经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术治疗宫角妊娠的临床疗效*

彭 亮,舒华宝,吴珊燕,吴胜华,杨子熠,王小娟,吴志华

1.鹰潭一八四医院超声诊断科,江西鹰潭 335000;2.联勤保障部队第908医院超声科,江西南昌 330000

宫角妊娠是一种子宫内特殊部位妊娠,指胚胎着床在接近子宫与输卵管开口交界的宫角位置,由于该位置子宫肌层较薄,同时又是卵巢动静脉、子宫血管及输卵管血管交汇的地方,随着胚胎不断生长、发育,可导致宫角肌层进一步变薄且发生大出血风险[1-3]。因此,需积极对宫角妊娠进行诊断并开展治疗,以保障孕妇的生命安全。腹腔镜清宫术是治疗宫角妊娠的常见手段之一,具有良好的清宫效果,但腹腔镜清宫术观察不到子宫肌层情况,且手术费用高[4]。经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术是采用负压吸宫方法的一种微创手术,具有手术操作简便、对患者损伤小、术后恢复快和治疗费用低等优点[5]。目前,有关经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术在临床中应用的文献报道相对较少见,为进一步探讨该术式的临床价值,本研究探讨了经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术治疗宫角妊娠的临床疗效,旨在为临床提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年12月鹰潭一八四医院收治的83例宫角妊娠患者作为研究对象。纳入标准:(1)经三维超声、磁共振成像等影像学检查确诊为宫角妊娠;(2)年龄>18岁;(3)具有明确的清宫术指征;(4)孕期<8周;(5)宫角未破裂;(6)具有正常交流沟通能力。排除标准:(1)合并其他严重妊娠并发症;(2)心、肝、肾等器质性功能障碍;(3)合并血液系统疾病;(4)合并凝血功能障碍;(5)病历资料不全。采用随机数字表法将83例患者分为对照组(41例)和观察组(42例)。对照组年龄25～38岁,平均(29.76±3.27)岁;孕次1～4次,平均(3.06±0.88)次;产次1～3次,平均(1.53±0.47)次;停经时间41～66 d,平均(52.59±6.27)d。观察组年龄25～39岁,平均(30.01±3.45)岁;孕次1～4次,平均(3.12±0.83)次;产次1～3次,平均(1.57±0.53)次;停经时间44～67 d,平均(53.58±6.69)d。两组患者年龄、孕次、产次、停经时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有研究对象及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经鹰潭一八四医院医学伦理委员会审核批准(2021-09)。

1.2方法

1.2.1观察组 采用经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术治疗。术前完成各项检查及手术准备,胚胎存活或人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)>20 000 mIU/mL者口服米非司酮片50 mg(广州朗圣药业有限公司),肌肉注射氨甲蝶呤注射液50 mg/m2预处理。麻醉方式为腰硬联合麻醉,患者取膀胱截石位,术前留置导尿管,适当充盈膀胱,阴道、宫颈常规聚维酮碘消毒,采用10号扩宫条扩张宫颈后,行宫腔镜(OTV-S7宫腔镜,日本Olympus公司)、超声(Mindray便携式彩色多普勒超声系统M7 Expert,迈瑞医疗器械有限公司)联合检查,探头频率3.5～5.0 MHz,扫查角度60°,腹腔超声检查明确宫腔血流信号,明确胚胎位置、形态、大小及子宫角肌层厚度等(图1)。宫腔镜辅助下仔细观察宫颈管、宫底、子宫前后壁、两侧宫角,再次确认孕囊位置。超声监护及引导下采用5号吸管进入右侧宫角孕囊吸取并清除残留胚胎组织,清理完成后宫腔镜再次检查确认(图2),若出现残留直视下应用电切环清理干净,电凝止血,术毕可见孕囊消失,肌层分界清晰(图3)。术后静脉滴注缩宫素促进子宫收缩,常规应用抗菌药物预防感染。术后监测β-HCG水平,若下降缓慢,且超声检查提示存在残留者及时给予氨甲蝶呤“杀胚”,必要时可采取二次清宫术。术后随访3个月。

注:箭头示孕囊。

图2 清理完成后超声检查图像

图3 术后右侧宫角妊娠超声检查图像

1.2.2对照组 采用常规腹腔镜手术治疗,麻醉方式为气管插管全身麻醉,腹腔镜辅助下行宫角切开宫腔清理术,在对宫腔内胚胎进行清除时注意保护输卵管,确认清理完成后电凝止血。术后治疗与观察组相同。随访3个月。

1.3观察指标 (1)比较两组患者手术指标,包括手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间、住院时间和治疗费用。术中出血量采用红细胞比容法进行评估,出血量=[(原测得红细胞比容-失血后红细胞比容)/原测得红细胞比容]×体质量×7%×1 000。(2)比较两组患者术前及术后24 h血清β-HCG水平,分别于术前及术后24 h采集患者外周静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min后收集血清,采用化学发光免疫法检测血清β-HCG水平,试剂盒购自上海科艾博生物有限公司,检测过程严格按照使用说明书进行。(3)比较两组患者一次手术成功率、术后β-HCG恢复至正常时间、子宫复旧情况。术后患者恶露排除干净后采用超声对子宫复旧情况进行复查,子宫恢复到孕前状态表示复旧良好。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 观察组患者术中出血量少于对照组,手术时间、术后阴道出血时间、住院时间均短于对照组,治疗费用低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2两组患者术前及术后24 h血清β-HCG水平比较 两组患者术前血清β-HCG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后24 h血清β-HCG水平均低于术前,且观察组患者低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后24 h血清β-HCG水平比较

2.3两组患者一次手术成功率、术后β-HCG恢复至正常时间和子宫复旧情况比较 观察组患者术后β-HCG恢复至正常时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者一次手术成功率、术后子宫复旧良好率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者一次手术成功率、术后β-HCG恢复至正常时间和子宫复旧情况比较[n(%)或

3 讨 论

早期宫角妊娠患者包块小、血清β-HCG水平较低,一般可采取氨甲蝶呤、米非司酮等药物进行保守治疗,但疗效不够理想[6]。由于早期宫角妊娠患者无特异性症状,多数情况下很难发现,因而容易漏诊和误诊。腹腔镜宫角楔形切除或宫角切开取胚术是治疗宫角妊娠的常用术式,具有微创、手术效果确切等优点,但对施术者的手术技巧和经验具有较高的要求,且治疗费用也相对较高[7]。近年来,随着微创技术、超声学等相关医学技术的发展,超声引导下宫腔镜清宫术逐渐在宫角妊娠治疗中广泛应用,翻开了宫腔镜治疗宫角妊娠的新篇章[8-9]。本研究结果显示,两组患者经手术治疗后均取得了满意的临床疗效,两组患者一次手术成功率、术后子宫复旧良好率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。提示超声引导下宫腔镜清宫术治疗宫角妊娠疗效满意,与李娜[10]的研究结果一致。

常规腹腔镜切除术主要是通过切除宫角胚胎达到治疗的目的,术后附件粘连、宫角瘢痕等并发症风险较高,对患者再次妊娠具有较大影响[11]。而超声引导下宫腔镜清宫术利用经腹超声对胚胎组织进行精准定位,术中采用小号吸管吸取和清理宫角胚胎组织,可在一定程度上降低对宫颈组织的损伤,同时还能够较大限度保留患者的生育能力,在超声引导与宫腔镜联合监护下手术操作更方便,更能把握手术程度,从而减少术后残留及子宫破裂风险,大大提高手术效率及安全性[12]。本研究结果显示,观察组患者术中出血量少于对照组,手术时间及术后阴道出血时间、住院时间均短于对照组,治疗费用低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示相对于常规腹腔镜手术,超声引导下宫腔镜清宫术的手术时间更短,术中出血量更少,术后恢复更快,且治疗费用更低,与司徒桂花等[13]研究结果一致。由于本研究观察周期相对较短,并未对患者术后再次妊娠情况进行对比分析,为本研究的不足之处。

本研究结果显示,观察组42例患者中一次性手术成功41例,成功率为97.62%;1例进行二次宫腔镜手术后胚胎组织彻底清理干净。其原因是宫角处肌层薄弱,血管丰富,如果操作不当极易引发子宫破裂穿孔,造成不良后果。本研究术中在超声引导下和监视下发现宫角处组织物粘连过于紧密,且肌层较薄(≤3 mm),为降低手术风险,避免造成子宫破裂穿孔,手术时并未勉强对胚胎组织一次清除干净,而是在3周复查时确认残留胚胎组织清楚显露后将其清除干净。血清β-HCG水平是评价患者术后恢复情况的重要评价指标之一[14]。本研究结果显示,两组患者术后24 h血清β-HCG水平均明显降低,且观察组患者低于对照组。提示相对于常规宫腔镜手术,超声引导下宫腔镜清宫术后患者血清β-HCG水平恢复至正常的时间更快。其原因一方面可能是由于术前采用氨甲蝶呤及米非司酮进行了药物干预,在提高手术成功率的同时还降低了患者血清β-HCG水平[15];另一方面超声引导下宫腔镜清宫术对患者造成的创伤小,因而患者术后恢复更快[16-17]。

综上所述,经腹超声监视引导下宫腔镜清宫术治疗宫角妊娠的一次手术成功率、术后子宫复旧良好率高,相对于常规腹腔镜手术,该术式具有手术时间短、术中出血量少、术后β-HCG恢复至正常时间快、治疗费用低等优势,值得临床推广使用。