著高于单纯放疗病人，同步放化疗病人食管炎发生率为54.56%～81.23%，单纯放疗病人为23%～41%[17]。这可能与化疗药物的毒副作用增加病人机体不良反应，促使机体抵抗力下降，延缓损伤修复，增加病人食管炎发生风险有关[18-19]。常远等[20]研究显示，同步放化疗的病人发生放射性食管炎的风险是单纯放疗病人的4.019 倍。RTOG 也指出单一常规分割放疗诱发放射性食管炎的概率为1.3%左右，而同步化疗可使发生率达到6.0%，超分割放疗联合化疗可使≥2 级的急性放射性食管炎发生率达到34%[21]。

2.3 合并糖尿病或高血压等基础疾病

食管癌病人以老年人居多，往往同时患有高血压、糖尿病等，增加了食管炎发生风险。这可能是由于高血压可促使机体分泌炎性因子，从而诱发血管性炎性反应，导致食管局部组织缺血缺氧及循环障碍、局部组织水肿，组织修复功能差，从而使放射性食管炎发生风险增高[22]。糖尿病病人的高糖状态会使机体免疫力降低、中小血管发生病变、血管通透性增加，加重食管组织局部炎性因子的渗出，增加食管炎的发生风险[23]。Yokoyama 等[24]研究表明，糖尿病或高血压均会使病人免疫力下降，导致食管炎发生风险增加，同时会使病人的损伤组织修复能力下降，加重病人炎性损伤程度。

2.4 营养状况

由于疾病的特殊性，加之放疗会损害胃肠道功能以及疼痛的折磨，食管癌病人往往会出现抑郁、焦虑等情绪，易使病人在放疗期间发生营养不良。Dong 等[25]研究后指出，食管癌病人的基线营养状况可以作为放射性食管炎发生的预测指标。王玉强等[26]研究结果也显示，对于食管癌放疗病人，既需满足其机体营养需求，又需考虑病人食管狭窄、吞咽疼痛等症状，避免食物对食管病变处黏膜的损伤和刺激。营养不良不利于食管局部组织损伤的修复，因此更易诱发放射性食管炎[27]。

2.5 其他因素

食管癌病人进食困难，会产生巨大的心理负担，加之疼痛，致使其对放疗失去信心，过度担心病情加重或癌症负担，导致放疗诱发的放射性食管炎发生风险增加[28]。因此，需关注病人情绪及心理状态，及时进行干预。同时，对于老年食管癌病人也要格外重视，由于年龄偏大、机体储备功能较低、免疫功能下降等，老年人对放疗毒副作用的耐受性降低，也是放疗时诱发放射性食管炎的危险因素之一。此外，食管癌并发症如出血或穿孔等也是放射性食管炎的危险因素。随着放疗时间延长，食管局部组织黏膜充血、糜烂，容易导致食管炎的发生[29]。食管穿孔或出血可引起低热、胸背疼痛、呛咳等症状，也可能会诱发放射性食管炎。

总之，放疗剂量是诱发放射性食管炎的主要因素，而放疗方式及病人合并的基础疾病、营养状况、并发症、心理因素均可影响食管癌放疗病人放射性食管炎的发生。因此，动态分析、及时明确放疗中放射性食管炎的相关危险因素，对高危人群进行针对性的预防，实施个体化有效护理，对降低放射性食管炎的发生风险，减轻损伤程度具有重要意义。

3 食管癌放疗病人放射性食管炎发生的护理对策

针对预防食管癌放疗诱发的放射性食管炎问题，医护人员开展了对多种护理方式的探索，如整体护理、基于营养风险评估的个性化饮食干预、医护同组管理、心理护理等，均取得了较好效果。

3.1 整体护理

整体护理遵循以人为本的护理理念，将病人作为护理工作的核心，并将现代化的护理服务理念作为工作指导，对于各项护理程序进行优化，在对病人进行护理时融入人文关怀等，给予病人生理、心理及社会多个层面的护理，并积极满足病人需求。多项研究表明，在食管癌放疗病人中实施整体护理可以减轻放射性食管炎的发生，对于不同级别的放射性食管炎，其效果不同[30-32]。张洁[33]研究结果显示，整体护理组食管癌病人接受放疗后的1、2、3、4 级食管炎发生率分别为44.44%、14.81%、3.70% 及0，而 常 规 护 理 组 则 为18.25%、40.74%、11.11%及3.70%。许妍等[34]研究结果显示，整体护理组病人严重放射性食管炎（3 级或4级）发生率为8.3%，低于常规护理组（21.7%）。整体护理对于不同剂量照射后诱发的放射性食管炎也有一定的缓解作用，袁桂琴等[35]研究表明，整体护理可使40 Gy 放疗剂量照射后诱发的3 级或4 级食管炎发生率由38.3%降至20.0%；60 Gy 放疗剂量照射后诱发的3 级或4 级食管炎发生率降低约一半（由46.7%降至23.3%）。此外，在进行整体护理效果探索时，还有医护人员引入了早期系统化护理，即在病人入院后就开始实施[36]。陆宏等[37]在放疗早期对病人进行系统化护理，使放射性食管炎发生率由39.13%降至8.70%。李南[38]研究结果也表明，接受早期系统化护理的病人放射性食管炎发生率为4.65%，低于接受常规护理的病人（20.93%）。可见早期实施整体护理干预，效果更显著。

3.2 基于营养风险评估的个性化饮食干预

食管癌病人往往伴随营养不良，针对这一问题给予个性化的饮食干预可以显著降低放射性食管炎的发生率。全程个体化系统营养干预可有效改善食管癌病人放疗期间营养不良问题，通过评估病人不同个体营养所需，给予个体化的饮食干预，避免盲目性补充营养[39]。多项研究在常规护理基础上对食管癌放疗病人进行全程个体化系统营养干预，使病人的放射性食管炎损伤程度显著降低[40-41]。崔洁等[42]研究表明，给予个性化的饮食护理干预后，放射性食管炎发生率由6%降至2%。李超[43]研究显示，实施营养干预后食管癌放疗病人的放射性食管炎发生率降低。此外，李慧青等[44]在对病人进行个体化营养干预时，采用了PDCA循环的营养护理模式，使放射性食管癌发生率由4.76%降至1.54%，护理效果明显。可见，在食管癌放疗病人的护理过程中实施个体化的系统营养干预能够降低放射性食管炎发生风险。

3.3 医护同组管理

医护同组管理包括绑定式医护同组管理、医护同组协作护理及共同照护策略等，其强调医生、护士甚至营养师共同参与病人的护理。已有研究发现，绑定式医护同组管理病人的放射性食管炎持续时间为（23.50±4.63）d，短于仅接受饮食护理的病人[（27.20±4.19）d][45]。张考[46]研究表明，接受医护同组协作护理的病人未发现放射性食管炎，而接受常规护理干预的病人放射性食管炎发生率为3.03%。共同照护策略是由医生、护士、营养师等众多专业人士组建的团队在诊疗过程中为病人提供规范、统一的护理[47]。已有研究表明，采用共同照护策略进行护理可使放射性食管癌发病率显著降低，由25.97%降至13.16%[48]。可见将传统护士遵医嘱进行治疗护理转变为由医生、护士、营养师共同参与预防放射性食管炎的效果更佳。

3.4 心理护理

肿瘤病人尤其是食管癌病人饮食受到限制，加之癌症影响，病人往往存在较大的心理负担。时效性激励理念的延续性护理重点是通过对病人进行激励，包括情感、需求、榜样、利益等方面，给予针对性的激励语言，提高病人应对疾病的信心，从而提高其临床治疗效果[49]。李晓露等[50]在常规护理基础上对食管癌放疗诱发的放射性食管炎病人实施时效性激励理念的延续性护理，有效率达89.5%，显著高于实施常规护理的病人（68.4%）。王倩[51]探究综合心理干预配合药物治疗在食管癌放疗病人中的应用效果，结果显示，护理后，观察组放射性食管炎发生率由31.43%降至8.57%。

3.5 其他护理

食管癌病人放疗出院后也会存在较多的放射性食管炎相关不良反应，导致他们的生活质量不断降低，因此对于放疗出院后的病人进行有效的护理也极为重要。岳金让[52]给予食管癌放疗病人出院后的延续护理，使病人放射性食管炎缓解率由23%提高到30%。和谐护理是以人为本，通过病人家庭参与疾病诊疗过程的能动性，为病人提供多维度、科学的护理，其在临床实践中逐渐得到广泛应用[53]。王莹莹[54]利用和谐护理对食管癌放疗病人进行护理，与常规护理相比，接受和谐护理的病人放射性食管癌发病率由37.5%降至17.5%。针对性护理也能有效降低放射性食管炎严重程度。肖丽君[55]在常规护理基础上依据放射性损伤标准对放射性食管炎病人实施针对性护理干预，结果显示，病人2 级放射性食管炎发生率由47.4% 降至25.6%，3 级放射性食管炎发生率由10.5%降至2.6%。

总之，目前对于放射性食管炎的护理，医护人员探索了多种方法，并取得了较好效果，整体护理是其中最重要的护理理念，今后可将新的、有效的护理方法整合入整体护理中，使整体护理进一步优化完善。

4 小结

随着我国人口老龄化加快，人均寿命延长，老年食管癌病人是食管癌病人中一个特殊的群体。老年食管癌病人难以耐受手术，放射治疗是其重要的治疗手段之一。放射性食管炎仍然是食管癌放疗效果的重要影响因素。对放射性食管炎的护理和治疗是食管癌放疗成功的关键，除需放疗医师精确设计放射野，合理分割剂量外，优质、高效的护理对于防控放射性食管炎也极其重要。采用全面、整体、医生护士共同参与等护理方式对食管癌化疗病人实施干预，对预防控制放射性食管炎具有良好效果，但如何将这些不同的护理方式进行优化集成，形成一套切实可行的护理方案用于放射性食管炎的防控，还需要进一步地思考及探索。