无创方法诊断HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者肝内炎症反应程度

叶雅妹,周丽娜,杨文彦,孙 芳,林 勇,林 春,潘 晨

福建医科大学孟超肝胆医院代谢性肝病科,福建福州 350000

中国是乙型肝炎(简称乙肝)大国,其乙肝病毒(HBV)感染人数占全世界HBV 感染者总数的29.0%,慢性乙肝(CHB)是我国常见且严重的公共卫生问题,其增加进展为肝硬化和肝癌的风险[1]。有研究表明,严重的肝脏炎症反应和纤维化将明显增加CHB患者发生肝硬化、肝癌的风险[2]。及时、有效的抗病毒治疗能阻止或延缓病情进展[3],因此,对CHB患者选择恰当的抗病毒治疗时机至关重要。评估肝脏病理变化的金标准仍为肝穿刺活组织检查,但因其可能出现严重并发症,且费用高、不易进行多次活检等缺点[4],使其在临床的应用受到限制。因此,运用无创诊断方法动态评估肝组织病理改变十分必要。目前国内外采用肝硬度测定、肝纤维化-4、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)/血小板计数(PLT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)/PLT(GPR)等无创方法预测、评估HBV 感染者肝组织纤维化程度的研究较多[5-7],但采用无创方法评估HBV感染者肝组织炎症反应程度的相关研究较少。本研究旨在建立一个准确且使用常规的生化指标来预测HBeAg阳性且丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤2倍正常上限的CHB患者显著肝组织炎症模型,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4月1日至2021年5月8日就诊于本院HBeAg阳性超过半年且接受肝穿刺活检的444例患者,排除既往接受抗乙肝病毒治疗患者79例,重叠自身免疫性肝炎4例,考虑重叠Gilbert综合征2例,重叠原发性胆汁性胆管炎3例,考虑合并药物性肝损伤1例,合并酒精性肝病1例,白血病骨髓移植后考虑移植物抗宿主排斥反应所致肝组织改变1例,HBeAg数据缺失16例,HBeAg阴性患者158例,HBeAg阳性且ALT>2倍正常上限28例,最终纳入HBeAg阳性且ALT≤2倍正常上限的未接受抗病毒治疗的CHB患者151例作为研究对象,因部分检查、检验资料为外院所查,故有部分数据缺失。根据肝脏病理检查结果分为轻度炎症反应和中度炎症反应,其诊断标准符合慢性乙型肝炎防治指南2022年更新版[8]。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核通过(2023-112-01)。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集151例CHB患者一般资料,包括年龄、性别、是否有乙肝家族史、身高、体质量;记录肝穿刺前1个月内的血常规、生化、乙肝两对半定量、HBV DNA指标,以及彩超检查报告、肝弹性测定数据。

1.2.2组织学检查 患者无肝穿刺禁忌证;在有经验的彩超科医生超声引导下定位后由临床医生用16 G肝穿刺快速活检针获取肝组织,长度大于1.5～2.0 cm,存放于40%甲醛溶液送病理科,经固定、包埋、切片、HE染色和网状纤维染色,由2名病理科医生独立诊断,出现差异时,由经验丰富的病理科医生审查。根据SCHEUER[9]系统进行肝组织炎症分级(G),共分为5级:G0、G1、G2、G3、G4。定义轻度炎症反应为G0～1,纳入G0～1组,中度炎症反应为G2～3,纳入G≥2组,重度炎症反应为G4;根据METAVIR系统进行纤维化分级[11],共分5级:S0、S1、S2、S3、S4。

2 结 果

2.1两组一般资料及实验室指标水平比较 151例HBeAg阳性CHB患者中男94例,女57例;平均年龄(35.4±7.86)岁;其中G0 2例(1.3%),G1 69例(45.7%),G2 65例(43.0%),G3 15例(9.9%),G4 0例(0.0%);53.0%(80/151)的患者G≥2。G0～1组中男48例,女23例;平均年龄(34.70±7.44)岁。G≥2组中男46例,女34例;平均年龄(36.13±8.20)岁。G0～1组和G≥2组性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。G≥2组ALT、AST水平均明显高于G0～1组,ChE、PA、HBsAg均明显低于G0～1组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。将肝组织炎症反应程度与血清ALT、AST、ChE、PA、HBsAg进行相关性分析,结果显示,ALT、AST与G分级均呈弱正相关(r=0.212、0.303,P=0.008、0.002),ChE、PA、HBsAg与G分级均呈弱负相关(r=-0.371、-0.330、-0.173,P=0.001、0.005、0.039)。

表1 两组一般资料及实验室指标水平比较[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2CHB患者发生中度炎症反应的多因素Logistic回归分析 单因素分析结果显示,ALT、AST、GGT、logChE、PA为CHB患者发生中度炎症反应的预测指标,临床上常考虑家族史、HBV DNA载量、HBsAg与肝脏炎症反应程度相关,联合以上指标均纳入多因素Logistic回归分析,其中家族史(有=0,无=1)、HBV DNA(<5log10=0,≥5log10=1),其他指标均原值输入,结果显示,高水平AST、低水平logChE、低水平PA是肝组织中度炎症反应的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 CHB患者发生中度炎症反应的多因素Logistic回归分析

2.3评估肝组织炎症反应的无创模型 通过Logistic回归建立一个新的方程式:CPA=40.821-10.488×XlogChE+0.132×XAST-0.014×XPA,其曲线下面积(AUC)为0.842。CPA与各独立危险因素的AUC比较显示其预测肝组织炎症反应程度的效果高于各独立危险因素,与GPR、AST比较,差异有统计学意义(P<0.05)。将该模型用于预测肝内显著炎症反应程度(G≥3)时,其AUC为0.975,其检测肝组织显著炎症反应程度的效果高于各独立危险因素,与AST、GPR比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3、4。

表3 CPA、logChE、AST、PA、GPR对G≥2的诊断价值

表4 CPA、logChE、AST、PA、GPR对G≥3的诊断价值

2.4无创模型对肝组织炎症反应程度预测的最佳截断值及诊断准确性 选择一个CPA较低最佳截断值(≤0.3),其对肝组织炎症反应程度预测的灵敏度为90.09%,特异度为54.29%,阳性预测值为61.22%,阴性预测值为84.21%,见表5;另选择一个CPA较高最佳截断值(≥0.6),其对肝组织炎症反应程度预测的灵敏度为63.64%,特异度为91.50%,阳性预测值为84.00%,阴性预测值为78.18%,见表6。

表5 CPA诊断G≥2的较低最佳截断值范围及诊断准确性(n)

表6 CPA诊断G≥2的较高最佳截断值范围及诊断准确性(n)

3 讨 论

慢性HBV感染的具体发病机制尚未完全阐明,目前认为肝组织的病理变化主要机制与病毒引起的免疫应答相关[8]。持续肝组织炎症反应促进肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌的发展[11]。因此,在CHB患者中,选择正确的抗病毒治疗时机对阻止或延缓病情进展至关重要。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》已修定抗病毒治疗的适应证,对于HBV DNA阳性且ALT≤2倍正常上限的患者,如符合无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(S≥2)时,建议进行抗病毒治疗[8]。因肝穿刺活检术有价格昂贵、可重复性低且为有创性等缺点,因此,采用无创方法评估肝组织炎症反应及纤维化程度具有重要意义。本研究的目的为分析、识别与肝组织炎症反应程度相关的因素,并建立无创模型评估ALT≤2倍正常上限的HBeAg阳性且HBV感染者肝组织炎症反应程度。

本研究发现,ALT、AST与G分级均呈正相关,与文献[11-12]报道结论一致。目前越来越多的研究显示,即使ALT水平正常,仍然可观察到13%～42%的患者存在至少中度肝组织炎症反应[13-15],由此提示ALT水平在预测肝组织炎症反应方面存在局限性。多因素Logistic回归分析结果显示,高水平AST为发生G≥2的独立危险因素(P<0.05),提示AST较ALT对于肝组织炎症反应程度的预测效能更佳[16-18],可能与ALT水平受性别、体质量指数、新陈代谢异常等多种因素影响有关。此外,肝组织出现炎症反应常伴有肝纤维化[19],且促进肝纤维化进展[11]。有研究表明,AST清除较ALT清除延迟,与肝内纤维化所致的线粒体损伤相关[20]。本研究发现,HBsAg与肝组织炎症反应程度呈负相关,与既往研究结果一致[11,21]。有研究表明,HBsAg降低与持续的肝内炎症反应促进肝纤维化进行性进展导致有效肝细胞数量减少相关,当HBV感染肝细胞减少时,HBsAg产生减少[22]。PA是肝细胞分泌的急性反应蛋白,其半衰期为2 d,当肝细胞存在炎症反应时,PA水平下降。ChE是肝脏合成的指标,当肝组织炎症反应发生时ChE水平下降,肝组织炎症反应程度越高,ChE水平下降越明显,与其他学者报道一致[23-24]。

本研究通过多因素Logistic回归分析确定高水平AST、低水平PA、低水平logChE是肝组织中度炎症反应的独立危险因素(P<0.05),根据多因素Logistic回归建立一个由AST、PA、logChE组成的新模型指标CPA来预测G≥2,其AUC为0.842,其预测效能优于AST、PA、logChE。当CPA≤0.3时其阴性预测值为84.21%,可比较准确地排除患者存在G≥2的肝组织炎症反应程度。当CPA≥0.6时其阳性预测值为84.00%,可考虑患者存在G≥2的肝组织炎症反应程度。因此,CPA可作为预测ALT≤2倍正常上限的HBeAg阳性CHB患者肝组织炎症反应程度的有效工具。且CPA在预测G≥3时,其AUC为0.975,灵敏度、特异度分别为100.00%、96.83%,患者可避免行肝穿刺活检。因此,CPA有望成为肝组织炎症反应程度的有效预测模型。有文献报道表明,GGT、PLT在肝组织显著炎症组与轻度炎症组存在差异,且GPR对预测显著肝组织炎症反应的预测效能良好[25-26]。本研究结果显示,在G0～1组与G≥2组GGT与PLT比较,差异无统计学意义(P>0.05),且GPR在预测G≥3的诊断效能欠佳,可能与本研究中G≥3的样本量较少及本研究的对象中包含了HBV DNA≤2 000的样本有关。有文献报道表明,抗-HBc可作为预测肝组织炎症反应的有效指标[16],本研究中未见抗-HBc与肝组织炎症反应程度有相关性,考虑与本研究纳入对象为HBeAg阳性患者有关。曾湛等[21]研究表明,HBsAg可预测肝组织炎症反应程度,但其诊断效能低,特异度仅为0.452。

在无法实行肝穿刺病理检查时,使用无创性方法来判断肝脏炎症反应存在,使ALT≤2倍正常上限的HBeAg阳性HBV 感染者选择正确时机、有效抗病毒治疗尤为重要。本研究ALT、AST、HBsAg、PA、logChE在G0～1与G≥2的CHB患者中均存在明显差异,进一步采用多因素Logistic回归分析,结果显示,高水平AST、低水平PA、低水平logChE是CHB患者发生中度炎症反应的独立危险因素(P<0.05)。并建立了新的无创模型CPA预测肝组织炎症反应,有良好的预测肝组织炎症反应程度的效能,具有无创性和低成本等优点,其临床指标容易获得,为临床制订抗病毒决策提供了参考依据,特别是对于不具备肝穿刺活检的基层医院有参考价值。

本研究存在局限性,本研究为单中心研究,样本量较少,特别是G=0、G≥3的样本量不足,可能使研究产生偏倚。本研究为回顾性研究,可能存在选择偏倚,进一步研究可以增加中心数量和样本量及前瞻性研究来纠正上述偏差。本研究局限于HBeAg阳性患者,今后可进一步分析HBeAg阴性患者的肝组织炎症反应程度是否也适合该无创模型。

综上所述,在HBeAg阳性且ALT≤2倍正常上限的CHB患者中,血清AST、PA、ChE水平与G均相关,CPA模型预测肝组织炎症反应G≥2的效能良好,且构成CPA模型的指标在临床上极易获取,对于无条件进行肝穿刺活检的医院,具有临床推广应用价值。