导引加速中医肛肠外科术后胃肠功能康复之道、法、术※

赖素玉 马华根 王晓锋 智建文 贾 菲 杨 祎 唐元瑜

(1.中国中医科学院广安门医院肛肠科,北京 100032;2.北京中医药大学中医学院伤寒教研室,北京 102488;3.福建中医药大学中医学院中医基础理论教研室,福建 福州 350122)

肛肠外科术后胃肠功能障碍综合征,是以肛肠术后患者出现便秘或便失禁等排便异常、食欲不振、炎症性疼痛为主要表现的一组常见临床症候群,是术后治疗和护理的关键。而加速康复外科医学则是基于循证医学背景,由瑞典皇家医学中心创建的一门新兴医学,其核心理念是倡导多学科协作,打破外科手术常规禁忌,采用辅助手段,提早介入,以加速术后脏器功能恢复,促进患者早日康复[1]。如鼓励患者术后6 h即可在病床上开展运动器械的牵引拉伸;24 h后下床行走,攀爬楼梯,并配合鼓吹气球、咀嚼口香糖等。当加速康复外科医学这一国外新医学、新成果、新思想引入我国,冲击到中医肛肠外科时,如何运用中医独特的视角以及自身固有的理论优势和治疗特色对其择善而从,以初步构建“加速康复肛肠外科医学中医化”的知识理论体系,具有重要的守正创新和临床指导意义。

形而上者谓之道。阴阳、至极、太极、无极是中华先哲判断世事变化的基本预设[2]。阴阳之理,极则必变,故围绕“至极生变”论,循《道德经》“道”“法”“象”“极”“动”“止”“时”等哲学理念,以顺势思维为指导,拟从道、法、术三个层面分别探讨中医肛肠外科术后胃肠功能状态的自然之道及加速肛肠外科术后胃肠功能康复之法与术,以期运用《道德经》的哲学思维方法,从形而上“道”的视角诠释中医加速康复肛肠外科学之生命观、疾病观及防治观,突显本学科在宝命全形、养生康复以及疾病防治过程中所蕴含的独到思维特色和优势,为探索加速中医肛肠外科术后胃肠功能康复提供新的思路与方法。兹将相关内容阐释如下。

1 肛肠术后胃肠脏腑的自然之道

天地洪荒,负载自然之道。道无所不在,为“天地根,绵绵若存,用之不勤”。推之于人,人居天地间,浑然天成,故肛肠外科术后的胃肠脏腑也有其自然之道。

阴阳,互为其根,至极生变。流水不腐,户枢不蠹,动也,动极而衰则生静;反之,静极生动,动、静互为对方的最终归宿。阴极之至,阳气始生,春夏秋冬寒暑交替,日月星辰昼夜更迭,当冬令大寒节气呈现出“万籁俱寂的静极之象”时,也渐入立春之境,万物复苏,始生萌动,即所谓“阴极阳生,一阳初动,万物始生”。动、静可因各自处于“至极”的状态而相互转化,虚实亦然,有无相生,一空则万有。故动以静为基,实以虚为本,动静、虚实皆可因“至极”而转化生变。

万物同源同道,将“动静交替、虚实更迭”这一天地阴阳时空变化之象,类比于人,则人之胃肠脏腑形气亦然,其功能状态也可因“至极”生变而发生转化:肛肠外科术前的禁食、麻醉,使胃肠传导、腐熟的功能随之减弱,处于一种相对空虚、静笃的态势;术中则达到极致,即至虚至静的状态;术后麻醉药时效结束,胃肠则因“静极生动,虚极生实”而产生自主蠕动倾向,处于欲醒欲动、欲通欲降的状态。同时,术前患者因禁食而腹中空虚,术后则胃肠功能渐趋恢复,产生饥饿感,渐思饮食,欲摄纳谷物以充实胃肠而处于知饥欲食的状态。“候之所始,道之所生”,故“胃肠形神欲醒将动之势”是肛肠外科术后胃肠脏腑的自然之道。

2 加速肛肠术后胃肠功能康复之法

法,法则、原则之意。道法相依,道决定法,法因于道,惟道是从,乘势而为,万物才能和谐稳定地有序发展。遵循事物自身固有的内在规律,顺应其自然发展之态势,即可达到和合平秘的状态,是谓“顺势”。

道生万物,为天下母。道,如同生养人世间众生的母亲,因无私伟大而受人尊重,故“崇道”“敬道”“守道”为天地阴阳四时法则,是谓“道宗”。诚如《道德经》所言“人法地,地法天,天法道,道法自然”。《庄子·养生主》也以“庖丁解牛”的故事暗喻遵道守道,遵循事物发展的客观规律,谨慎行事,就能达到事半功倍、游刃有余的境界。故道宜顺而不可逆,明道方有其效。唯重其道,顺其势,惟道是从,万物才能和谐稳定地有序发展,进而达到“阴平阳秘”的和合状态,亦才会“天长地久”。

天地万物同源异构,然道一也,故人也宜遵循自身生命规律,勿为其逆。如若顺应肛肠外科术后“胃肠形神欲醒将动之势”,生命自然形神相依,五脏和调,气血冲和,患者也才会自然加速康复而“长生久视”。因此,“以自然之道养自然之身,惟道是从,顺势而治”是加速肛肠外科术后胃肠功能康复的重要法则。

3 加速肛肠术后胃肠功能康复之术

中医导引是在“顺应自然,法于阴阳,和于术数”的养生防治原则指导下,将形体动静、呼吸吐纳、精神调摄有机结合,具有鲜明中医特色的裨益于康养延年的传统功法,包括太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦等,其作用如《庄子·养生主》所言“导气令和,引体令柔”。研究表明,导引在肛肠外科手术前后适时提早介入,可如车之两毂、鸟之两翼,助其势,推其动,从而缩短病程,提高疗效,促进患者早日康复,是加速肛肠外科术后胃肠功能康复的重要之术。

3.1 内,导气令和 气化是生命的本质。“升降出入,无器不有,气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也”,故导引功法六字诀、太极拳、八段锦等均注重“调气”“调息”的训练,以此辅赞生命呼吸之气的吐故纳新和饮食水谷之气的上腾下达,从而带动全身内在的脏腑各司其职,最终达到阴阳清浊各走其道的目的。

研究表明,通过导引“调气”“调息”功法训练,能够改善心肺功能,调控气血运行。如太极拳“气沉丹田”的调息训练,不仅能够改善肺功能,提高肺活量,还可调节腹压,有助于通降胃肠之气,保持排便正常[3]。而基于呬、呵、呼、嘘、吹、嘻六种不同发音进行“呼吸吐纳”的六字诀训练,则可调节血液循环,助推气血运行;若配合耳穴按压,还能有效缓解肛肠外科术后疼痛,减少镇痛药物的使用[4-5]。此外,通过八段锦功法锻炼,也能助推气血运行,改善其癌因性疲乏,缓解直肠癌术后康复期患者的焦虑情绪,提高其生活质量[6]。

3.2 外,引体令柔 生命在于运动,动而不息是生命的基本特征之一。“尚动”也是导引功法的重要核心理念,如“五禽戏”顺应生命恒动之势,将虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动作、神态等行迹之象,类比于人,构建了五禽运动功法配属五脏的系统模式。如猿戏功法,养心健脑,疏通心、小肠经脉;熊戏功法则按摩胃肠,健脾和胃,疏通脾胃经脉……故通过模仿五禽的行迹,能使人身外在的筋骨强健,经脉柔刚,气血条达,从而保持机体平秘和合的健康状态。

研究表明,五禽戏具有柔筋健骨、舒筋活络、畅达气血作用,若联合腰背核心肌力的训练,还能提升腰背肌张力,缓解疼痛[7-8]。其中熊戏运动对促进胃肠功能康复尤为适宜,患者通过腰腹前后左右地扭转、晃动,能对胃肠起到挤压、按摩的作用,进而改善胃肠功能状态[9]。而八段锦“单举撑天按地手法”则借助两臂一松一紧地上下对拉,充分拉伸牵引大肠经,按摩脾胃脏腑,往而复之,也能使脏腑气血冲和、筋脉柔刚而加速肛肠外科术后胃肠功能康复[10]。

此外,导引宁心静气的调神训练,亦能促使五脏调和,气血畅达,胃肠虚实更迭有序,魄门启闭开合有度,进而加速肛肠外科术后胃肠功能的康复。如通过太极拳“意守丹田”的练习,能够帮助患者在手术前后保持心境清虚空灵、轻松愉悦的健康状态,神宁则念有所止[11-12];八段锦功法则能缓解患者焦虑情绪,有效减轻肛肠术后的慢性疼痛,加强肛门括约肌的收缩能力,改善排便困难等[13-14]。“重为轻根,静为躁君”,宁静以致远,故手术前后适时开展适量的颐养心神的导引功法训练,将助于减轻患者手术压力,使其身心保持舒缓状态,从而加速肛肠外科术后胃肠功能康复。

4 加速肛肠术后胃肠功能康复之机

机,枢机、门轴也,主司开合,引申为“关键”之意。以“时空一体观”和“预防观”为代表的“时间”理念,贯穿了中医对自然、生命、疾病及其防治认知的各个方面,这也是加速肛肠外科术后胃肠功能康复过程中需重点关注的问题之一。同时,脾为胃之使,其性如母,居中央以灌四旁,主化生气血、长养肌肉,为至阴、玄牝之脏、生命之枢机。因此,重视肛肠外科术后胃肠功能康复的时间窗,推动激发脾脏的生理功能,“应时”与“醒脾”也是加速其胃肠功能康复的关键。

4.1 未雨绸缪,应时而动作 事善能,动善时。行事需择时机,提前防范,方能水到渠成,否则“渴而凿井,斗而铸锥,晚矣”。推之于人,则肛肠外科术后的运动、饮食也应效法天地,顺应自然,未雨绸缪,应时而动作。

如在应用导引运动功法的时机方面,《四川大学华西医院肛肠外科·结直肠外科快速流程临床指南(三)》[15]提出肛肠外科术后活动要“早期”积极开展,循序渐进地在病床上或床边小幅度进行。如术后6 h可在病床上进行六字诀的功法训练,以调畅气机,预防术后便秘[16];8 h进行八段锦“单举功法”的小幅度肢体拉伸运动,以加快胃肠蠕动,促进伤口愈合,减轻创面炎性反应,减缓术后疼痛,改善睡眠质量[17]。而在术后进食的时机方面,建议患者术后进食不应以肛门排气排便为先决条件。相反,“早期”适量的开口进食则更有利于促进胃肠蠕动,加快肛门排便排气,对术后胃肠功能恢复具有重要的积极意义[18]。因此,应时而动作,在术后适时“提前”开展中医导引运动功法的训练及术后“提早”开口进食,都将有助于加速其胃肠功能的康复。

4.2 欲降先升,醒脾以和胃 万物负阴而抱阳,阴阳互根互用。推之于人,脾胃亦然:胃肠之所以有传化物之降,是因为有脾散精之升,降须以升为前提。二者阴阳相济,升降相因,对立统一,相反相成,保证了全身气机的条达舒畅,是谓气机之枢。故肛肠外科术后胃肠之气欲通降下行,必先升其脾气,以升助降,只有脾气得升,胃肠之气才能顺势而降,“反者道之动也”。

中药性味归经理论认为,药食之“甘味”入脾经,具有补益、和中、缓急的作用,能健运脾气,助推其升提之功,如黄精、饴糖、大建中汤、小建中汤等。故肛肠外科术后胃肠之气欲通降下行,可先升提脾气,适时进食适量的甘味药食之品,醒脾和中以通降胃肠。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》亦提出,结直肠术后早期口服适量药性甘味的乳果糖[19]或咀嚼口香糖[20]可促进胃肠蠕动,有效缓解术后呕吐和肠麻痹。所以,重视脏腑的整体联系,和调胃肠相关脏腑,尤其是与其整体关联、相反相成的中医脾脏的生理功能,也是加速肛肠外科术后胃肠功能康复的关键之一。

5 结语

道器结合,以道统器,形而上的中国传统哲学文化是中西医“形神一体”完美结合的重要契合点之一。中国工程院院士汤钊猷教授亦著《中华哲学思维—再论创中国新医学》[20],前瞻性地将中华哲学思维的要旨归结为“三变观”,即“不变”“恒变”和“互变”,并运用该哲学理念,深度思考了如何系统化解中西医发展困境,以积极创建中国新医学,其高屋建瓴的“以哲创新”思路值得关注、学习和借鉴。

体悟性的“道”是中医学的重要哲学基础,也是中医理论创新的重要源泉之一[21]。全文围绕“至极生变”论,循老子《道德经》“道”“法”“象”“动”“极”“止”“时”等形而上的哲学理念,汲取加速康复外科医学的新理论、新成果,以顺势思维为指导,参悟了导引加速中医肛肠外科术后胃肠功能康复之道、法、术三个连续系列问题,以“海纳百川”“洋为中用”的开放思想将加速康复外科医学引进中医肛肠外科领域,既保证了其疗效的可靠性,同时又结合了中医自身所特有的蕴含丰富哲理的理论优势和运动功法,力争做到真正意义上的“形神一体”“道器合一”的中西医完美结合。

“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”是中医“贵人重生”“以人为本”思想的重要体现,也是在“崇道敬道”“道法自然”思想指导下,中医导引加速肛肠外科术后胃肠功能康复的重要原理,即人是由至精至微的精气所化生,其“有气、有生、有知、有义”,而不同于水火、草木和动物,为“万物之灵”,能“提挈天地,把握阴阳,呼吸精气,独立守神”,是天地间最强大、最智慧之物,所以中医加速肛肠外科术后胃肠功能康复的核心理念是“内求于己”,不必过度外求他物,主要依靠人自身的内在潜力,通过积极调动人的能动性,激发其脏腑、经络、气血的生理功能而复元疗疾,“人”才是发挥生生之效、使自身走向康复的主体。而术后太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦等导引功法的运用只是起到辅助、佐使的作用,其不能占据主导地位、过度主宰疾病的治疗,更不能越俎代庖,完全取代人的力量。所以从本质上讲,中医加速康复肛肠外科学倡导的仍然是“以人为本”的核心思想理念与价值观,这也完全有别于建立在解剖学、循证医学基础上的加速康复外科医学。

中医为生生之学,“循生生之道,助生生之气,用生生之具,谋生生之效”是国医大师陆广莘先生毕生所倡生命之屯道[22],哲学界泰斗楼宇烈教授也引用班固《汉书艺文志·方技略》所言“有病不治,常得中医”“不服药为中医”,指明了中医防病治病的根本在“人”[23]。所以,参赞天地之化育,辅佐万物之自然,潜心参悟“人”与“导引”在加速肛肠外科术后胃肠功能康复中的不同地位和作用,对于指导其临床实践具有重要的启示意义,这也为加速中医肛肠外科术后胃肠功能康复提供了新的思路与方法。