基于虚劳理论探析肝硬化肌少症*

河北中医药大学研究生学院

张 瑜 苏春芝△ 张 桐 孟宪鑫△ 张金丽△ 郑鑫淼 马 雯(石家庄 050091)

提要 中医学的虚劳包含疾病范围广泛。现代医学的慢性消耗性疾病可纳入虚劳范畴。肌肉减少症是肝硬化的常见并发症，与肝硬化病人的生存率密切相关。肝硬化肌少症属于“虚劳”范畴，以脾肝肾三脏亏虚为本，瘀血痹阻为标，最终虚实夹杂，虚积互生，互为因果。故治疗宜补虚祛瘀、攻补兼施。临床处方用药宜立足于经典，灵活变通，以大黄虫丸为主方化裁，治养结合，长期调摄。

肌肉减少症(简称肌少症)是一种进行性、全身性骨骼肌质量和力量丧失的疾病，反映蛋白质-能量的营养不良[1]。临床将其分为两类，一类是因年龄增长导致的原发性肌少症，另一类是因慢性疾病或活动能力减退导致的继发性肌少症[2]。肝硬化是指各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增生为特征的病理阶段[3]。多项研究显示[4]肝硬化患者中肌少症的患病率在40%～70%之间。肝硬化作为一种慢性消耗性疾病，其肌少症的发生是多种因素造成的，可能与酒精的摄入、蛋白质摄入减少、吸收不良、炎症反应、运动减少、饥饿加速及高代谢等因素相关。关于肝硬化肌少症的研究已经受到国内外学者的重视，肌少症作为肝硬化患者常见的肌肉质量和功能异常，使肝硬化患者的死亡风险增加了一倍[5]，其临床意义已经被充分证实[6]。目前现代医学治疗多以运动联合营养支持疗法、降低门脉高压、降氨治疗、调节异常的激素水平等措施为主，尚无特效药物。中医治疗肝硬化肌少症具有独特优势。

据该病临床表现及肌肉质量减少、肌力下降、功能减退的特点，可归属于“虚劳”范畴，与脾肝肾三脏虚损、瘀血痹阻密切相关。因此，笔者将结合虚劳理论探析肝硬化肌少症中医病机演变及治疗思路，以期为临床治疗肝硬化肌少症提供参考。

1 中医对虚劳的认识

虚劳又称虚损，是以外感六淫、禀赋薄弱、后天失养及病后失调为主要病因，以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称，常出现在疾病发展的终末期。关于虚劳的记载可追溯到《黄帝内经》，其中虽然并未出现“虚劳”病名，但书中关于“虚”“损”“劳”等的论述为后来确立虚劳病证奠定了基础。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首次提出“虚劳”病名，并从脉、证、方全面论述，为认知和治疗虚劳的典范，对后世医家的影响积极而深远。隋唐时期医家对虚劳的证候进行了分类，奠定了后世医家对“虚劳”理论的认知基础。《诸病源候论》中定义：“夫虚劳者，五劳六极七伤是也。”并且分别从五脏(心、肝、脾、肺、肾)和气血阴阳等方面分类，列举了虚劳病75种证候。宋代医家既注重对“虚劳”方药的搜集，又对其病证名称进一步分类，基本确立了中医虚劳的相关病名。《太平圣惠方》首提“风劳”“冷劳”“气劳”“热劳”和“产后褥劳”等病名，《幼幼新书》中则记载了小儿虚劳专病“疳劳”病名。

金元时期诸医家对虚劳的认识和临床治疗都有了较大发展。刘完素认为“虚损之疾，寒热因虚而感也”。李东垣则强调后天脾胃，长于甘温补中。朱丹溪认为“人之一身，阴不足而阳有余”重视肝肾，长于滋阴降火。明清时期虚劳理论趋于成熟。张介宾《景岳全书》谓“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫藏府”“善补阳者，必于阴中求阳”“善补阴者，必于阳中求阴”等比较全面的归纳论述了虚劳的病因、证候和论治。汪绮石著虚劳专书《理虚元鉴》提出“治虚有三本，肺、脾、肾是也”“阳虚三夺统于脾”等观点。吴澄《不居集》较系统地汇编了虚劳理论和治法，对中医虚损证治做出了巨大贡献。时至今日，虚劳理论不断发展和完善，已经成为诸多重大疾病的重要诊疗参考。肝硬化肌少症常见于肝硬化发展的终末期，出现腹部胀满、面浮肢肿、精神萎靡、神疲消瘦、四肢痿弱无力等类似虚劳的临床表现[7]，故可从虚劳进行诊治。

2 从虚劳探析肝硬化肌少症病机演变

2.1 脾、肝、肾三脏虚衰 《临证指南医案》云：“因病致偏，偏久致损。”随着肝硬化病程的不断进展，血瘀痼结日久，耗脾气，伤肝血，损肾精。“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”，故脾、肝、肾三脏皆虚衰，气血不复，肌肉、筋脉，骨骼失养，使肌体虚损。

脾主一身之肌肉，脾气盛则肌肉丰满而充实。肌肉的力度、薄厚与脾气的盛衰密切相关。脾五行属土，合胃，为后天之本，气血生化之源。脾主运化水谷之精，以生养肌肉。脾主肌肉有赖于其生化气血的生理功能。若气血亏虚则百病始生。脾运化水谷精微，散布至周身，营养脏腑、肌肉。《黄帝内经·素问》云：“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”“脾病者，身重善肌肉痿。”指出身体肌肉痿废不用是由于脾脏病所导致。张广霞等[8]通过动物实验发现脾虚证大鼠存在骨骼肌结构损伤和能量代谢障碍。肝脾两脏位置相近、经脉相系、生理相依、病理相关。肝络瘀阻则易横克脾土，肝脾失和，脾失所主。肝硬化肌少症患者脾虚运化失司气血化生不足，升降失司化生的水谷精微无法转输全身和丰满肌肉，故见肌肉瘦削、痿弱无力、四肢不用等表现。

肝主一身之筋膜。“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”(《素问·五藏生成篇》)，筋肉的强健、运动灵活自如与肝血的濡养密切相关[9]。肝体阴而用阳，主疏泄。肝血充盈，濡养于筋，筋强力壮，得以发挥其束肌骨、利关节的作用。肝脏疏泄功能正常，既可使血脉通利，气血不滞不瘀，又可使气机通畅，气机升降有序，气血津液得以输注濡养筋骨肌肉。《诸病源候论》云：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚。”若肝脏气血亏虚，筋膜滋养不足，无法维持其束肌骨、利关节的机能活动，则会导致肌体痿而不用。肝硬化迁延日久，肝络气机壅塞，血行不畅，气滞络瘀，耗肝体，伤肝血。肝硬化肌少症患者肝脏气血两伤，血不荣筋则渐至虚劳，故可见关节活动不利、四肢痿软、手足欠温等表现。

肾主一身之骨髓。“骨者……肾之所合也”(《中西汇通医经精义》)，骨骼的生长、发育、代谢与肾精的滋养密切相关。胚胎学认为肾与骨在发生学上属同源器官，都发生于中胚层，两者之间有必然的共性和相关性[10]。肾精充足，骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋养。骨有所养则坚固有力，关节流利，筋肉强健。《灵枢·经脉》云：“足少阴气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著也。”《诸病源候论》曰：“虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦也。”肾精亏虚，骨髓生化无源，髓空则骨无所养，软弱无力。肝五行属木，阴中之阳也，肾五行属水，阴中之阴也，肾阴资生肝阴以制约肝阳，阴阳相济，水木相生，肝肾同源。肝藏血，肾藏精，精血亦同源。肝硬化患者肝脏阴血亏虚日久导致肾水匮乏，肾虚则不能涵养肝木，肝阴愈亏。《临证指南医案·痿》云：“肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛，肾藏精，精血相生，精虚不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”故肾藏精，精能化血，使血蓄于肝脏，肝藏血，血滋于筋而濡养筋脉肌肉。肝硬化肌少症患者肝肾亏虚，精血不足，精不养骨，血不荣筋，肾虚髓亏，筋脉、肌肉、骨骼失养，故可见肢体无力、骨质疏松、关节退行性改变等表现。

2.2 虚积互生而为病 《金匮要略》曰：“积者，脏病也，终不移。”积以腹部扪及质地较硬的结块，固定不移，痛有定处为特征，中医学将各种原因所致的肝硬化归于“积”的范畴。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾、肝、肾三脏虚损，血虚津亏，阴津不足，脉道空虚，血行不畅，正虚血瘀。《金匮要略》明确地提出了虚劳生积的病机理论，指出五脏虚劳病的进一步发展，其后期常常会演化成基本病机特征为阴血燥结痹阻的干血劳。《医学衷中参西录》亦云：“虚劳者必血痹之甚。”现代研究[10]证实肝硬化和肌少症之间形成了一种恶性循环，肌少症的患病率随着肝硬化程度的加重而升高，而肌少症的发生又进一步促进了肝硬化的进展和其他并发症的发生。虚积互为因果。外感湿热疫毒、情志失调、饮食内伤等致病因素长期存在肝硬化患者体内，使瘀血停积耗脾气，伤肝血，损肾精，阴精亏虚不能化气为用。人体元气亏损则不能推动血行，肝脏络脉瘀阻加重，肝积愈甚；血脉凝滞，瘀血不去新血难生，血虚则脏腑失养，虚劳愈甚。脾、肝、肾三脏同病，瘀血痹阻以致气血不荣肌肉，血不养筋、精不充骨，终致肌肉瘦削、骨质疏松、痿弱无力而引发或加重肝硬化肌少症。

3 从虚劳探析肝硬化肌少症治疗思路

3.1 补虚祛瘀，攻补兼施 虚劳为病是多方面因素造成的，病情复杂，治疗上以补益为原则，根据虚邪所在而调治[11]。“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”(《素问·阴阳应象大论》)，阴虚则滋阴清热，阳虚则温补阳气，阴阳俱虚则滋阴壮阳，虚实杂见则攻补兼施。肝硬化肌少症患者在表现出严重脾、肝、肾三脏正气亏虚的同时，其瘀血痹阻之象亦突出，正虚血瘀贯穿于整个发病过程，是其形成的基本病机。故治疗宜补虚祛瘀，调脾胃、补肾精、养肝血、祛瘀血。补虚使骨髓肌肉荣，祛瘀使肝络通，攻补兼施以达有效缓解临床症状，改善患者骨骼和肌肉质量的目的。

3.3 治养结合，长期调摄 《金匮要略》强调自然界气候对于人体的影响，曰：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”指出虚劳病的预防，应顺应阴阳四季变化，使肌体正气不虚邪不能害。汪绮石《理虚元鉴》指出虚劳防治要做到“六节、八防、二护、三候、三守、三禁”等，又提出三年为期。“此三年之间，起于色者节欲；起于气者慎怒；起于文艺者抛书；起于劳倦者安逸；起于忧思者遣怀；起于悲哀者达观，如是方得除根。”认为患者需要长期坚持治疗和调摄。叶天士也强调治疗虚劳时养生调摄的重要作用，曰：“阴精走泄于下……宜远房帷，独居静室。”主张虚劳患者摆脱紧张操劳状态，改善居住或工作环境，山林静养。近年的研究结果亦显示对其进行早期和大规模的治疗干预，可以改善患者的预后和生活质量，延长高危患者的生存期[16]。肝硬化肌少症除了药物治疗以外，调养预防也同样重要。治养结合，长期调摄。应在平日的生活中做到起居有时，饮食合理，情志条畅，劳逸结合，使肝脾肾三脏健壮，气血生化有源，四肢百骸得以濡养，肌体功能衰退得以缓解，以达到延缓病情进展的目的。

4 小结