产后风湿病的中医证治探讨*

首都医科大学附属北京中医医院

董宏生(北京 100010)

提要 产后风湿病是女性产后常见并发症,目前临床医者对其病机、常见证型、患者的范畴、主要症状等认识不同。笔者诊疗产后风湿病近二十年,归纳患者的主诉和症状,认为其病机为“本虚标实”。本系脾肾亏虚,气血不足、营卫不和,标系肝气郁滞,瘀血阻络,风寒湿邪入侵。笔者提出产后风湿病治疗慎用发汗之品、早期慎用补益之品和敛汗之品,同时对产后风湿病主要症状、诊疗用药、注意事项等进行探讨。

产后风湿病是指女性分娩或人工流产后因本身正气不足，又外感风寒湿邪或七情内伤所致畏风、畏寒、容易出汗、四肢关节肌肉疼痛、足跟痛、晨僵、失眠多梦等症状的一种风湿类疾病[1-2]。随着社会环境改变，产后风湿病发病率逐渐升高[3]。产后病俗称“月子病”[4]，巢元方《诸病源候论》记载有“产后腰痛”“产后中风”等产后病的症状及病因病机[5]。国家级名老中医、国医大师路志正教授首先确立“产后痹”之名，是风湿病的三级痹病[6]。现代医学相关的诊断有“神经官能症”“纤维综合征”“不宁腿综合征”“焦虑症”等，对症予非甾体抗炎药、抗焦虑、抑郁等药物治疗，但效果不佳，容易引起胃肠道不适或药物依赖。笔者诊疗产后风湿病近二十年，对该病的主要症状、病机、常见证型、注意事项等进行归纳及整理探讨如下。

1 产后风湿病患者的范畴

部分专家共识中指分娩或人工流产的女性患者，但笔者从长期临床经验总结产后风湿病的患者应同时包含引产、异位妊娠等与分娩相关的疾病。

2 对病因病机和辨证论治的认识

产后风湿病属于痹病的一种，目前产后风湿的主要症状无临床流病调查和归纳，临床上和综述文献常将病因病机归为风寒外袭、营卫不和、瘀血阻络、肝郁脾虚、肾气不足、产后体虚、气血不足、先天禀赋不足、肝肾亏虚、劳倦内伤等十余种[7]。笔者从诊疗患者的主诉统计，最常见的主要症状是恶风寒、易出汗、乏力、腰背痠痛；舌多胖大、边齿痕；双尺脉多沉细，认为产后风湿病与一般风湿病外因学说“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹”不同，系“本虚标实”，脾肾亏虚，气血不足，营卫不和是本，肝气郁滞，瘀血阻络，风寒湿邪侵袭系标。常见证型系气血不足、营卫不和，脾肾亏虚，肝气郁滞，风寒湿邪，瘀血阻络。治疗以扶正祛邪，标本兼顾为基本原则。如孙思邈在《备急千金要方》中提出：“妇人产讫，五脏虚羸。”

2.1 本虚

2.1.1 气血不足，营卫不和：《素问·调经论》言：“取血于营，取气于卫。”产后女性大多气血亏虚，营卫功能受影响，肌表卫气失于固护、防御失司，营血不充；产后起居不慎，风寒湿等邪气易于乘虚侵袭，营卫失和，气血不畅，发为产后痹[8]。薛己《校注妇人良方》曰：“产后百节开张，血脉流散。”女性因分娩、人流等气血消耗，加上产后需哺乳，生活起居无规律，劳累过度，气血不足，导致筋骨、关节、肌肉失于濡养而发病，“不荣则痛”。营卫乃人身之藩篱，是人体抵御外邪的重要基础。营卫调和，循行有度，则气血充盈，腠理致密，卫外御邪之力强；营卫不和，则腠理疏松，表卫不固，风寒湿邪乘袭肌表，闭阻经脉，气血凝滞。张雪梅等总结刘清林教授治疗产后身痛发病内在基础系气血亏虚、营卫不和，治疗上以调补正气为主、祛邪通络为次[9]。田淑霄认为产后身痛的发病基础是卫外不固、营血不足，治疗产后身痛的根本是调补营卫[10]。气血不足、营卫不和症见恶风寒、易出汗，四肢关节不适，或游走性、昼轻夜重，乏力明显，或肢体肿胀、麻木不仁，遇寒加重、得热则舒；舌质淡苔白、脉细沉。治法：调和营卫，予黄芪桂枝汤加减。常用药：桂枝、白芍、黄芪、生白术、当归、炙甘草、附子等，兼有肾虚加用菟丝子、杜仲、生地黄、天冬。需要注意，早期少用补益之品，防止敛邪，同时加用茯苓、白术等健脾之品，气血生化有源。

2.1.2 脾肾亏虚：《灵枢·营卫生成》云：“人受气于谷，清者为营，浊者为卫，如环无端。”脾胃为后天之本、气血生化之源[6]。《傅青主女科》曰：“病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”[11]

《诸病源候论·产后腰痛候》曰：“肾主腰脚，而妇人以肾系胞。产则劳伤，肾气损动，胞络虚……若寒冷邪气连滞腰脊，则痛久不已……肾主腰脊也。”[4]孟彪等认为虚主要是指患者肾气亏虚是本病发病的内因[12]。刘春倩总结李英杰老中医治疗产后身痛经验，认为产后脾肾不足导致产后身痛，风寒湿邪易于侵袭[13]。脾运化水谷精微，脾胃虚弱，气血生化不足，产后多食肥甘以补虚，而产后多虚不受补，筋脉关节失于濡养，出现不适。脾在志为思，产后压力大，思虑太过，气机阻滞，脾运不佳；或产后劳倦、脾运不畅、生化不足以濡养机体，经脉不通，“不通则痛”。肾为先天之本，主生殖，患者先天禀赋不足，肾气亏虚；或分娩前有人流病史、未保养，怀孕分娩需动肾气，进一步亏耗，或产时劳伤肾气，发为本病。其中又可分为肾虚为主、脾虚为主。

2.1.2.1 肾虚为主：症见腰酸背痛、经期加重、肢体肿胀、麻木不仁，足跟痛、四肢骨节疼痛、手足心热、口干舌燥或恶寒明显，头晕目眩，小便清长，舌质淡胖大、苔薄白边齿痕，脉沉弱。肾阳虚为主：四逆汤加减，常用药：附子、干姜、炙甘草、桂枝等，加用菟丝子、盐杜仲、狗脊、桑寄生、锁阳等补肾之品。肾阴虚为主：六味地黄丸加减，常用药：山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮等，加用菟丝子、盐杜仲、骨碎补、狗脊等补肾之品。需要注意：早期用药勿过于滋腻，以防有碍脾胃运化。后期可以加用龟板胶、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，同时配合健脾、理气、活血药防止积滞。

2.1.2.2 脾虚为主：症见恶风寒、易出汗，四肢关节不适、肢体酸楚、麻木、头晕、目眩、心悸、失眠、皮肤干燥无光泽、便溏，舌质淡红胖大、苔少边齿痕，脉细无力。治则：健脾和胃。方药归脾汤或参苓白术丸加减，常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、远志、党参、木香、炙甘草、薏苡仁、白扁豆、砂仁等。需要注意：单纯脾虚患者较少，多兼有肾虚，加用补肾之品，如杜仲、桑寄生、熟地黄、天冬等。

2.2 标实 标系果非因。《素问》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”

2.2.1 肝气郁滞：女子以肝为先天，以血为本，在分娩后生活环境的巨大改变，情绪波动明显，容易肝气郁结、不通则痛而出现出汗，关节、肌肉疼痛或不适。《医学入门》云：“痹者，气塞不周流也……谓之周痹，乃肝气不行也。”伍炳彩认为由于产妇在生产或者人流术后环境和家庭导致的忧思恼怒，而导致病情的暴发[14]。崔淑华主张[15]“从肝论治”产后痹，情志不畅，肝失条达，气滞则血行不畅，脉络瘀阻，不通则痛，“气行则血行”，治法疏肝理气、活血化瘀，方选生化汤合逍遥散加减。症见：恶风寒、易出汗，情绪易波动、两肋胀痛、易怒、口苦有味、胸闷发胀、喜叹息等，因情志而导致病情加重。舌红苔白，脉弦数。治以疏肝理气。小柴胡汤合逍遥散化裁，常用药：当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、炙甘草等。需要注意：肝为“将军之官”，体阴而用阳，肝藏血，临床用药时需加用补血调气之品。

2.2.2 风寒湿邪侵袭：《诸病源候论》曰：“堕胎后荣卫损伤，腠理虚疏，未得平复，起早当风取凉，即着于风。”孙思邈《千金翼方》曰：“产后中风，身体痹疼痛。”产后接触凉水过早，或使用空调温度较低，或居所潮湿阴冷等，风寒湿邪侵袭，关节肌肉出现痠痛、重着、屈伸不利等[16]。正如《经效产宝》曰：“产后中风，由产伤动血气，劳损脏腑，未平复起，早劳动，气虚而风邪气乘之。”[17]风寒湿邪可单独为病，亦可互相兼见，日久可化热，风湿热痹。症见：恶风寒、易出汗，怕凉明显、遇冷加重，保暖改善等，舌红苔白，脉数紧滑。治以祛风散寒。桂枝附子汤、薏苡仁汤、防风汤等加减，常用药：桂枝、附子、薏苡仁、防风、麻黄、秦艽、葛根等。需要注意：慎过汗、莫犯“虚虚之戒”，过汗则阴血伤，不但正气更虚，也会使邪入更深。

2.2.3 瘀血痹阻：《傅青主女科》曰：“产后气弱，经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利。”系分娩、小产、引产等导致气血不足，加之瘀血残留，留置于经络、筋骨、肌肉之间，气血运行不畅，加重气血不畅而产生新的瘀血。《三因极一病证方论》曰：“产后百节开张……则关节不利，筋脉急引，故腰背不得转侧，手脚不能动摇。”《太平圣惠方》曰：“产后血气不散……四肢羸瘦烦疼。”[18]在产后风湿病中瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血加重气血运行不畅，妨碍新血生成；气血亏虚又加重血瘀，由虚致瘀、由瘀致虚。症见：恶风寒、易出汗，周身关节、皮肤、肌肉疼痛不适、按之更甚，恶露不下或下而不畅，舌质紫黯或有瘀斑、苔薄，脉沉涩。治法：活血化瘀、祛风止痛。方用桂枝汤合桃红四物汤加减。常用药：桃仁、红花、生地黄、当归、芍药、川芎、桂枝、黄芪、香附等。需要注意：产后患者多虚多瘀，服用活血化瘀的药物时需要加用养血活血的中药，同时加用补气药，气行则血行。

3 产后风湿病治疗证治要点

3.1 产后风湿病治疗慎用发汗之品 临床上常见因关节肌肉疼痛、屈伸不利，使用中药发汗或自行汗蒸后，症状明显加重的病人。笔者认为患者虽感受风寒湿邪，不能与外感伤寒相混淆，其病因病机不同，不可误用“汗法”以解表邪。须谨记“血汗同源”，使正气更虚，邪入更深。《丹溪心法》云：“产后无得令虚，当大补气血为先。虽有杂证，以末治之。一切病多是血虚，皆不可发表。”

3.2 早期慎用补益之品 本病本虚标实，常腰膝痠软、乏力、面色萎黄，但多合并湿热、瘀血、肝郁等实证，早期多以邪实为主，此时加入大量的补益之品，阿胶、鹿茸、海参、人参等，导致气机瘀滞，更不利祛邪，后期可逐步加用。

3.3 早期慎用敛汗之品 产后病患者最常见的症状是出汗明显，稍活动、进食即大汗淋漓，其系脾肾亏虚、气血不足、营卫不和所致，此时应调和营卫、健脾补肾，不应使用麻黄根、煅牡蛎、防风等药一味固表。

3.4 不需服用抗焦虑抑郁药物治疗 产后风湿的患者，分娩前后导致生活巨大的差异，生活质量明显下降，常出现焦虑、失眠等症状。从中医角度女子以肝为先天，以血为本，易出现焦虑、抑郁。《诸病源候论》曰：“产血气俱伤，脏腑虚竭，气在内不宣，故令烦也。”产后社会角色和家庭角色发生变化，更容易情绪波动，导致肝气不舒、气血不畅，不通则痛。怀孕分娩前后激素的水平波动较大，合并躯体的不适皆可致情志抑郁[19]。笔者发现大量的病人，因病情和症状导致焦虑、抑郁，《女科经纶》有云：“百病皆生气，而于妇女尤为甚。”予疏肝健脾、补肾活血中药干预，症状缓解或者治愈后，焦虑、抑郁症状会逐渐消除，治病必求其本。

3.5 针灸泡洗治疗 患者常伴有关节、肌肉的不适、屈伸不利，针灸具有调气血、通经脉、止疼痛、疏风散寒等功效，使用针刺、艾灸后，有良好的治疗效果。

中药熏蒸泡洗疗法对分娩后营卫不和，或同时感受风寒湿邪而致病者，可祛风散寒、温通经络、缓急止痛。需要注意：微汗即止，不可大汗。《金匮要略》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”微发汗是治疗产后风湿病的重要原则[20]。

4 典型验案

患者王某，女，28岁，2019年7月29日初诊。主诉：无诱因产后恶风寒，腰痛，四肢关节肌肉疼痛6个月。产后4个月无诱因恶风寒，自汗，腰痛，四肢关节、肌肉疼痛明显、屈伸不利、晨僵，足跟痛，夏季需穿棉衣裤，遇寒加重、保暖缓解，乏力明显。在当地医院就诊，服用中药治疗3个月未见明显效果。现食欲差、眠差，小便清长、便溏。既往史：2次试管受孕史。中医诊断：产后风湿病。患者产后怕凉明显，夏天穿棉衣裤，腰痛、足跟痛，四肢关节、肌肉疼痛，遇寒加重、保暖缓解，乏力明显，舌胖大质淡红、苔厚腻边齿痕，脉沉滑弱，提示患者脾肾阳虚。患者常年不孕，试管受孕，系先天不足、肾气亏虚。产后耗伤气血，肾中元阳损伤，卫阳不固，温分肉、肥腠理、司开合功能失其所司。“妇人以肾系胞，产则劳伤肾气……而风冷客之”。辨证为脾肾阳虚，治宜回阳救逆、温中散寒、补肾固本，予四逆汤加减。黑顺片15 g(先煎)，干姜、炙甘草各10 g，桂枝15 g，白术30 g，陈皮15 g，焦鸡内金、狗脊、杜仲、党参、肉苁蓉各30 g，当归15 g。患者气虚明显，酌情加用人参补元气；重用鸡内金以胃养胃，能运化饮食，消脏腑积滞；二诊：服用上方2 w后，出汗、畏风寒症状改善，效不更方，加骨碎补30 g，熟地20 g，补肾固本。三诊：服用上方4 w后，畏寒、出汗、乏力、睡眠改善，原方基础上，后期加用鹿角胶6 g(烊化)血肉有情之品，培本固源，邪去正安。服用半年后症状完全消失，门诊随诊，半年后自然怀孕第3胎。

5 小结

笔者近二十年诊疗产后风湿病和查询文献，从万余名患者的主诉统计，最常见的主要症状是恶风寒、易出汗、乏力、腰背痠痛，舌多胖大、边齿痕，双尺脉多沉细。认为产后风湿病与一般风湿病外因学说“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹”的不同，系“本虚标实”，本系脾肾亏虚、气血不足，营卫不和；标为肝气郁滞、风寒湿邪、瘀血阻络。同时产后风湿病早期中药使用扶正之品不宜过于滋腻，妨碍脾胃；慎用敛汗、发汗之品，同时配合针灸等外治，转归预后良好。