基于“血水同病”辨治支气管扩张症※

刘艳彬 晏 军

(北京中医药大学东直门医院呼吸科,北京 100700)

支气管扩张症是由多种原因引起反复发生化脓性感染,进而导致中小支气管反复损伤和阻塞,致使支气管壁结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张。以慢性咳嗽、大量咳痰和(或)间断咯血、伴或不伴有气促和呼吸衰竭等为主要临床表现[1]。支气管扩张症缺乏完善的流行病学资料,调查研究显示,我国40岁以上居民支气管扩张症的患病率高达1.2%,且随年龄增加呈上升趋势[2]。该病病程长,反复发作,不仅危害公众身心健康,亦为社会带来沉重的经济负担。现代医学研究显示,支气管扩张症发病机制主要与感染、炎症、支气管损伤等因素相关。患者因感染而继发炎性反应,而炎性反应主要表现为气道内的中性粒细胞移行和中性粒细胞弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等炎症介质的分泌[3]。现代医学治疗以抗感染、化痰、止血、舒张支气管等对症疗法为主,且治疗集中于急性加重期的处理,对稳定期缺乏有效管理。中医药发挥辨证论治优势,标本兼治,可提高临床疗效,减少复发,减轻患者经济负担[4]。“血水同病”内涵与支气管扩张症病因病机相通。本文意在通过阐释“血水同病”的内涵,以“血水同病”解释支气管扩张症的病因病机,以期为支气管扩张症的临床治疗提供新思路。

1 津血同源,血水同病

血水同病以津血同源为基础。水泛指人体内一切津液,血与津液同属“阴”,二者均是由水谷精微化生,可相互资生,相互转化。脉内之血液,由津液与营气相合而成。津液可渗出脉外,补充脉外不足之津液,保证机体津液正常运行输布;而津液在由脾胃运化生成之后,便可上输于心肺,与营气相合而成脉内之血液。如《灵枢·痈疽》载“津液和调,变化而赤为血”,《灵枢·营卫生会》亦言“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液。化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”。因而血与水均是运行于全身的液态物质,分居于脉内、脉外,两者共同参与并协调血液与津液之间的动态平衡,发挥滋润和濡养机体的作用[5]。

若机体患病,血水之间的协调平衡难以维持,则血与水既可成为病理产物,也可成为病因。水液运行不利,蓄积体内,形成痰、饮、湿浊等病理产物,痰饮、水湿阻碍血脉运行,而成瘀血,瘀血亦可反之影响水行。两者相互影响,相因为病,水病可致血病,血病亦可致水病,故常可见血水同病。《灵枢·百病始生》曰“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣”,对痰瘀互结的形成进行了描述;张仲景《金匮要略》记载“经为血,血不利则为水,名曰血分”,强调血水同病的病机,主张采用活血利水法治疗水肿;唐容川更在《血证论》明确指出“血结亦病水,水结亦病血”“水病不离乎血,血病不离乎水”[6]。

2 支气管扩张症之中医思辨

中医古籍中并无支气管扩张症病名,现代医家根据其临床表现多将其归属于“肺痈”“咯血”之范畴[7]。肺痈之名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》谓“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”。张仲景指出肺痈的病因病机在于“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出;风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。还提出根据肺痈之已成脓与未成脓而分用桔梗汤和葶苈大枣泻肺汤治之。唐代孙思邈创立名方苇茎汤治疗肺痈,可清热排脓,活血消痈。清代医家李用粹在《证治汇补》中对肺痈的临床表现进行了描述“久咳不已,浊吐腥臭,咳则胸中隐隐痛,口中辟辟燥”“若觉胸膺有窍,口中所咳脓血,与窍相应而出者,当大补气血”,还强调该病以虚为本,指出治疗当注重固守正本,补益气血。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中强调清热涤痰法治疗肺痈的重要性。结合古代医家专著及现代医家经验,可总结本病病机在于患者素体虚弱,遇感外邪,侵损肺络,肺络损伤,脏腑功能失调,而生痰、热、瘀等,痰瘀热邪复损及肺络以致疾病急性加重,反复难愈[8]。支气管扩张症必有痰浊深伏,伏痰积久化热,痰热互结伤肺络而成血瘀,且迁延不愈,日久肺气更虚,因而支气管扩张症以肺虚为本,痰热、瘀滞、肠浊为标[9],虚、痰、热、瘀为其主要病理因素[10]。临床治疗急性期当以清热化痰、凉血止血为主,缓解期当注意调补肺肾、健运脾胃以补益正气,注意调护[11]。

3 血水同病,痰瘀互结,变生支气管扩张症

痰、瘀是支气管扩张症病程中的重要病理产物,在疾病发病、进展过程中发挥作用。气道黏液高分泌是支气管扩张症的重要病理生理特征[12]。气道反复发生慢性炎症,导致气道黏液处于过度分泌状态,加之气道排痰能力下降,黏液蓄积于内,大量繁殖细菌,炎症进一步加重,炎症细胞释放蛋白酶及氧自由基,使气道上皮细胞脱落、坏死,气道阻塞;同时持续性的感染和炎症,使支气管壁周围纤维组织增生,支气管纤毛受损,黏液排出不能,导致支气管动脉充血性扩张、肺静脉淤血和微循环障碍[13]。中医学认为,痰为水液运行不利蓄积而成,瘀为血液不循常道凝滞而生,均为血水的病理改变。痰瘀既生,互为阻碍,气机不畅,痰瘀复加,病情益重。故中西医均认为,血水同病在支气管扩张症的发病及进展中发挥重要作用。

3.1 热灼津液,酿生痰浊,热迫肺络,损络凝瘀 《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》指出“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈”。强调肺热感邪是痈脓形成之始。现代医学认为,反复感染继发炎性反应是支气管扩张症的核心发病机制,感染对应中医之感受外来邪气,炎性反应与热邪致病的临床表现具有一致性。肺痈初期风邪袭肺,肺脏蓄热,内外合邪,邪热壅肺,灼津炼液,酿生痰浊,痰热互结,故见发热、咳嗽、咯吐黄绿色浊痰;热毒侵犯血脉,灼伤肺络血脉,血液凝滞成瘀,热壅血瘀,蕴酿而成痈脓,患者可见痰中带血,甚至咯吐大量鲜血,胸满疼痛,喘不能卧等临床表现;热邪伤津耗气,以致津气亏损,津少不足充盈血脉,阴血亦虚,血水亏少,难以滋润濡养机体,故肺痈患者临床除咳嗽、咯痰、咯血之外,还多伴见烦渴喜饮、乏力、皮肤干燥、面色无华、形体消瘦等阴虚之症。支气管扩张症临床亦常见肝火犯肺之证。肝主疏泄,肝火亢盛,疏泄太过,上犯肺脏以致肺热壅盛,影响肺脏生理功能;肝主藏血,肝火亢逆,迫血妄行,血随气逆,故致咯血。

3.2 肺气虚耗,推动无力,血水难行,积痰生瘀 肺痈之症以肺气亏虚为本。现代医学认为,支气管扩张症患者大多存在不同种类的免疫缺陷[14]。临床研究显示,支气管扩张症患者存在细胞免疫功能紊乱,而细胞免疫功能的紊乱是导致患者反复感染的重要病因[15]。肺痈患者多素体虚弱,年少时即易感外邪,脏腑反复受邪损耗,再加肺痈病程缠绵,迁延难愈,日久正气更虚。中医学认为,气为构成人体和维持人体生命活动的最基本、极精微的物质,是激发和推动人体生命活动的根本动力。《素问·举痛论》云“百病生于气”。血水运行均依赖于气的推动。气虚推动无力,气化失常,必然影响津血的正常运行。肺为气之主,肺气不足,主气、宣发肃降、行水治节的功皆难正常发挥,故而清气不入,浊气难出,宗气亦虚,气机阻甚,水液不输,代谢障碍,停积成痰;肺气虚耗,行血无力,心行不畅,血脉瘀滞;肺虚时久,累及脾肾,脾失运化,肾不主水,血水难行更甚。因而患者急性加重期可见咳嗽、咯吐脓痰甚则咯血;稳定期虽咳血停止,咯痰减少,但由于机体正气已损耗,推行必然无力,且“久病血伤入络”,故痰浊、瘀血仍存体内。因而,稳定期仍需血水并治,合理运用活血除痰法[16]。

3.3 痰积不除,气机受阻,血行不利,缓停成瘀 气道高分泌状态是支气管扩张症的重要生理病理特征。痰浊贯穿于支气管扩张症发病全过程。水液运行与肺、脾、肾三脏气化功能的正常发挥和三焦水道的通畅密切相关。脏腑气化功能失常,三焦通调失司,则水液停积,发为痰饮。痰浊一生,即流窜全身致病。痰阻气机,以致脏腑气机升降失常,痰浊停肺,故见咳嗽、气喘之症;“水气滞于经络,则血脉不行”,痰浊阻滞气血经脉运行,血液运行迟缓,停着而生瘀血,以致痰瘀互结;痰为阴邪,有碍阳气宣通,阳气温煦之用失常,血液循行障碍,脉络瘀滞;痰浊既生,又可作为病因反作用于机体,进而影响肺、脾、肾等脏腑的功能活动,以致肺不宣降,脾不运化,肾难蒸化,水液不布。因此,痰浊、瘀血在支气管扩张症的病程中往往同时存在,表现为痰瘀胶着、血水同病的病理状态,且两者相互影响,相因致病,故支气管扩张症的治疗当血水同治。

4 审症求因,血水同治

痰、瘀是支气管扩张症发病、进展过程中的关键病理产物,痰、瘀贯穿整个病程,治疗当重视血水同治,痰瘀并除。

4.1 清热化痰,活血止血,调畅气机 临床研究显示,支气管扩张症中医证型以痰热壅肺证和肝火犯肺证最常见[17]。无论是痰热壅肺证或肝火犯肺证均伴随血液运行障碍,瘀血留存体内,患者多见咯血,故治以活血化瘀,凉血止血。痰热壅肺,治以清肺热、化痰浊为主,临床可用清热化痰汤、千金苇茎汤加减化裁;肝火犯肺者,当清泻肝肺热邪,临床多用泻白散加减。急性加重期患者咯血严重,当及时止血,可用蒲黄炭、藕节炭、仙鹤草等,热邪亢盛,迫血妄行,亦可选用生地黄、赤芍、牡丹皮等清热凉血之品止血。因此,该病治宜清、泻、润,临床选用清肺止血汤合千金苇茎汤、泻白散或泻心汤加减基础上[18],随证酌加羚羊角粉、黄芩、鱼腥草、浙贝母、天南星清热,化痰,排脓。火热之邪灼津炼液,伤损血脉,痰瘀内结交着于体内,故清火止血外,当特别重视活血化痰,血水同治。痰浊多与热邪胶结,可用浙贝母、瓜蒌、竹茹、桔梗清热化痰之品;血液凝滞生瘀,治疗可用川芎、延胡索、红花、桃仁、郁金活血化瘀,川芎、延胡索兼行气之功;病程长久,血瘀之象显著者,可酌情使用莪术、三棱或水蛭、虻虫破血之药。气可行血、行津,血、水正常运行以气机调畅为基础,因而支气管扩张症的治疗还当调畅气机,据患者临床情况加陈皮、香附、川楝子理气之味。

4.2 补益气血,滋养阴津 《灵枢·百病始生》曰“两虚相得,乃客其形”,提示人体正气虚弱是疾病发生的重要内因。支气管扩张症病位在肺,累及脾、肾,以肺脏亏虚为本。正气虚耗,气化失常,变生疾病。支气管扩张症的临床治疗当补养正气,顾护根本。肺脾气虚证和气阴两虚证亦是支气管扩张症的常见中医证型[17]。肺脾气虚,宗气不足,脏腑功能失常,治宜补益肺脾,可用补中益气汤化裁。若病程迁延日久,病者虚耗极度,累及肾脏,以致肺、脾、肾俱虚,治疗当补益肺脾肾气,可用生脉饮合六君子汤加减。临床常用党参、黄芪、白术、山药等补气药物。其中黄芪除发挥补气固本之效外,还可化瘀生新,增强患者机体免疫力和组织耐缺氧能力,合理配伍,调肺通肺,提高疗效[19]。临床研究亦发现,使用补中益气汤联合西医常规治疗支气管扩张症稳定期患者,在减少急性发作、改善肺功能等方面能发挥显著疗效[20]。邪热蒸灼,损耗津液;痰浊蓄积体内,阻碍水液之正常输布,亦有碍津液生成,因而患者后期多见阴液亏损之证,治疗当滋养阴液,可用沙参、麦冬、石斛、百合滋阴生液;稳定期患者亦兼见血虚之证,原因如下:一者患者出血虽止,但急性期咯血甚多,以致血液虚损;二者瘀血仍留存于内,瘀血不除,新血难生;三者津液已亏,不足补充血液,充盈血脉。因而还需视患者症状表现,稍加当归、熟地黄、白芍、阿胶等补血之品。

5 典型病例

于某,女,67岁。2021年9月5日初诊。主诉:发作性咳嗽、咯痰60余年,加重2个月。现病史:患者60余年来反复咳嗽、咯痰,严重时觉胸闷憋气,无明显季节性,当地医院诊断为“支气管扩张症”,未规律用药,症状加重时自行服用抗生素(具体不详)治疗。2个月前无明显诱因出现症状加重,咳嗽、咯痰,痰中带血,于当地医院就诊,予抗感染治疗后症状稍好转,但仍有咳嗽、咯痰等症状,为求进一步诊疗而就诊。刻诊:咳嗽,夜间为著,咯痰,痰量多色黄质黏,可见痰中带血,剧咳时觉胸部及后背疼痛,快走或爬楼梯等运动后即见胸闷憋气、气喘,咽痒,口干口苦,手足心热,汗多,自觉腹胀、腹部发凉,偶有反酸,纳眠一般,二便尚可。舌暗红,苔黄腻,脉细滑数。影像学提示:双肺支气管扩张合并感染。结合患者病史、症状体征及辅助检查,西医诊断:支气管扩张症(急性加重期)。中医诊断:肺痈。证属气阴两虚,痰热壅肺。治宜清热化痰,益气养阴,活血止血。药物组成:炙麻黄6 g,杏仁10 g,生石膏30 g,浙贝母10 g,瓜蒌15 g,天冬15 g,麦冬15 g,当归15 g,熟地黄15 g,藕节炭15 g,蒲黄炭15 g,生地黄15 g,砂仁6 g,煅瓦楞子20 g,炙甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服7剂。2021年9月12日二诊,诉服药后痰中带血症状较前减轻,但仍有咳嗽痰多,黄黏痰,痰中多无血丝,活动后胸闷憋气,无心慌心悸,口干,喜热饮,口苦缓解,腹胀、反酸未作,纳眠可,二便尚可。舌暗红,苔黄腻,脉细滑。初诊方加胆南星10 g、南沙参15 g。服用7剂。2021年9月19日三诊,诉服药后痰量较前减少,痰由黏稠转稀,色黄,无咽部不适,偶咳,口干口苦减,纳眠可,二便调。舌暗,苔腻略黄,脉沉细滑。药物组成:柴胡10 g,黄芩15 g, 桑白皮15 g,清半夏10 g,胆南星10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,党参15 g,当归12 g,熟地黄12 g,白芍12 g,砂仁6 g。服用14剂。电话随访,诸症得缓,嘱患者注意寒温适度,起居有节,避感外邪,禁烟酒及辛辣食物,症状反复及时至医院就诊。

按:患者多年支气管扩张症病史,近2个月症状加重,表现为咳嗽、咯黄黏痰、痰中带血等带典型支气管扩张症急性加重期症状,伴见口干、口苦,胸闷憋气,活动后加重,手足心热、汗多等表现,故辨证为气阴两虚、痰热壅肺证。患者素体禀赋不足,年少即感病邪,症状反复发作,迁延不愈,以致正气虚弱更甚,正虚无力抗邪,邪气侵袭,肺脏受之,宣降失常,故见咳喘;郁久蓄热,热灼津液,炼液为痰,痰热搏结,咳喘更甚,热伤气阴,故见痰黄黏难出;痰阻气机,热伤血脉,加之久病入血入络,以致凝结成瘀血,因而患者见咯血、痰中带血;痰瘀交着,互为影响,以致病程长久,长年难愈。治疗以麻杏石甘汤清热平喘,浙贝母、瓜蒌清热化痰,天冬、麦冬、当归、熟地黄益气滋阴养血,藕节炭、蒲黄炭止血,生地黄凉血止血。患者兼见腹胀、腹凉、反酸之症,多由肺虚及脾,以致脾运化失常,故加砂仁、煅瓦楞子调气抑酸温中。7剂后患者咯血之症稍缓,但仍存在咳嗽、痰多表现,故加胆南星以增强清热化痰之力,痰仍黏黄,阴液仍缺,故加南沙参加大滋阴增液之功。三诊时患者诸症较前均有明显缓解,治疗以补虚为主,兼化痰活血。后电话随访患者症状未反复,故嘱患者注意饮食起居,未病先防,固守正气,防止感邪。

6 结语

支气管扩张症病情缠绵,反复急性加重,最终导致呼吸功能衰竭。近10余年,欧美国家对支气管扩张剂的重视程度日益增加,并出台了近10部指南与专家共识,但是仍存在铜绿假单胞菌定值感染与耐药、免疫功能下降导致病情反复加重、患者肺功能下降、气流受限等疑难问题。中医药在支气管扩张症的治疗中显现出重要的价值和优势。“血水同病”的经典理论源于中医古代典籍,其内涵随着社会变化和临床学者的实践应用不断得到丰富和发展。目前“血水同病”理论日益受到中医学界的重视,诸多中医学者从“血水同病”理论出发,提出血水同治治疗多种临床疾病。

血水同病贯穿支气管扩张症全病程,是疾病发病、进展的重要病理因素,且两者互相影响,相因为病,故支气管扩张症的治疗当重视血水同治。血水互相维系,“血水同病”理论指导下的支气管扩张症的治疗方法可为该病的临床诊疗提供新思路。