基于“肺脾同治”中医治疗老年肺部感染研究进展※

赵 蓉 邢峰丽 张艳霞 祁爱风 霍 萌 刘素芳

(河北省石家庄市中医院老年病一科,河北 石家庄 050051)

老年肺部感染是指发生于60岁及以上老人的肺部感染,主要包括肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等,其发病率和死亡率较高,是引起老年人死亡的重要原因之一,早期症状多不典型,病情发展较快[1]。目前,西医多采用常规抗感染及对症治疗。中医学将该病归属于“咳嗽”“风温”“喘证”等范畴[2],主要病因病机是由于外感、年龄、基础性疾病等因素的影响,导致肺脾二脏损伤,因此在临床诊疗过程中务必要重视“肺脾同治”。本研究基于中医学理论,从肺脾之间的关系浅析老年肺部感染的病因病机,并对近5年中医基于“肺脾同治”治疗老年肺部感染的研究进行综述。

1 肺与脾的关系认识

1.1 中医学认识

1.1.1 肺脾生理上相互关联 肺脾两脏在生理上相互关联。在五行理论中,肺属金,脾属土,土生金,脾、肺二脏为母子关系。脾化生的水谷精微向上输布于肺,保持肺功能的正常运行;肺吐故纳新,维持脾输布精微的功能。在功能上,肺与脾共同主宰气、津液的生成与输布,肺吸入的自然界的清气结合脾化生的水谷精微之气,共同滋养先天之元气,决定着一身之气的盛衰。肺为气之枢,主宣发肃降;脾为气之源,主运化水谷。肺的宣发肃降将脾运化的营养精微输布到全身,脾运化的水谷精微又为肺提供了营养物质。脾气主升,运化水液于肺;肺气肃降,将脾运化的水液输布至膀胱形成尿液,肺气宣发,将脾运化的水液外达皮毛形成汗液[2]。在经脉上,肺脾关系密切。《灵枢·经脉》载“肺手太阴之脉,起于中焦下络大肠,……出大指之端”,详细说明了肺经的起源与循行,肺起源于中焦,而脾位于中焦,上焦肺与中焦脾经脉相连,互相影响。

1.1.2 肺脾病理上相互影响 饮食不节,或感受外邪,或素体脾胃虚弱,脾胃运化功能失常,脾胃之气上逆于肺,导致肺失肃降,则肺气上逆,引起咳喘;脾为生痰之源,脾失健运,生痰阻肺,同样影响肺的功能,即脾病及肺。《类经》曰“肺病则及脾,盗母气也,肺金受伤,窃其母气,故脾不能守”。肺病日久,肺气虚弱,宣发肃降功能失常,水道通调功能受阻,导致肺气不利,津液失布而聚于脾,影响脾的运化功能,则肺病及脾。因此在治法上,应当兼顾肺脾两脏,即在补肺的同时不忘健脾,疗效甚佳。

1.2 现代医学认识 中医学认为肺与脾在生理、病理上均有相关性,而现代医学对肺脾的关系也有新的认识,主要涉及到免疫、淋巴及内分泌系统等[3]。慢性支气管炎反复发作,损伤肺气,根据中医学“子病及母”理论,伤及脾胃,一般治法为培土生金。现代医学认为该法的原理是调整脾胃功能,促进机体营养吸收,从而提高机体免疫力去抵抗外邪袭肺[4]。六君子汤、补中益气汤等方剂是中医“培土生金”的代表,研究发现六君子汤可通过抗炎、抗氧化、改善气道重塑、减轻肺组织损伤等作用治疗慢性阻塞性肺疾病[5]。补中益气汤可通过多靶点、多通路消除炎症,减轻肺部损伤[6]。小儿肺门淋巴结结核是一种常见的疾病,临床治疗中佐以调理脾胃功能的药物效果较好。研究发现,增强脾胃功能可以直接提高机体免疫力,增强内皮系统的吞噬功能,提高免疫球蛋白含量,促进ADP向ATP的能量转化,提高淋巴细胞转化率[4],这也是肺的免疫淋巴系统与脾免疫淋巴系统相关联的体现。现代研究还证实“培土生金”可增强机体免疫功能,改善肠道菌群,进而发挥治疗肺部疾病的作用[7]。中医学认为,肺与大肠相表里。临床发现肺部疾病患者多有便秘症状。便秘发生的机制主要有肠道水分过度吸收、肠蠕动功能紊乱等[8]。研究发现,血管活性肠肽及P物质是调控肠道蠕动节律、神经兴奋性及水液代谢的重要因子,血管活性肠肽及P物质含量降低,导致胃肠感觉神经元兴奋性降低,结肠环形括约肌舒张,肠道内电解质分泌增多、水分减少,从而引起胃肠道节律紊乱,发生便秘。而血管活性肠肽及P物质也是支气管炎的重要参与者。《素灵微蕴》曰“肺与大肠表里同气,肺气化津,滋灌大肠,则肠滑而便易”,从内分泌系统方面说明了肺系与脾胃系的相关性。

此外,肺脾关系的现代研究也体现在其他方面。研究发现,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者感染胃肠道幽门螺杆菌(Hp)的几率高于正常人[9],而且Hp感染可加重患者肺部炎症和肺功能障碍[10]。Hp还通过释放中性粒细胞激活蛋白、脲酶B等物质引起局部免疫紊乱,并通过循环系统影响肺部免疫微环境,加重肺部炎症[11]。支气管哮喘伴胃食管反流的发生率可达55%左右,约有35%的患者还伴有糜烂及溃疡性消化性疾病[12-13]。动物研究证实,胃食管反流可加重哮喘小鼠的气道高反应性,诱发炎症级联瀑布效应,导致气道炎症,损伤气道上皮,同时肺组织可见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及淋巴细胞等大量炎症细胞浸润,肺泡结构破坏[14]。同时当哮喘发生时,体内血小板激活因子分泌增多,而该因子也是促进溃疡形成的介质之一,可损伤消化道黏膜。王艳杰等[15]运用补脾益气方对脾虚型哮喘大鼠进行治疗,发现脾虚哮喘组和哮喘组大鼠肺组织中黏蛋白含量均明显升高,提示补脾益气方可以促进哮喘大鼠气道黏液的分泌,减轻气道炎症。

2 老年肺部感染的病因病机

研究显示,老年肺部感染常以共病的形式存在,易发生于慢性心力衰竭、慢性肾脏病、营养不良等老年人群[16],一般由真菌、细菌、病毒和肺炎支原体等病原体侵入引起,与老年人机体功能衰退、肺部形态结构和生理功能退行性改变、呼吸道屏障功能减退、合并多种基础疾病、免疫功能紊乱等有关[17]。中医学认为,当人步入老年,其脏腑由实转为不足,功能由旺盛渐渐转为衰退,诚如《内经》所言“年四十,而阴气自半,起居衰矣”。脾为肺之母,肺为脾之子,脾为生痰之源,肺为贮痰之器。老年肺部感染的病位在肺,与脾关系密切。老年人脏腑功能衰退,正气亏虚,腠理疏松,卫外不固,如若摄生不慎,风寒暑湿热等邪气趁虚而入,首先犯肺,使肺气壅滞,肃降失常,引起咳嗽等。肺病及脾,子盗母气,或饮食失节,脾失健运,不能输布水谷精微,酿湿生痰,上犯于肺,以致肺气胀满,阻塞气道,影响气机出入,逐为痰咳、喘嗽;脾虚日久,母病及子,肺金失养,卫外日弱,则反复不愈[18]。如《证治准绳》言“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有声有痰也,因伤肺气,动于脾湿,故咳而嗽也”。陈书艳等[19]认为,老年肺部感染正气亏虚是发病根本,以痰热、湿热为标,痰浊阻肺是基本病机,但又有痰热蕴肺证、湿热郁肺证两个病机,二者都与脾胃运化不足、水液代谢失常有关。痰热蕴肺证属脏腑辨证,病位在肺脾,多为外邪犯肺,不能及时透达,导致风寒化热、灼津为痰,或风热化燥伤津、津凝为痰,痰与热结,阻塞气道,蕴于肺中,肺失宣肃而发病,其证多热邪偏重,热邪耗伤津液,故多见口干喜冷饮,咳嗽声高气粗,咯痰黄稠量多,舌红,苔黄腻,后期伤津可见舌苔少津。而湿热郁肺证属三焦辨证,系老年人饮食不节或情志劳倦或治疗不当等伤及脾胃,使脾胃虚弱,水液代谢障碍,湿邪内生,郁而化热,或久病肺虚,子盗母气,脾气亦虚,酿湿生痰,上干于肺,导致咳嗽、咯痰诸症,其证湿邪偏重,故多见痰质清稀、色偏白,量少,口黏口苦,口干不欲饮,脘腹胀满,食少纳呆,便溏和便下不爽,舌质红,舌胖大,有齿痕,苔黄腻或黄白腻。可见,老年肺部感染虽有脾肺亏虚的存在,但因有痰、湿、热等病理因素相互为患,因此治疗用药当详察病机,肺脾兼顾,准确辨证。颜芳等[20]辨治老年新型冠状病毒肺炎认为,其病位在肺脾,病机为湿邪阻遏气机,闭肺困脾,且老年人本身胃肠较为虚弱,因此治疗中应重视肺脾同治,其病因主要以湿邪为主,同时因湿邪多兼夹他邪为患,夹寒化为寒湿,夹热化为湿热,日久化瘀,因此方药中多使用补肺芳香健脾化湿、利水渗湿之品。任亢宗等[21]基于肺与脾和大肠的关系认为,老年患者体质较弱,加之若摄养不慎,极易损伤脾胃,在“素有内疾”和“新感外邪”的双重打击下,脾胃功能渐衰。脾土不健则水无所制,加之母衰则子亦弱,肺弱则治节无权,水液无以输布则泛滥为痰,痰阻亦可引起肺气不利,宣肃失常。而“湿聚”易生内热,可加之外热共同作祟,耗伤阴液,导致老年重症肺炎。

3 肺脾同治法治疗老年肺部感染

老年人脏腑功能减退、气血阴阳失衡决定了其气阴两虚、多痰多瘀的体质特点,容易受外邪及内伤病理产物侵袭,发生肺部感染。肺、脾在生理及病理上相互影响,肺病及脾,出现肺脾俱虚的病机特点,因此老年肺部感染的治疗应当从根本入手,肺脾同治。

3.1 内治法

3.1.1 健脾益肺,化痰止咳 陈智平等[22]总结临床经验,认为老年人体虚,外感温热邪毒,导致肺失宣肃,肺气上逆,引发肺部感染,采用“健脾益气、化痰止咳”的治法(药物组成:黄芪、党参、白术、茯苓、山药、制附子、炙甘草、桔梗、陈皮、莲子心、大枣、砂仁)对29例老年肺部感染患者进行治疗,并与抗生素治疗29例对照观察。结果显示,治疗组总有效率为96.55%,对照组为72.41%,治疗组总有效率高于对照组 (P<0.05),且C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体水平低于对照组(P<0.05)。段靓钰[23]以清、透、宣、热为原则,以参苓白术散加减拟方健脾养肺汤(药物组成:党参、白术、茯苓、莲子心、山药、连翘、法半夏、陈皮、白扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、黄苓、大枣、甘草)治疗老年肺部感染44例,该方具有补脾益肺、止咳化痰的功效。结果显示,加用该方治疗的效果优于单用盐酸氨溴索治疗(P<0.05),CRP、PCT、D-二聚体及症状评分低于单用盐酸氨溴索治疗,动脉血氧饱和度、氧合指数水平高于单用盐酸氨溴索治疗(P<0.05)。吴自强[24]根据脾土为后天之本、肺金之母的观点,提出脾在中风后卧床坠积性肺炎的转归、发展过程中尤为关键,治法之要在健脾运湿,止咳化痰,健脾化痰,自拟蒌苓汤联合常规治疗,治疗后3、7天各炎症指标均明显低于常规组(P<0.05),临床疗效更佳。

3.1.2 健脾祛湿,清肺化痰 杨晓帆等[25]认为,老年痰热郁肺型肺炎的主要病机为外邪入侵,脾虚不化,津液积聚化痰,久而郁热化火阻于肺,肺热脾虚,临床以桑白皮汤加减(药物组成:桑白皮、浙贝母、姜半夏、紫苏子、苦杏仁、栀子、黄芩、甘草)治疗痰热郁肺型老年肺炎患者49例,并与敏感抗生素、祛痰平喘等常规治疗49例对照观察。结果显示,与常规西医治疗相比,加用桑白皮汤加减治疗的老年肺炎患者白细胞计数(WBC)、PCT、CRP水平更低,肺部啰音及咳嗽消失更快,临床总有效率更高,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。张劲松等[26]认为,老年性肺炎系因感受外邪而脾失健运,肺不布津,聚湿成痰,从而痰瘀互结进而化热所致,其用苇茎汤加减(药物组成:薏苡仁、桃仁、黄芩、桔梗、苇茎、冬瓜仁、鱼腥草、枇杷叶、甘草)治疗30例,并与盐酸莫西沙星治疗30例对照观察。结果显示,治疗后研究组炎症指标(WBC、CRP)、免疫功能指标(CD4+/CD8+、CD4+、CD3+)改善情况均优于盐酸莫西沙星治疗的对照组(P<0.05)。朱亚玲[27]总结认为,老年肺癌术后肺部感染为肺虚卫外不固,风热毒邪犯肺,肺失宣降所致,并拟清金化痰汤治疗38例,药用茯苓、桑白皮、橘红、桔梗等健脾运脾,除湿化痰,黄芩、知母、栀子、麦冬清热化痰,润肺止咳等,总有效率达94.74%,显著高于头酮钠舒巴坦钠治疗的对照组(P<0.05)。

3.1.3 培土生金,扶正固本 李丽[28]以培土生金立法,用加味六君子汤治疗老年细菌性肺炎恢复期肺脾气虚证57例,结果证实,与抗感染、止咳化痰、对症支持治疗的114例相比,加味六君子汤治疗组临床疗效更佳(P<0.05),WBC、CRP、PCT水平及中医证候评分更低(P<0.05)。

3.1.4 益气养阴,润肺化痰 孙化银[29]认为老年肺炎的病机为老年人机体功能衰退,脏腑功能减弱,正气亏虚,外邪易入侵,邪盛即为毒,邪气入侵首先犯肺,肺虚夺脾气,导致肺脾两虚,治以滋阴、养阴、补脾、益肺为主,故组方参麦益肺汤(药物组成:太子参、党参、百合、天冬、麦冬、五倍子、苦杏仁、山药、甘草)治疗气阴两虚型老年肺炎34例,有效率高于盐酸莫西沙星注射液治疗的对照组(34例,P<0.05),PCT、WBC、中性粒细胞百分比(NEU)、CRP、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平低于对照组(P<0.05)。张钟成等[30]研究也证实,参麦益肺汤对老年肺炎患者炎性反应改善明显,炎症指标CRP、NEU、WBC、PCT水平均显著下降。陈智平等[31]认为,老年肺部感染病位在肺,但后期也造成肺胃阴伤,痰热,气阴两虚,出现脓性痰,可采用健脾养肺汤(药物组成:黄芪、党参、白术、茯苓、山药、制附子、炙甘草、桔梗、陈皮、莲子心、大枣、砂仁)健脾益气,滋阴润肺,扶正祛邪,其临床研究证实,该方治疗老年肺部感染有效率高于抗生素治疗的对照组(P<0.05),体温正常时间、咳嗽或咯痰症状缓解时间、X 线胸片恢复正常时间也均短于对照组(P<0.05),CRP、PCT、D-二聚体水平均低于对照组(P<0.05),动脉血氧饱和度髙于对照组(P<0.05)。

3.1.5 燥湿化痰,理气止咳 袁长友[32]认为老年性肺炎因肺脾虚弱,加之外邪侵袭,肺病及脾,痰湿蕴肺所致,应以燥湿化痰、理气止咳为治则,拟二陈汤合三子养亲汤加减治疗老年性肺炎31例,结果显示,与常规抗感染、对症支持、止咳化痰等西医治疗的31例相比,加二陈汤合三子养亲汤加减治疗组的临床疗效更高(P<0.05),WBC、PCT、CRP水平更低(P<0.05)。

3.1.6 健脾益肺,活血化瘀 李汇博等[33]认为,老年卒中相关性肺炎以肺阴亏虚、脾气亏虚为本,痰热壅肺为标,兼有瘀血阻滞,临床治疗应以健脾益气,清热化痰,兼活血化瘀为原则,拟方清肺汤加减(药物组成:生石膏、杏仁、炙麻黄、白茅根、桑白皮、瓜萎、川贝母、黄苓、玄参、生地黄、桔梗、桃仁、地龙、紫菀、炒谷芽、炒麦芽等)治疗老年卒中相关性肺炎56例,总有效率高于常规抗感染治疗的56例(P<0.05),血浆CRP水平及肺部感染评分(CPIS)低于常规抗感染治疗组(P<0.05)。荆阳等[34]以健脾益肺化瘀中药(药物组成:北沙参、茯苓、法半夏、陈皮、白术、川芎、赤芍、甘草)治疗老年慢性肺部感染28例,明显改善了患者的临床症状,总有效率为85.71%。王银菊等[35]认为痰瘀伏肺,气道壅塞为老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要病机,治疗以化痰祛瘀为主,临床以苓桂术甘汤合三子养亲汤化裁组方苓桂三子汤治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者40例,药用茯苓、桂枝、白术、炙甘草等健脾益气,渗湿化饮,用紫苏子、莱菔子、芥子温肺化痰,利气散结,很好地改善了患者的临床症状、体征及肺功能,同时WBC、NEU、CRP、血清补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白5(CTRP5)表达水平均低于西医治疗组(40例),分泌型卷曲相关蛋白5(SFRP5)表达高于西医治疗组(P<0.05)。

3.1.7 健脾燥湿,宣肺化痰,兼滋阴润燥 张端端[36]认为,老年2型糖尿病合并社区获得性肺炎病机以肺脾气虚为本,痰湿邪实阻肺为标,又因兼有消渴,素体阴亏津燥,病程长,多伴肾阴亏耗,因此治以健脾燥湿、宣肺化痰为主,兼顾滋阴润燥,拟方半夏清痰饮(药物组成:茯苓、法半夏、瓜蒌、陈皮、生姜、桔梗、枳壳、知母、芥子、紫苏子、炙甘草等)治疗43例,显著减轻了患者中医证候,改善了通气功能,降低了空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及外周血WBC、CRP、PCT水平,与常规治疗的对照组(43例)比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2 外治法 张莹等[37]运用揿针治疗老年社区获得性肺炎93例,取穴丰隆、肺俞、尺泽和膻中,以通调脾胃气机,运化脾湿,解表宣肺,肃降肺气,取得了较好的疗效,有效率80.6%,且WBC、IL-6、CRP水平均降低。

4 小结

老年肺部感染发病率和死亡率居高不下,是由老年人气血阴阳俱虚的生理特点决定的,中医在该病的治疗中发挥了重要作用。中医以肺脾立论,采用肺脾同治兼以祛邪的方法辨证施治,符合老年肺部感染的基本病机,既可以有效改善症状,又可以从根本上治疗,综合调理患者的整体状况,防止复发。但“肺脾同治”法并不适合所有的老年肺部感染患者,临床上需仔细辨证,根据具体情况选方用药,不可拘泥固执。同时需适时配合西医治疗及外治法,加强营养、作息规律等生活调摄,达到增效的目的。