改良Stoppa入路联合髂嵴前入路治疗累及方形区的复杂髋臼骨折

朱寅,王黎明,田守进,沙卫平,严飞,宋锦程

(苏州大学附属张家港医院,张家港市第一人民医院骨科,江苏 张家港 215600)

累及方形区的复杂髋臼骨折是一种以高能量损伤为主的关节内骨折,解剖复位及维持关节稳定是治疗髋臼骨折后获得良好功能结果的重要保障。髋臼方形区相对应的骨盆内侧壁,其位置深在且骨质较薄,经典的髂腹股沟入路无法充分暴露方形区。改良Stoppa入路因具有创伤小、分离少、对方形区的显露充分、操作便捷等优点,同时联合髂嵴前入路可以处理涉及前柱高位的复杂髋臼骨折或是显露标准后柱螺钉的进钉点[1-4]。本文回顾性分析2016年1月至2021年12月期间在苏州大学附属张家港医院骨科收治的21例累及方形区复杂髋臼骨折的病例资料,均应用改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路切开复位内固定,对近期临床效果进行评价,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路;(3)诊断为累及方形区的复杂髋臼骨折,且手术指征明确;(4)获得1年以上随访的完整病例资料。排除标准:(1)涉及髋臼后路手术的病例;(2)开放性、陈旧性或病理性骨折;(3)伴有髋关节炎、伤前下肢功能障碍或股骨头坏死;(4)伴有重度骨质疏松或感染;(5)伴有严重颅脑损伤或神经损伤影响下肢活动。

本研究选取累及方形区的复杂髋臼骨折病例资料共21例,其中男14例,女7例;左侧8例,右侧13例;年龄为37～72岁,平均(53.43±9.16)岁。受伤原因:高空坠落伤9例,车祸伤8例,重物砸伤3例,自行跌伤1例。髋臼骨折类型按照Letournel-Jude分型:前柱+前壁骨折5例,双柱骨折4例,前方伴后方横行骨折12例。本研究获得苏州大学附属张家港医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备 入院后予以急诊监护血压、心率、呼吸、脉氧,查血气分析,扩容抗休克,待生命体征平稳后经绿色通道快速完成影像学检查,明确诊断,通过多学科会诊评估处理头、胸、腹等部位合并伤。完成患肢骨牵引,注意预防脂肪栓塞、血栓等骨折并发症,予以消肿、止痛等对症治疗。

术前完善髋臼X线片及骨盆髋臼CT平扫及三维重建,根据3D打印技术制作髋臼骨折模型;备浓缩红细胞、血浆及术中自体血回输装置;术前0.5 h应用头孢呋辛预防感染。

1.3 手术方法 患者取仰卧位,气管插管全身麻醉,常规消毒、铺巾,轻度屈膝、屈髋。利用改良Stoppa入路显露髋臼的前柱、前壁及方形区的骨折块并完成固定,髂嵴前切口用于显露并固定高位髂骨体骨折,2个切口可以互相配合使用。一般先行改良Stoppa入路,触及患者耻骨联合,在其上方约2 cm处做一横行切口,长约10 cm,用湿纱布向上、下分离疏松的筋膜下层组织,将腹直肌交汇形成的腹白线显露清楚。沿纵行方向切开腹白线,将腹直肌分别向两边牵拉进入耻骨后间隙,同时向外上方牵开并保护股动静脉血管鞘、股神经。注意保护腹膜及膀胱,深层分离在其外侧。从髂耻隆突开始行骨膜下剥离,向前剥离至耻骨联合,向后剥离至骶髂关节处,将髋臼的内侧以及前侧充分显露。必要时可以结扎视野中出现的死亡冠血管,即腹壁下动脉或髂外动脉与闭孔动脉形成的交通支。将闭孔神经血管束向内侧轻柔牵开,方形区骨折部位便可充分暴露,再行髂嵴前入路,沿髂嵴方向做一长约6 cm斜切口显露髂窝区域。骨折复位固定的顺序:根据患者骨折移位情况,遵循先复位髋臼区域外的骨折再复位髋臼区的骨折,先固定髋臼区的骨折再固定髋臼区域外骨折的原则。利用髂嵴前切口复位髂窝区域向内上移位的髂耻骨折块,先用克氏针临时稳定,以免未达到解剖复位而影响方形区骨折块的复位。然后利用改良Stoppa切口应用器械直视下复位向内移位的方形区骨折块,C型臂透视骨折端验证复位良好,先沿真骨盆内侧缘处放置预先弯折过的骨盆重建钢板并用螺钉固定,再将预弯重建钢板放置于真骨盆环上固定。充分冲洗止血,确认无腹膜、肠管及膀胱等损伤,放置负压引流后,逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后使用头孢呋辛<24 h预防感染,采用药物、镇痛泵等多方式术后无痛化处理,润肠通便,低分子肝素钠、下肢气压泵预防深静脉血栓形成等综合治疗。术后注意观察下肢运动、感觉、末梢血运、引流量及腹部情况,术后负压引流管放置2～3 d、引流量<50 mL后予以拔除。查房时指导患者早期行下肢肌肉舒缩运动及髋关节功能锻炼,术后根据影像学复查情况逐步下地负重行走。手术切口愈合前需佩戴腹带以减少腹部手术切口张力。

1.5 评价指标 住院期间记录患者年龄、性别等一般病例资料,手术时间、手术出血量及术中并发症。出院后所有患者第1、3、6、12个月门诊复查,之后每隔6个月门诊复查;复查时拍摄骨盆X线片及CT,观察骨折愈合情况、内固定情况,随访患髋疼痛、髋关节功能以及术后并发症。

采用Matta影像学评分标准[5]评价骨折的复位质量,根据术后X线片及CT测量骨折块分离的最大距离,优:骨折最大移位距离0～1 mm为解剖复位;良:骨折最大移位距离1～3 mm为满意复位;差:骨折最大移位距离>3 mm为复位不满意。

根据改良Merle D’ Aubigné-Postel评分系统[6]评估患者的髋关节功能,在髋部疼痛、行走及髋关节活动度三个维度评估,满分18分,共4个等级。其中优(18分):无疼痛,步态正常,屈曲90 °以上;良(15～17分):轻度疼痛,步态正常,屈曲60 °～80 °;可(13～14分):中度疼痛,轻度跛行,屈曲40 °～60 °;差(<13分):明显疼痛,跛行,髋关节僵硬伴畸形。

2 结 果

本研究21例患者均获得随访,随访时间为12～36个月,平均(21.71±5.52)个月。手术时间为110～240 min,平均(163.57±31.23)min;术中出血量为300～700 mL,平均(385.71±92.39)mL。术中及术后均未发现血管、神经、腹膜、脏器损伤等。术后以Matta影像学评分标准评价骨折复位质量,其中解剖复位(优)13例,满意复位(良)6例,复位不满意(差)2例,总复位满意率90.48%。骨折愈合时间12～22周,平均(15.86±3.29)周。随访中出现并发症患者共3例,其中1例因切口周围脂肪液化致切口延迟愈合,经加强无菌换药、局部理疗等对症处理后切口愈合;1例患髋创伤性关节炎,经口服塞来昔布胶囊抗炎止痛治疗后,髋痛症状好转;1例异位骨化,但对髋关节功能影响较轻,予以保守治疗;并发症发生率为14.29%。末次随访根据改良Merle D’ Aubigné-Postel评分标准评价,优14例,良3例,可3例,差1例,优良率80.95%。

典型病例为一68岁男性患者,因“高坠落伤致左髋部疼痛,不能站立1 h”入院,入院诊断为左侧髋臼双柱骨折。常规予以左侧股骨髁上牵引,补液、退肿、抗凝等综合治疗,病情稳定后在全身麻醉下经改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路行左髋臼双柱骨折切开复位钢板螺钉内固定术。手术中使用3块术前规划模板塑形的重建钢板,分别在真骨盆缘和方形区表面放置2块进行固定,在髂骨表面放置1块进行固定。术后复查X线片及CT提示髋臼骨折获得解剖复位。随访24个月,患者髋关节功能优,活动正常(见图1～4)。

图1 术前X线片示左侧累及方形区的髋臼双柱骨折

图3 术后X线片示改良Stoppa入路联合髂嵴前入路钢板螺钉内固定

图4 术后CT示髋关节面平整,骨折获得解剖复位,股骨头与髋臼对应关系良好

3 讨 论

目前移位的复杂髋臼骨折仍然是创伤骨科治疗的难点,而获得及时有效的治疗可降低致残率及提高患侧髋关节功能[7-8]。切开复位内固定手术治疗移位的复杂髋臼骨折已成为绝大多数临床骨科医生的共识[9-10]。然而,手术治疗的重点及难点聚焦在手术入路的选择上,适合的手术入路既有利于充分暴露骨折处、方便术中操作、节约手术时间,又可以减少手术创伤及围手术期的并发症[11-13]。对于累及方形区的复杂髋臼骨折,采用经典的髂腹股沟入路不能直接显露方形区,钢板也不能放置于方形区表面,难以对方形区骨折起到很好的固定,导致内固定系统的生物力学稳定性差,手术失败风险高,直接影响患者术后髋关节功能的恢复[14-15]。而采用近年来流行的腹直肌旁入路需要显露5个手术窗,术中需要游离髂外动静脉、精索、腹壁下动脉、“死亡冠”血管、闭孔血管及闭孔神经等重要的解剖结构,操作难度较大[16-17]。

Cole及Hirvensalo等[18-19]改良了用于疝修补手术的Stoppa入路,并将改良后的手术入路应用于骨盆、髋臼骨折的手术治疗。与髂腹股沟入路相比,该入路自下腹中线腹膜外进入盆腔内,仅需将腹股沟管、髂外动静脉、股神经及精索(或子宫圆韧带)等拉向外侧,即可获得清晰的手术视野,无需分离显露这些重要的解剖结构,亦可保护闭孔神经、血管以及直接处理髂外血管与闭孔血管交通支(即“死亡冠”),降低了损伤的概率与手术风险,并且局部软组织的创伤小,术中出血少,降低了术后异位骨化的发生率。与腹直肌旁入路相比较,改良Stoppa入路无需显露5个手术窗以及游离重要的解剖结构,操作相对简单。相关文献也报道采用改良Stoppa入路切开复位内固定治疗不稳定骨盆与髋臼骨折,临床疗效优于髂腹股沟入路、腹直肌旁入路手术,具有手术创伤小、出血量少、节约用血与手术时间、解剖复位率高、可以放置标准的耻骨后钢板、便于处理方形区骨折块、骨折固定的生物力学好以及临床疗效佳等优势[20-22]。因此,近年来越来越多的临床骨科医生在手术治疗骨盆髋臼骨折中尝试改良Stoppa手术入路,因为该入路可以直视盆腔内结构,尤其是髋臼方形区骨折块需要复位固定的病例[23]。临床实践中发现髋臼方形区骨折块常常向内侧移位,改良Stoppa入路放置的标准耻骨后钢板可以向外侧挤压方形区,这样更有利于方形区骨折块的复位与固定,可获得更好的稳定性,且钢板塑性简单,操作方便[24]。而应用腹直肌旁入路时,由于入路的视角与操作角度更加偏外、垂直,难以像改良Stoppa入路一样放置标准的耻骨后钢板。对于合并骶髂关节周围骨折或是骨折涉及前柱高位的复杂髋臼骨折可联合髂嵴前入路,该入路能够充分显露、复位及固定髂骨体,联合入路的方式也弥补了单一改良Stoppa入路的不足之处。改良Stoppa入路联合髂窝入路比单一髂腹股沟入路、前方入路联合K-L入路,在治疗部分累及前方、后方但不伴有髋臼后壁骨折的复杂髋臼骨折上,具有术中出血量更少、操作更简单、固定更可靠、手术时间更短及临床疗效更佳的优势[25-26]。但对于选择改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路在累及方形区的复杂髋臼骨折应用方面的研究仍有不足与争议。

本研究共纳入21例累及方形区的复杂髋臼骨折患者,均选择改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路,术中通过2个切口间的互相配合,先复位髋关节外髂窝区的骨折,再复位髋关节周围方形区的骨折,待整体复位满意后先固定方形区的骨折,再固定髂窝区的骨折。这样即可避免髂窝区骨折块未达到解剖复位而影响方形区骨折块的复位,又可以优先保证关节面复位成果。选择联合切口看似增加了一个手术切口,但实际手术中创伤更小、显露更清楚、操作更方便。本研究患者术中平均失血量(385.71±92.39)mL,平均手术时间(163.57±31.23)min,手术过程顺利,未损伤骨盆区域重要神经及血管。本研究中有90.48%的患者获得满意复位与解剖复位,与既往报道最好的结果相似[26]。本研究根据1年以上随访患者的手术疗效,发现髋关节功能优良率达80.95%,优于既往报道的研究结果[27-29]。所以改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路在手术出血量、手术时间、骨折复位效果以及临床疗效方面具有一定的优势。

病程及随访中发现3例患者出现并发症,其中手术伤口周围脂肪组织液化致伤口延期愈合1例,考虑因患者腹部脂肪较多,手术切口缝合过密所致,通过局部理疗、加强换药等对症治疗后伤口愈合。1例出现异位骨化,可能因患者既往有胃病,未服用吲哚美辛预防,但对髋关节功能影响较轻。1例创伤性骨关节炎,与骨折复位相关,经口服塞来昔布胶囊对症治疗后髋痛症状好转。并发症发生率为14.3%,与既往研究相似[30-31]。本研究中未发生闭孔神经麻痹、术后血栓形成及腹膜穿孔等较严重的手术并发症,可能为手术中操作仔细、注意保护神经、防止过度牵拉和压迫血管以及联合髂嵴前切口来避免改良Stoppa切口向近端扩大显露时损伤腹膜等原因有关。

本研究的不足:回顾性研究,纳入病例较少,属于小样本量研究,难免存在系统误差和选择性偏倚的局限性。未设置对照组,与既往文献报道的研究结果作为对照,由于治疗团队的差异可能也会给研究结果带来一定的误差。未来需进一步进行大样本量的前瞻性随机对照研究来证实本文的研究结果。

综上所述,利用改良Stoppa切口与髂嵴前切口的联合手术入路的特点,在显露髋臼方形区、高位髂骨及骶髂关节周围方面更具有优势,可以使骨折复位容易,固定牢靠,减少创伤,手术操作更加安全,可获得更好的骨折复位和固定的效果,取得了良好的临床疗效,是一种较为理想的手术方式,值得临床上推广应用。