基于脏腑学说探讨补肾通痹法对膝骨关节炎的疗效及炎性细胞因子的影响*

石家庄市人民医院

李 青 侯丽娟 樊亚聪 冯媛媛 娄 扬(石家庄 050011)

提要 目的：基于脏腑学说探讨补肾通痹法治疗膝骨关节炎(KOA)的疗效。方法：选取2019年3月至2020年4月就诊于石家庄市人民医院的KOA患者90例，按随机数字表法分为2组，每组45例，对照组给予服用双氯芬酸钠缓释胶囊，试验组给予补肾通痹汤联合艾灸及双氯芬酸钠缓释胶囊，治疗30 d，比较2组的膝关节疼痛视觉模拟量表评分(VAS)、西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(WOMAC)、临床疗效及血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。结果：治疗后，试验组有效率高于对照组(P<0.05)，2组VAS、WOMAC评分及血清IL-6、TNF-α水平比较，均较治疗前下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)。结论：补肾通痹法治疗KOA可有效减轻临床症状，降低炎性细胞因子水平，具有良好的临床疗效。

膝骨关节炎(KOA)是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性退行性膝关节疾病[1]，临床表现为关节肿胀、积液、疼痛及活动受限等[2]。KOA主要发生在老年患者中，且随着年龄增长患病率呈上升趋势，所造成的疾病负担也进一步加重[3-4]。目前临床上治疗该病可采用口服、外用或关节内药物治疗、物理治疗、功能锻炼等，严重者手术治疗，其中口服药物以非甾体抗炎药为主，但该类药物不良反应较多，不推荐长期使用[5]。KOA患者以老年人居多，多伴有基础病，手术治疗存在风险，不易被接受。中医学将本病归于“痹症”“骨痹”“伤筋”等范畴，脏腑学说认为肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓，故筋骨各由肝肾所主。脾司运化，为气血生化之源，濡养四肢筋骨肌肉[6-7]。若肝肾脾不足，气血精津匮乏，筋骨肌肉必亏，可致膝关节发病，故本病与肝肾脾密切相关。因此从肝肾脾论治KOA，才能从根本上改善KOA临床症状，促进关节病变的恢复。

全国名老中医郭纪生教授重视脏腑学说，自创补肾通痹汤治疗“骨系”疾病[8]。笔者有幸师承郭教授，在郭教授学术思想指导下，形成独具特色的补肾通痹法治疗体系，并以KOA患者为观察对象开展进一步研究，探讨补肾通痹法对KOA的临床疗效及对该病炎性细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年4月石家庄市人民医院中西医结合科治疗的90例KOA患者，按随机数字表法分成2组，每组45例。对照组男性21例，女性24例；年龄51～70岁，平均年龄61.64岁；病程2～7年，平均病程4.47年；体质量指数(26.55±0.65)。试验组男性22例，女性23例；年龄51～70岁，平均年龄61.89岁；病程2～8年，平均病程4.42年；体质量指数(25.44±0.55)。2组一般资料及治疗前各项观察指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《骨关节炎诊治指南》制定[9]：(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2)晨僵时间≤30 min；(3)年龄≥50岁；(4)活动时有骨擦音(感)；(5)X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成。符合(1)和具备(2)(3)(4)(5)中任意2条即可诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合上述KOA西医诊断标准；(2)年龄在50～70岁之间，病程≥1个月，且近1个月大多数时间有膝关节疼痛、僵硬、活动受限等功能障碍；(3)膝关节疼痛视觉模拟量表评分(VAS)≥3分；(4)同意随机入组治疗，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)因器质性因素如膝关节骨折、囊肿、结核、肿瘤或风湿、类风湿因素，骨质增生等原因所致；(2)试验前2 w或试验期间接受了其他治疗者；(3)局部皮肤破溃、感染，或有疤痕存在者；(4)既往有膝关节手术病史者；(5)对试验药物、艾灸过敏，或不能接受艾灸、中医治疗者。

1.5 脱落标准 (1)因严重不良反应、并发症等需要退出治疗者；(2)病情进展不适合继续保守治疗者；(3)依从性差，不能遵照医嘱全程完成治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组：给予双氯芬酸钠缓释胶囊(中国药科大学制药有限公司，国药准字H10960217，规格：50 mg/粒)，早晚餐后各1粒，整粒吞服，连续服用30 d。

1.6.2 试验组：应用补肾通痹法(补肾通痹汤配合艾灸背俞穴及局部腧穴)加上双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。补肾通痹汤药物：鹿角胶、熟地黄各12 g，薏苡仁、杜仲各15 g，沙苑子12 g，怀牛膝15 g，菟丝子20 g，白芥子10 g，木瓜12 g，独活、羌活、延胡索、防己、防风各10 g，威灵仙15 g，茜草30 g，鸡血藤15 g，海螵蛸25 g，乌梅6 g。均为国药乐仁堂普通中药饮片，由我院中药房统一代煎，每剂煎至400 mL，日1剂，分早晚2次口服，每次各200 mL，连续口服30 d。配合艾灸，穴位如下：肾俞、肝俞、内膝眼、外膝眼、血海、梁丘，每穴15 min，第1 w前4 d每天艾灸1次，之后隔天艾灸治疗1次，共艾灸治疗17次。双氯芬酸钠缓释胶囊同对照组。

1.7 观察指标

1.7.1 VAS评分：膝关节疼痛采用VAS量表评定[10-11]，在一条10 cm长的标尺上标上10个刻度，“0”表示完全无痛，“10”表示剧痛难忍，患者在尺上点出最能形容自己疼痛的刻度，评分越高表示疼痛程度越重。治疗前及治疗30 d后各评估1次。

1.7.2 西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(WOMAC)[12]：该量表共有24个项目(疼痛5项，僵硬2项，关节功能17项)，每个项目由轻到重分为0～4分，总分96分(疼痛分数范围：0～20分；僵硬分数范围：0～8分；关节功能分数范围：0～68分)，评分越高提示KOA病情越严重。治疗前及治疗30 d后各评估1次。

1.7.3 血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平：治疗前及治疗30 d后，2组患者均空腹抽取静脉血4 mL，采用酶联免疫法测定血清IL-6及TNF-α水平，试剂盒均购于武汉博士德公司。

1.8 临床疗效评定标准 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]，对膝关节疼痛、僵硬、屈伸不利、肿胀等症状、体征及膝关节活动情况制定分级评分量表，每项及各姿态均分无、轻、中、重度4种疼痛程度，分别计分为0、1、2、3分，评分越高表明KOA病情愈严重。治疗前及治疗30 d后分别进行评分，计算积分下降情况。(1)痊愈：临床症状、体征消失或基本消失(积分下降≥90%)；(2)显效：临床症状、体征明显改善(70%≤积分下降<90%)；(3)有效：临床症状、体征好转(30%≤积分下降<70%)；(4)无效：临床症状、体征无改善或加重(积分下降<30%)。有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分情况比较 治疗后2组VAS评均有下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 2组VAS评分比较 (分，

2.2 2组患者WOMAC评分情况比较 治疗后2组WOMAC评分均有下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 2组WOMAC评分比较 (分，

2.3 2组患者临床疗效比较 试验组有效率95.56%，高于对照组的73.33%(P<0.05)，有统计学意义。详见表3。

表3 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 2组患者血清IL-6及TNF-α水平情况 治疗后2组IL-6、TNF-α水平均有下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)，详见表4。

表4 2组患者血清IL-6、TNF-α水平情况比较

3 讨论

KOA临床症状以膝关节肿胀、疼痛、僵硬、活动不利等为主，炎性细胞因子在其发病机制及其关节结构改变中起到重要的作用[14]。研究显示：对比健康对照组，KOA患者外周血中IL-6、TNF-α水平明显升高，且IL-6、TNF-α水平高表达是该病病情加重的危险因素[15]。IL-6、TNF-α主要生成于滑膜、软骨细胞等，可诱导前列腺素及其他细胞因子等产生，引发滑膜炎的发生，导致并加重膝关节疼痛，同时促进软骨基质破坏[16]。

中医学脏腑学说认为KOA与肝肾脾三脏相关。《素问·六节藏象论》曰：“肝者……其充在筋，以生血气……肾者……精之处也……其充在骨。”《素问·五藏生成篇》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”可见肝肾脾与筋骨肌肉存在重要的生理、病理关系。若肝肾亏虚，精血不足，则筋脉失养，骨髓失充[17-18]。脾可充养肝肾之精血，濡养四肢筋骨肌肉，若脾虚运化失衡，势必影响肝肾，亦可致使筋骨肌肉亏损，出现筋骨萎软无力、关节隐隐作痛，甚则关节变形等病变。另外肝肾脾亏虚，卫外不固，风寒湿等外邪乘虚侵袭，流注关节，亦可合而为痹，导致关节肿胀、疼痛、屈伸不利。膝为筋之府，且为肝肾脾三经所过之处，故膝关节首先受累。因此本病以肝肾脾亏虚为本，风寒湿瘀为标，治疗应从调理脏腑入手，在一定程度上缓解膝关节病变，为该病患者提供一条可治病求本的方法。然而目前中医治疗KOA多以补益肝肾为主[19]，兼顾脾脏功能者并不多见。

郭教授主张“调整阴阳，以平为期；调理脏腑，补泻兼施”的学术思想，以脏腑学说为基础自创补肾通痹汤，在攻补兼施过程中协调脏腑功能，以治疗疾病之根本[8]。方中鹿角胶乃血肉有情之品，温补肝肾、填精益髓；熟地黄为滋阴养血之要药，二药皆归肝、肾经，如此配伍既可滋补肝肾、养血填精益髓，又可温助元阳以壮筋骨[20]。薏苡仁归脾经，既可健脾利湿、舒筋除痹，又可防止君药滋腻碍胃。菟丝子入肝、肾、脾经，且阴阳并调，可养肝补肾温脾；杜仲、怀牛膝、沙苑子皆入肝、肾经，可补肝肾、强筋骨，而怀牛膝兼顾活血通经、引血引药下行，以上四药合用，可肝肾脾三脏同补、强筋壮骨、通经活络，并使药效直达下肢病所。白芥子善散皮里膜外无形之痰，又可温中，与上述温补药物共用，可温阳散寒、消痰散结、通滞止痛。威灵仙性辛、温，通行十二络，为风湿痹痛要药。羌活、独活，可直通上下、表里，擅治四肢、腰骶各类风寒湿痹[21]。延胡索归肝、脾经，行血中之气滞、气中血滞，疏泄肝脾二经而止痛。防风祛风胜湿止痛，此处与防己配伍还可利水消肿，改善膝关节肿胀。鸡血藤养血行血，与茜草合用以通血脉、消瘀滞、利关节。木瓜归肝、脾经，舒筋活络、化湿止痛，同时兼有健脾和胃、消食之功。诸药合用，补泻兼施，以补益肝肾为主，又兼顾脾脏功能，使得协调脏腑、养血填精以治本，散寒除湿、化瘀通络以治标。现代药理研究显示，熟地黄、菟丝子、怀牛膝均可降低TNF-α的水平[22-25]；杜仲可作用于IL-6下调表达基因，抑制局部炎症反应[26]；薏苡仁、威灵仙、防风、防己、木瓜均可同时有效降低TNF-α、IL-6的浓度，起到抗炎作用[27-32]。

补肾通痹法为补肾通痹汤基础上加以艾灸背俞穴及局部腧穴，借助艾灸及经络的传导作用，加强温经散寒、益气养血、化瘀通络、扶正祛邪、调和脏腑阴阳等作用[33]。五脏六腑之气输注于相应的背俞穴，选取肝俞、肾俞搭配应用，可补益肝肾、强壮筋骨。血海、梁丘分别位于脾、胃经，二穴合用可健脾化湿、养血活血、通利关节，内外膝眼穴可行膝关节局部经气，引艾灸之力直导病所。艾灸以上穴位，可内调脏腑，外通筋骨，使肝肾脾充实，以达筋柔、骨健、邪散、瘀祛、痛除之功。

本研究结果发现，2组患者治疗后VAS、WOMAC评分及血清IL-6、TNF-α水平均较治疗前下降，且试验组下降程度更为显著，对比临床疗效，试验组高于对照组，说明补肾通痹法可有效减轻KOA患者临床症状，并降低血清炎性细胞因子水平，具有良好的临床疗效。

综上所述，补肾通痹法治疗KOA，基于脏腑学说理论，补泻兼施，协调脏腑功能，填精益髓、舒筋养血、散寒祛湿、活血通络，使得全身气血充盈、运行畅通，筋骨得到充分濡养而强健有力，并祛除外邪，减少筋骨损伤，可有效减轻临床症状，明显降低炎性细胞因子水平。