温针灸联合膀胱控尿训练在卒中后神经源性膀胱患者中的应用*

河北医科大学第一医院

徐 哲 崔亚彩 车 航 任凌云 李 岩 梁瑞景 王晔博(石家庄 050011)

提要 目的：研究给予卒中后神经源性膀胱患者以温针灸联合膀胱控尿训练治疗的临床疗效。方法：全部107例研究对象来自我院泌尿外科及康复科卒中后神经源性膀胱的患者，按照随机数字表法，将研究对象分为对照组54例、观察组53例。对照组的患者给予间歇性导尿及膀胱控尿训练，观察组的患者在给予间歇性导尿及膀胱控尿训练的基础上应用温针灸，2组患者均持续治疗8 w。比较2组患者治疗后的临床疗效及2组患者治疗前后的排尿症状、尿道外括约肌肌电图、尿动力相关指标以及患者的生活质量。结果：治疗后，观察组总有效率高于对照组；治疗后2组残余尿量均减少，每日排尿次数均降低，且观察组少于对照组(P<0.05)；治疗后2组患者的膀胱压力、排尿前尿道外括约肌EMG振幅值(T)、LgT/排尿中尿道外括约肌EMG振幅值(L)、最大尿流率、膀胱顺应性、生活质量各项评分均较治疗前高，且观察组更高(P<0.05)；治疗后单次最大排尿量均增多，且观察组更多(P<0.05)；治疗后L及最大逼尿肌压力均降低，且观察组更低(P<0.05)。结论：卒中后神经源性膀胱患者以温针灸联合膀胱控尿训练能够恢复尿道外括约肌肌力，改善尿动力学指标，促进下尿路功能的恢复，提高患者的生活质量。

脑卒中属常见脑部疾病，患者脑血管突然破裂，此破裂可能由多种不同原因引起，还可能是血管阻塞引起的，阻塞后血液不能顺畅流动，可能致使脑组织缺血、缺氧性软化坏死[1-2]。神经源性膀胱属神经病变，患者膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能受损，由此引起的储尿和排尿异常，多见于周围神经系统和中枢神经系统或脑创伤后，是脑卒中的常见后遗症，由于膀胱功能减退易造成尿液反流导致肾脏积水，严重者演变为肾功能衰竭，会对患者的生命安全造成严重威胁[3-4]。目前，国内对于卒中后神经源性膀胱患者的治疗多以手术或药物治疗的方法为主，主要目的是减少膀胱内残余尿量，保护上尿路功能，减轻患者痛苦，并降低并发症发生风险[5]。间歇导尿是协助神经源性膀胱患者排空膀胱的“金标准”，导尿的同时配合膀胱控尿训练能够有效促进膀胱的排空，从而避免尿路感染，对肾脏功能形成保护[6]。中医理论将卒中后神经源性膀胱归属于“小便不禁”“遗溺”的范畴，卒中后导致脑神失养，脏腑失其所主，以致膀胱气化无权、开阖失功，引发津液代谢障碍。温针灸是一种将针刺与艾灸相结合的治疗方法，通过针刺的针体将艾灸的热力传入穴位中，从而达到温经通脉、行气活血的作用[7]。本研究通过将温针灸与膀胱控尿训练相结合的方法，观察其应用于卒中后神经源性膀胱情况的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部研究对象来自我院泌尿外科及康复科，收集自2018年11月至2021年11月卒中后神经源性膀胱的患者108例，按照随机数字表法随机分组，将研究对象分为对照组54例、观察组54例(由于个人原因脱落1名患者，故观察组53人)。对照组中男28例，女26例；年龄63～81岁，平均(71.53±4.62)岁；病程17～31 d，平均(23.36±3.17)d。观察组中男25例，女28例，年龄64～83岁，平均(72.01±4.83)岁；病程16～32 d，平均(23.97±3.25)d。2组一般资料及治疗前各项观察指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准 分别参照中西医诊断标准《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》[8]《中药新药临床研究指导原则》[9]。

1.3 纳入标准 (1)符合上述标准；(2)经超声等影像学检查确诊者；(3)能进行有效沟通交流者；(4)无其他尿路系统疾病者；(5)未合并其他恶性肿瘤者等；(6)患者自愿加入研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并神经系统受损者；(2)免疫系统缺陷或障碍者；(3)其他重要器官严重衰竭者；(4)伴有肾功能障碍者；(5)伴有严重感染性疾病者等。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组：给予患者间歇性导尿及膀胱控尿训练。间歇性导尿：患者初期留置尿管，给予定时开放，夹闭时间逐渐延长至4 h时可考虑拔除尿管，进行间歇性导尿，1～6次/d。间歇性导尿期间，患者的每日液体摄入量控制在2 000 mL左右。膀胱控尿训练：指导患者在不收缩腹部、腿部和臀部肌肉的情况下自主收紧、提起肛门、会阴及尿道，保持5 s，然后放松；休息10 s，再收紧、提起，保持5 s；尽可能反复多次，至少10次以上；然后再做5～10次短而快速的收紧和提起。每次训练时间约15～30 min，每日训练1～3次，坚持8 w。

1.5.2 观察组：患者在对照组基础上加用温针灸治疗：脑卒中患者存在肢体、言语等功能障碍的按常规取穴法进行取穴针刺治疗。针具选用0.3 mm×75 mm毫针(苏州医疗)。操作方法：让患者排空小便后取侧卧位，常规对穴位局部皮肤进行消毒，针刺气海、中极、关元、八髎、肾俞、膀胱俞，气海、关元、肾俞、膀胱俞直刺，中极向下斜刺，八髎自外上向内下进行斜刺，行平补平泻法，得气后行温针灸留针20 min，针刺以上诸穴，根据患者胖瘦进针深度约40～65 mm，同时施以适当的手法如提插捻转，促使针刺得气，留针过程中将艾柱插入针柄，燃尽后再次插入艾柱施灸，当患者局部皮肤微红即可停止。温针灸过程中应时刻注意观察患者针灸处皮肤情况，避免温度过高形成烫伤，治疗1次/d，5次/w，持续8 w。

1.6 观察指标

1.6.1 2组患者治疗前后排尿症状：包括残余尿量、每日排尿次数、膀胱压力、单次最大排尿量。残余尿量测量：患者先憋尿充盈膀胱用B超进行测量，后排空尿液，再以超声测量。膀胱压力测量：测量前排空膀胱，连通导尿管、三通，再以接尿袋、压力传感器配给三通，随后将患者尿袋关上，注入所监测膀胱20 mL左右的生理盐水，传感器归零，以耻骨联合顶点作零点，呼气末记录压力值，测得数值即为膀胱压。

1.6.2 2组患者治疗前后尿道外括约肌肌电图：以动态尿流动力学监测仪(厂家：湖南临风医疗器械有限公司，型号：WHC01)进行相关检测：将括约肌贴片电极放置于患者肛周3点与9点位置，以记录患者排尿前尿道外括约肌EMG振幅值(T)，在患者排尿时记录排尿中尿道外括约肌EMG振幅值(L)，并计算TL值来评估患者尿道括约肌协的调程度。

1.6.3 2组患者治疗前后尿动力相关指标进行：以动态尿流动力学监测仪进行检测包括：最大尿流率、膀胱顺应性、最大逼尿肌压力。

1.6.4 2组患者治疗前后生活质量：以生活质量调查简表(SF-36)[10]进行评估，包括情感职能、躯体疼痛、精神健康、活力、生理职能、生理机能、健康状况、社会功能8项，各项分值总分100分，患者得分越高生活质量越高。

1.6.5 疗效判定：2组患者治疗后参考《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》[8]进行临床疗效判定。显效：患者经治疗后膀胱残余尿量<100 mL，无尿失禁情况，膀胱压力<40 cmH2O，无泌尿感染；有效：患者经治疗后膀胱残余尿量与治疗前相比减少幅度≥30%，尿常规检测无白细胞，膀胱压力<40 cmH2O；无效判定：未达到上述任一标准或病情反向发展。临床总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效情况 治疗后，观察组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组排尿症状情况 治疗后2组患者残余尿量、每日排尿次数较治疗前减少，其中观察组少于对照组(P<0.05)；2组患者膀胱压力较治疗前升高，其中观察组高于对照组(P<0.05)；2组患者单次最大排尿量较治疗前增多，其中观察组多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者排尿症状比较

2.3 2组尿道外括约肌肌电图情况 与治疗前比，治疗后2组患者T、LgT/L较治疗前升高，其中观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后2组患者L较治疗前降低，其中观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者尿道外括约肌肌电图比较

2.4 2组尿动力相关指标情况 治疗后2组患者最大尿流率、膀胱顺应性较治疗前升高，其中观察组高于对照组(P<0.05)；2组患者最大逼尿肌压力较治疗前降低，其中观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者尿动力相关指标比较

2.5 2组生活质量情况 治疗后2组患者较治疗前情感职能、躯体疼痛、精神健康、活力、生理职能、生理机能、健康状况、社会功能评分升高，其中观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 2组患者生活质量比较

3 讨论

近年来，随着生活水平的日益升高，卒中患者人数逐年上升。而脑卒中后损伤神经系统，出现神经源性膀胱是由于卒中导致控制排尿功能的中枢神经系统受损，进而出现膀胱以及尿道功能异常，严重者膀胱输尿管反流会引发肾功能恶化，造成肾功能的一系列损伤或肾功能衰竭、尿毒症等，严重者甚至会危及生命[11-12]。其死亡率高达60%，由尿液反流形成的上尿路积水所导致的肾衰竭是神经源性膀胱患者的首要致死因素。因此，对于神经源性膀胱患者的治疗，首要目的是保护上尿路以及肾功能，次要目的才是恢复或部分恢复患者的下尿路及排尿功能[13-14]。目前对于卒中后神经源性膀胱的患者而言，间歇性导尿是最优解决方案，该方式能够通过定时插导尿管以排空膀胱内残余尿液，模拟正常排尿间隔，从而减轻膀胱压力，避免尿液反流，降低并发症发生风险，再配合以膀胱控尿训练，在达到首要治疗目标的同时努力恢复排尿功能，但由于操作需要一定技术，自行间歇性导尿所导致逆行泌尿系感染的情况在临床上并不罕见。因此，尽可能使患者恢复自主排尿，才是最终目标。但由于涉及到神经系统病变的疾病治疗难度较大，患者恢复自主排尿导致治疗效果较为一般。因此需要找到让患者更容易接受且效果更确切的治疗方法，来解决神经源性膀胱患者所面临的排尿期及储尿期症状。

中医理论认为，脑卒中后正气虚衰，气虚则血运无力，精血衰则脑髓失养，心肝脾肾诸脏腑气血阴阳失调，肺气不能通调水道下输膀胱，脾气不运，肾气亏虚，膀胱气化无力，开阖不能，从而发生神经源性膀胱。治疗时应以疏经通络、调理脏腑、疏通水道为主[15-16]。中医认为针灸用于卒中后神经源性膀胱的效果普遍较好，经络贯穿全身，循行表里，可协调阴阳、通畅气血，而针刺可疏通经络、调和脏腑[17]。温针灸以针刺人体特定穴位，通过施以提、插、捻、转等手法，促进血液循环，改善新陈代谢，增强神经功能恢复，从而建立膀胱反射。以毫针针体传递艾灸的温和热力以及药物作用，从而温养脏腑阳气[18]，进一步促进患者神经功能的恢复[19]。针灸作用于八髎穴可刺激排尿中枢，促使其发放冲动，该冲动可刺激膀胱，引起括约肌规律性运动，协调膀胱的储尿即排尿功能；针刺作用于肾俞、膀胱俞亦可协调逼尿肌和括约肌，促使排尿功能逐步正常；关元、气海、中级均属任脉，且都位于下腹部，使膀胱的体表投影区，均可治疗膀胱病变，关元、气海调节膀胱气化功能、固本培元，中极为膀胱的募穴，可治疗膀胱病变，且膀胱俞、中极俞募相配，疏通膀胱气化而通利小便，增强疗效。现代研究表明[20]，中极穴、八髎穴其周边的神经与支配膀胱以及尿道括约肌的神经具有同源性，当针刺这些特定穴位时，就会通过重叠段激活储尿、排尿的相关神经，并将刺激通过神经元经脊髓上升至丘脑进行整合，进而抑制逼尿肌的兴奋性，对膀胱功能产生一定影响，增加膀胱的有效容量。艾绒燃烧时会产生近红外波段，其不仅穿透力较强，且会使受照射的人体组织内产生一定的活性物质，并随血液循环输送至各个器官，增强组织器官的代谢和产热能力，进一步调整人体神经功能，改善膀胱气化，促进膀胱功能的恢复。

本研究结果显示，2组治疗后，排尿症状、尿道外括约肌肌电图、尿动力相关指标及各项生活质量评分均较治疗前明显改善，提示间歇导尿加膀胱控尿训练可有效治疗脑卒中后神经源性膀胱，而观察组经过系统的方案治疗后有效患者的比例更高，且残余尿量、每日排尿次数均更少；膀胱压力明显高于对照组；单次最大排尿量多于对照组；治疗后观察组患者T、LgT/L、最大尿流率以及膀胱顺应性高于对照组；L及最大逼尿肌压力低于对照组；情感职能等各项得分均更高以上结果均提示，在间歇导尿加膀胱控尿训练的基础上联合温针灸内外兼治，可显著提高疗效，更有效的改善膀胱功能及患者生活质量。

综上所述，卒中后神经源性膀胱患者以温针灸联合膀胱控尿训练能够有效改善其排尿症状，恢复尿道外括约肌肌力，改善膀胱功能，从而改善排尿症状，恢复患者下尿路功能，进而提高患者生活质量。