从“脾虚湿阻”探析参苓白术散加减治疗大肠癌*

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院中医科

杨宏丽 冯 利(北京 100021)

提要 大肠癌在我国的发病率及死亡率均列在前位。随着饮食结构和生活习惯的变化，大肠癌对我国居民的威胁越来越大。中医中药治疗大肠癌，各医家立论不一。笔者结合二十多年肿瘤临床工作发现，脾胃气虚是大肠癌的主要发病机制，水湿中阻是大肠癌的主要致病因素。在实际的诊疗工作中，针对以上病机病因，主用参苓白术散加减，对于晚期大肠癌患者取得了较好的疗效。参苓白术散为宋代名方，其组方精炼，配伍得当；功效为健脾胃，渗水湿，补肺气，可以有效阻止大肠癌脾虚湿阻在体内的演变机制，使肌体重归平衡；其加减应用治疗大肠癌获得良好效果。

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。其发病与生活方式、遗传因素、大肠腺瘤等关系密切。我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2015年中国癌症统计数据显示，恶性肿瘤按发病例数在我国顺次排位，结直肠癌发病人数38.8万例，位列第三。按死亡例数在我国顺次排位，结直肠癌死亡18.7万例，位列第五[1]。其中，结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中晚期。大肠癌临床表现主要有大便习惯改变，同时伴有腹胀、腹痛、便血、消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、倦态乏力等症状。治疗主要以手术切除、化疗、放疗及靶向药物治疗为主。中药辅助治疗在减轻患者癌症相关症状、提高生活质量方面有着举足轻重的治疗作用。根据其临床症状，可归属于中医“肠蕈”“伏梁”“积聚”“脏毒”等范畴，目前多以“肠蕈”名之。

大肠癌中医临床分型治疗报道颇多。李琦[2-3]认为补肾法是其主要治法，提出“肾虚脉络空虚，癌毒传舍”的大肠癌转移病机，认为肾精亏虚在大肠癌转移中起重要作用。刘嘉湘“扶正治癌”学术思想中强调了肾阳不足、脾气亏虚是致病的关键，以温肾健脾治疗肿瘤[4]。王瑞平教授认为大肠癌病机为：正气亏虚，瘀毒内结，并且贯穿大肠癌发生、发展的始终[5]。侯俊明提出大肠癌以“污”论治的观点，其治法以“清污”为核心，兼有扶正祛邪、清热解毒、软坚散结等治法[6]。高文凯提出大肠癌术后以疏肝健脾法进行治疗，可防止其复发及转移[7]。国医大师徐景藩[8]认为大肠癌的核心病机为正气亏虚，气滞、血瘀、湿热、邪毒为其关键病理因素。中医治疗上应从肝脾肾论治，健脾扶正贯穿治疗的始末，配合疏肝、化瘀、利湿、清热解毒等祛邪之法，标本同治，调和阴阳，从而提高患者生活质量。笔者结合二十余年临床诊治肿瘤经验，认为大肠癌病机以脾虚为本，湿浊为标，应用参苓白术散加减方治疗获得了较好的临床效果。

1 从“脾虚湿阻”探讨大肠癌的病因病机

1.1 脾胃气虚为大肠癌发病的主要病机

1.1.1 脾胃为后天之本，气血生化之源，是其他各脏腑功能正常发挥的基础：脾胃功能的正常发挥，维系着人体五脏六腑功能的正常运转。脾主运化水谷。饮食入胃后，其消化和吸收必须依赖于脾的运化功能才能够完成。运化功能正常，肌体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够的养料。脾的运化功能，不仅是脾的主要生理功能，而且对于整个人体的生命活动，至关重要，故称脾胃为“后天之本”，气血生化之源。脾主运化水液，肌体对水液的吸收、转输和布散作用均有赖于脾的运化。脾脏运化水液功能正常，才可以将水谷精微中多余的水分，及时转输至体外，防止津液环流障碍，促进水液在脏腑中正常运行。

1.1.2 脾胃与大肠在生理上密切相关：大肠居腹中，其主要生理功能是传化糟粕。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠的传导变化作用，是胃的降浊功能的延伸。而脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系。因此，脾胃与大肠在生理上有着密切关系。胃主受纳，脾主运化，“脾为胃行其津液”，共同完成消化吸收及其精微的输布。通过脾的升清作用和胃的降浊功能分离出精华与糟粕。精华上升滋养脏腑而糟粕下降大肠排出体外。由此可知，脾胃在人体气机运行中起着枢纽作用，只有脾胃功能正常发挥，大肠传导功能才可以正常运行。

1.1.3 脾胃与大肠在病理上紧密相连：若饮食不节，恣食肥甘、燥热生冷之物；或忧思抑郁，情志失调；或久病、年老体衰，均可导致脾气虚弱。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾虚则运化水谷无权，可出现气血亏虚，气血运行不畅，血行瘀滞，影响大肠功能的正常发挥。脾之升清作用减弱，影响胃的降浊，致升清降浊失司，可致大肠传导功能失常。脾气虚，则统摄血液无权，脾不统血可造成大肠出血。脾脏运化水液功能失常，则可内生水、湿等病理产物。脾气虚进一步发展可出现脾阳虚衰，寒从中生，温化水湿无权，水湿积聚于体内。水湿内蕴日久，亦可化为湿热侵袭大肠。湿(热)瘀胶结不解停聚于大肠，壅阻气机，熏灼肠道，导致肠道脉络损伤，血腐为脓，邪毒内生，日久形成肿块。

1.2 水湿中阻既是病理产物又是主要致病因素 脾胃气虚，导致其运化水液功能出现异常。水液停聚体内，形成水湿中阻之象。加之脾阳不足，气化失司，加重水湿内停。日久不化，阻滞中焦气机，影响体内气血津液的吸收与布散，形成虚实夹杂之证，阻碍大肠功能的正常发挥。脾喜燥恶湿，水湿内侵，中阳受困，致阳气不宣，脾气被遏，致运化失司，湿注肠中，致肠道传导失职。水湿阻滞气机，气血运行不利，可出现血液运行瘀滞。水湿中阻，从寒化更伤脾阳，致湿盛而大肠阳微，正气虚毒自内生，寒湿瘀胶结不化形成肿块；从热化酿成湿热。湿热向下流注于大肠，致大肠受湿热熏蒸，气机受阻，运行不利，邪毒内生，湿热瘀胶着聚集成团成块。

1.3 肺气虚可加重大肠功能异常 肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠相为表里。肺气的肃降，有助于大肠传导功能的正常发挥，如肺失清肃，津液不能下达，可见大肠传导困难，出现便秘；肺气虚弱，气虚推动无力，则大肠传导无力，大便艰涩而不行；若气虚不能固摄，大肠传导失司，清浊混杂而下，可见大便溏泻。

综上可知，本病多缓慢起病，病位在大肠，与脾胃、肺密切相关。病机重点在“虚”“湿”“瘀”，上述病机因素往往相互交叉，互为因果，相互联系。其主要病机为脾虚湿阻，湿瘀互结，大肠络脉气机阻滞，久而成积。

2 参苓白术散方义解析

参苓白术散出自于北宋《太平惠民和剂局方》卷三，其功效为补脾胃、益肺气。方解：本方以四君平补脾胃之气为主，配以扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，辅助白术，既可健脾，又能渗湿而止泻。加砂仁之辛温芳香醒脾，佐四君更能促中州运化，使上下气机贯通，吐泻可止。桔梗为手太阴肺经引经药，配入本方，如舟楫载药上行，达于上焦而益肺。

笔者根据大肠癌病机以脾虚为本，湿浊为标，应用参苓白术散随症加减治疗大肠癌，收获颇丰。且平素以党参代替人参，气虚较重加黄芪，改为人参；寒湿较胜，可加肉桂、干姜、藿香、佩兰；湿热壅滞，可加黄柏、黄连；兼夹瘀血，可加姜黄、水蛭；脾肾阳亏，加补骨脂、熟附片；虚寒滑脱，加赤石脂、诃子、禹余粮；胃纳不香，加神曲、麦芽、谷芽、鸡内金；脘腹胀痛严重，加木香、枳壳；痰多者，加法半夏、陈皮。

3 参苓白术散抑制大肠癌的分子机制

参苓白术散在现代医学研究中发现其可有效阻止大肠癌的病机演变，抑制或延缓大肠癌的生长，提高患者生活质量[9-10]，通过缓解肠道黏膜免疫系统损伤[11]，调节上皮-间充质转化(EMT)和髓源性抑制细胞(MDSCs)，改善大肠癌免疫抑制微环境，防止肿瘤进展。EMT是上皮细胞转分化并获得侵袭性间充质表型的过程，会促进结直肠癌转移扩散并增加治疗抵抗力[12]。MDSCs是一组异质髓样祖细胞和未成熟髓样细胞，通过诱导调节性T细胞抑制淋巴细胞功能，产生转化生长因子-β(TGF-β)和白介素10(IL-10)[13]，而TGF-β、IL-10等在EMT[14-15]的形成中发挥着关键作用。

4 典型病例

患者许某，男性，58岁，2011年3月主因“乙状结肠癌伴肝转移术后化疗后1年余”第1次就诊。患者于2009年4月在外院行结肠癌肝转移切除术，术后行化疗6周期。就诊时主诉为便秘，大便近1周1次，痛苦异常。伴口干、口苦、口臭、食不知味，眠可，小便可，舌质黯红、苔黄厚腻，脉滑。西医诊断：结肠癌肝转移术后化疗后；中医诊断：肠蕈(脾胃气虚，湿热瘀阻)；治则：健脾清热祛湿、升清降浊化瘀。处方以参苓白术散为主加减治疗：黄连、黄柏、熟大黄、龙胆草各15 g，胆南星12 g，厚朴15 g，制半夏9 g，藿香、佩兰各15 g，党参30 g，茯苓、白术各15 g，甘草10 g，姜黄、陈皮、黄精、苍术、紫苏各15 g，薏苡仁、鸡内金各30 g。7剂，水煎服，每日1剂。复诊症见：便秘较前明显改善，大便2～3 d 1次，口干、口苦及口臭症状明显缓解，舌质黯红、苔薄黄腻，脉滑。嘱原方再服用1周。三诊症见：大便每日1次，口干、口苦及口臭症状基本缓解，食欲较前明显改善，可感知食物的味道。舌质黯红、苔薄黄腻，脉滑。处方剂量下调，黄连6 g，黄柏、熟大黄各10 g，龙胆草5 g，胆南星6 g，余同前。继续口服2周。之后，患者坚持进行中药调理及定期复查。以健脾祛湿为结肠癌肝转移的主要治疗原则。仍以参苓白术散方为主，根据具体情况随症加减，至今十余年，一切安好。定期复查胸腹盆腔增强CT结果基本正常。

按：结肠癌的临床TNM分期分为Ⅰ～Ⅵ期。该患者的结肠癌远端肝脏单个转移，为大肠癌Ⅳa期，属于晚期结肠癌，5年生存率大约为30%～50%。主要治疗方式为手术切除，术后辅助化疗。结肠癌以排便习惯和大便性状改变为主要症状。该患者术后出现严重的便秘，曾就诊多家医院以大承气汤类泻下导滞，服中药后经常出现腹泻、腹痛，停止服药则恢复便秘症状，患者异常苦恼。笔者根据患者症、舌、脉情况，以参苓白术散健脾除湿；黄连、黄柏清热燥湿；熟大黄泄热通肠；患者同时伴有肝胆湿热症状，故加龙胆草、胆南星清热燥湿、泄肝胆之火；半夏厚朴汤顺气散结、疏肝调脾；藿香、佩兰芳香化湿；苍术健脾燥湿；姜黄化瘀行气；为防苦寒伤胃，加入黄精、鸡内金健脾消食。参苓白术散是健脾除湿的经典方剂，是治疗脾虚腹泻的主要方药。而本案患者虽以便秘为主症，但其便秘的主要病机是因为脾虚湿邪内蕴日久化热所致。故以参苓白术散健脾祛湿治本，清热燥湿药治标。若仅用承气汤类泻下导滞，可能导致患者出现腹泻、腹痛，也可能会导致便秘症状反复发作。清热燥湿药不可长期应用，待湿热症状缓解后，需以参苓白术散长期口服进行健脾祛湿固本治疗，方能起到防止复发转移的功效。

另外，现代医学研究已经证明便秘-肠道菌群-结肠癌之间具有明确的相关性。本案看似以治疗便秘为主，实则以中药调整患者肠道菌群，改变肠道微生态环境，防止晚期结肠癌复发和转移，提高患者的生存时间。本案晚期癌症患者之所以能够获得长期生存(生存期已经超过10年)，与其长期口服中药调理密不可分。

5 小结

笔者认为脾虚为本，湿浊为标，更好地揭示了大肠癌的病因病机。对于发病部位、病因病机、临床症状都有更加直接的提示作用，符合大量临床工作的观察结果。同时，以参苓白术散为主的加减方，对于大肠癌患者的治疗也获得了较好的临床效果。晚期大肠癌患者，复发转移的风险很大，5年生存期只有30%～50%。中医中药治疗在改善生存质量的同时，亦给患者带来了更大的生存希望，值得进一步深入研究。