基于气血-玄府-气液病机探讨围手术期应激反应的中医药治疗*

袁越文 蒋晓涵 杨婉卿 陈 敏

围手术期内各种麻醉方式、手术关联的各种心理刺激及躯体损伤刺激可作为应激源诱导机体强烈的应激反应,其强度与患者的基础情况(如性别、年龄)以及交感神经反应性等有关。多项研究表明,围手术期内的主要应激反应包括神经认知障碍、情绪障碍、肠道菌群失调、全身炎症反应综合征(SIRS)等,严重的应激反应可对机体造成不可逆损害。现代医学多采用药物调控(镇痛药、血管活性药物)及非药物调控(心理干预),但其存在不良反应大、干预作用局限、减少应激反应效果不明显等缺陷[1]。围手术期机体的病理生理变化极其复杂,而目前尚无明确的中医理论体系指导围手术期内应激反应的调控[2]。中医药可从整体观念出发,干预围手术期主要应激反应的防治,加速患者术后康复。笔者试以气血津液理论及玄府学说,从气血-玄府-气液病机对围手术期主要应激反应的中医药调控进行整理与归纳。

1 从气血津液理论和玄府学说到气血-玄府-气液病机衍生

气血津液是人体生命活动的物质基础,能够为人体五脏六腑、四肢孔窍的正常生理活动提供充盛的营养物质,还能濡养全身经络。《妇人良方·调经门》曰:“人之生,以气血为本;人之病,未有不先伤其气血者”。气血津液是人体健康的保障,如果气血津液的生成、运行异常,人体的健康就会受到威胁。“玄府”最早见于《黄帝内经》,意为“汗所出之空孔”。金代医家刘河间在此基础上延展了玄府概念,“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之”(《素问玄机原病式》),将其微观化、具体化,提出五脏玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府、体窍玄府[3],确立了玄府学说致病理论及其治则治法。玄府具有通畅气液、输布津液、灌渗精血的生理功能,是气血津液运行与交换的通路[4]。玄府气液宣通是气血津液正常运转的必要条件,气血津液充盛亦可濡养玄府维持其正常生理功能,由此衍生出气血-玄府-气液病机。

2 气血亏耗 玄府失养 气液不通——围手术期应激反应的重要病机

围手术期内不良情绪、麻醉、手术操作均可不同程度地引起机体代谢紊乱,造成情绪应激障碍、神经认知障碍、肠道菌群失调等。围手术期术前准备阶段因焦虑、恐惧情绪易致思虑过度,损伤脾胃气血生化,加之术前禁饮禁食,导致水谷精微不充,气血生化不足。术中麻醉、气管插管,破坏了宗气的形成过程,扰乱气机升降,导致气血运行失调,影响各脏腑的气血灌注及生理功能。手术器具侵袭性操作所造成的切口实际是破气的过程,气为血之帅,气不足则摄血无力,因而切口出血造成气血亏耗[5]。《妇人良方·调经门》曰:“人之生,以气血为本;人之病,未有不先伤其气血者”。破气出血最终导致气随血脱,当卫气丢失到一定程度,将调动肾之元气以抵御外邪,进一步耗伤全身气血。这与围手术期通过HPA轴诱发的神经-内分泌-免疫过程所引起的机体高代谢水平高度契合,因此全身脏腑气血亏耗是围手术期及其应激反应的重要病理特点。

刘完素拓展的“玄府”,是人体结构层次上遍布全身的、最为细小的结构和功能单位[6],是人体生命活动基本物质——气血津液精神升降出入的结构基础[7]。因此,玄府作为组织结构上的更细小分支,内达于脏腑骨髓,外布于肌表及头面四肢,主要发挥流通气液、渗灌气血、调节阴阳等生理功能。同时,人之神形以气血津液精为物质基础,使玄府维持其运转神机,通达神气的重要功能[8],玄府失养、气液不通将会导致各种疾病的发生。主要包括:①气郁玄府:气机疏泄失常,郁结于内,情志不舒,常常伴发焦虑等情志障碍[9]。②津停玄府:津液不行,则生痰饮,形成水淫玄府而不散,常常引起组织水肿[10]及腹泻等体液代谢障碍。③玄府空虚:气虚血亏,津血互化无源,玄府空虚无力运行,临床上常见于功能性便秘[11]、肠易激综合征-便秘型[12]等。④玄府闭塞:气血瘀闭玄府,神机运转不利[13],精神失养而产生认知障碍。

3 围手术期主要应激反应的现代认识

现代医学认为围手术期应激反应可不同程度造成心理应激、生理应激及免疫应激[14],且在胃肠外科、肛肠科患者中更为普遍[15],但其发病机制临床上尚不明确。大多数学者认为应激状态下,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能活跃,可刺激皮质醇等应激激素合成,造成机体神经内分泌及代谢功能紊乱。目前临床上可使用阿片类镇痛药物及非甾体类镇痛药物对症治疗,但存在成瘾性及胃肠道不良反应风险,因而多以非药物预防为主,但其缓解效果不显著[1]。有临床研究表明,围手术期应激反应可介导HPA轴造成肠道菌群失调而伴发一系列并发症[16],其可通过补充肠道益生菌得到获益,但肠道菌群存在个体化差异,其效果因人而异,故目前未普遍推广[17]。近年来,针刺辅助麻醉、电针、耳穴等中医药治疗手段在缓解围手术期应激反应中的疗效可观,其在镇痛、术后快速康复、脏器保护、并发症防治等各方面均具有显著优势。

4 各玄府失养可导致多种应激反应的发生

4.1 肝玄府-情绪障碍肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,调畅周身气机,《王孟英医案》载:“肝主身之气,七情之病必由肝起”。肝体借由其至微至小“肝玄府”运行肝气,舒畅气机,调节津血流通互化,濡养肝体[18]。若肝玄府失养,气机疏泄失职,则气血津液运行不畅,脏腑功能失调而发病。气机升降出入逆乱,郁于玄府而化热,进而火热之邪侵袭玄府,则 “阳热怫郁”[19],上扰心神。孙学刚等[20]认为肛窦内皮细胞的孔窗结构充当中医学“肝玄府”的角色,无形之气通过孔窗结构进入肝细胞,而发挥肝主疏泄、调畅气机的功能。肝窦是肝与血流物质交换的重要场所,其具有摄取细胞外基质成分、清除血液循环代谢废物、调节脂质代谢等功能,这与玄府是气血津液交换流通的通路相吻合。焦虑抑郁等情绪障碍通常属于中医学“郁证”范畴,气之失于通畅是诸郁发生的根本原因,围手术期内患者因麻醉、术后卧床等扰乱全身气机运行,气虚而滞郁结于内,常伴发诸多异常情绪变化。

4.2 脑玄府-神经认知障碍脑为元神之府,主宰生命活动、精神意识、感觉运动,脑玄府内气机的升降出入和精血运行通畅,才使神机运转得利,维持其控制人的精神、意识、认知等高级思维和协调头面、五官、躯体、内脏等运动感觉的正常功能[21]。《素问·六微旨大论》记载:“出入废则神机化灭”。脑玄府失养,气血津液输布障碍,瘀阻玄府,无以滋养元神、运转神机,使神机失用从而产生认知、感觉异常。认知障碍多属中医学“痴呆”范畴。现代研究将脑玄府的孔窍结构与血脑屏障相对应,其具有维持大脑微循环稳定,完成脑与周身循环的物质交换,排出代谢物、防止有害物质进入脑内等功能。围手术期内气机不利,气虚无以鼓动血行,以虚、瘀为主要病理状态,周德生教授认为荣气亏虚,瘀血留滞,玄府气化失司,致脑消髓减,发为痴呆[22]。这与围手术期内产生的促炎因子直接损害血脑屏障内皮细胞,从而影响神经元功能基本吻合[23]。

4.3 肠玄府-肠道菌群紊乱肠玄府作为肠道组织微观孔窍,主要参与肠道物质、能量与信息交换。《素问玄机原病式》记载:“肠不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”。肠玄府开阖无常,气血津液无法布散致周身孔窍以濡养脏腑,则生痰、生饮、生湿,津停玄府,而生飧泄。肠玄府失养,气血津液互化不及,玄府空虚,无力推动气血、运输糟粕,则发便秘。肠玄府的功能结构可具象化与肠道菌群及其代谢产物所构成的肠道屏障相对应[24]。肠道菌群的代谢参与宿主肠道内营养物质的代谢与吸收过程,与中医学肠玄府作为肠道精微物质门路参与气血津液转输高度契合。现代研究表明,肠道菌群结构改变可致其代谢物(如丁酸)的减少或增加肠道中5-羟色胺转运蛋白(SERT)表达,抑制肠道蠕动导致便秘[25]。同时肠道菌群易位可刺激肠黏膜屏障分泌促炎因子,影响电解质转运导致腹泻。围手术期因灌肠、手术疼痛刺激可改变肠道菌群结构从而造成胃肠功能紊乱。

5 从气血-玄府-气液病机立法益气养血 开玄布津

气血亏耗、玄府失养、气液不通是围手术期应激反应的重要病机,由“气血-玄府-气液”病机立法尤其重视调养玄府,宣通气液。因此,益气养血、开玄布津是预防及治疗围手术期应激反应的重要方法。根据玄府“开为顺,闭为逆;塞则病,通则安”[26]的生理特性,其治则当以“通利”为要,结合围手术期患者的临床实际,其后期多以“虚劳”为主,玄府失养,易致气血亏虚与痰饮、瘀血等病理产物共存的虚实夹杂之候,故在益气养血的基础上不可脱离风药的应用。风药具有发散、宣通之效,能够宣畅气机、疏通经络,以防补益气血而生滋腻阻碍气机,维持玄府正常运行气血津液的生理功能,达到治疗各类玄府病症的目的。

6 在益气养血 开玄布津基础上实现围手术期内的症病同治

益气养血法当首推南宋医家陈言的人参养荣汤,其最早出自《三因极一病证方论》后转载于《太平惠民和剂局方》而得名[27]。其药物组成为人参、白术、黄芪、当归、肉桂、炙甘草、陈皮、白芍、熟地黄、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣。临床治疗中可以此方为基础方以达益气补血之效,佐以升麻、柴胡、防风等风药共奏补虚开玄之功。然而,手术治疗仅是现代医学祛除病灶、修复组织、精准治病的一个重要手段,围手术期内的各种干预措施同时也会诱发各类错综复杂的证候。除了手术治“病”外,还应防治围手术期各“症”的发生,充分运用中西医结合治疗优势实施“症病同治,疗效优先”的诊疗方针[28],以期达到快速康复的目的。因此,在补虚开玄的基础上还需“对症下药”:①在术前准备阶段患者常常会在疾病基础上伴随紧张、焦虑、睡眠障碍等症状,可对症予以合欢皮、佛手、木香、酸枣仁、柏子仁等疏肝解郁、养心安神类药物;②术中操作阶段可采取针刺辅助麻醉以减少麻醉药物不良反应;③术后处理阶段因机体虚弱可出现胃肠功能恢复缓慢,可予健脾醒胃、行气通腑之品。若术后切口疼痛可加重白芍之量、加用延胡索等缓急、理气止痛类药。若术后尿潴留可予车前子、瞿麦等利尿通淋之类。各法因随症配伍,不可拘于一方一法,以获得最佳疗效。

7 小结

玄府理论是颇具特色的中医理论,其内涵本身是庞大、高深的,为后世医家在治疗各类疾病中提供了理论指导及创新思路。笔者经整理发现,围手术期应激反应与气血津液及玄府理论关联密切,提出气血-玄府-气液病机贯彻围手术期始终,故临床上治疗围手术期应激反应可从“益气补血、开玄布津”着手,在病症结合基础上加味化裁,以期为临床防治围手术期应激反应的中医药治疗提供新思路,以取得满意疗效。