日间关节置换术的短期疗效研究

李媛美,李辉,王仿,张晗,吴奇,王德智,李军,马玉卓*

(1.西安市红会医院关节外科,陕西 西安 710054;2.西安市红会医院麻醉二科,陕西 西安 710054)

髋、膝关节置换手术是20世纪最成功且实施最广泛的手术之一[1],二者10年假体生存率已超过95%,25年假体生存率也在80%左右[2-3]。随着人口老龄化的进展,国内外髋、膝关节置换手术量均在逐年增加[4-5],髋、膝关节置换术的需求和医疗花费也会进一步增加[6],降低髋、膝关节置换术相关的医疗花费迫在眉睫。日间手术因其效率高、花费少成为各个国家卫生管理机构控制医疗成本的重要手段之一[7-8],美国、英国等发达国家均已建立了完善的日间手术路径。在2015年之前,美国的门诊髋膝关节置换比例低于1%,在2020年达到25%,预计未来门诊的髋膝置换比例将超过60%[9]。随着快速康复外科理念的推广与实施,国内逐步开展了日间关节置换手术[10-11]。本研究团队规划并建立了日间关节置换临床路径及远程监测、康复系统,2021年12月起开始探索日间关节置换的可行性及安全性,总结其初步结果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)髋膝关节骨关节炎患者,影像学检查呈严重退行性改变;(2)股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节重度发育不良患者;(3)患者接受并同意日间手术(出入院时间定义为≤24 h)。病例排除标准:(1)白蛋白低于35 g/L、血红蛋白低于110 g/L或者合并控制不佳的糖尿病、高血压患者;(2)既往有凝血功能障碍的患者;既往3个月进行过关节腔注射的患者;既往有心律失常或肺栓塞的患者;(3)术后因疼痛或并发症需继续住院强化治疗,或拒绝日间手术的患者。

本研究纳入2021年12月至2022年3月西安市红会医院行日间关节置换术的30例患者,其中男9例,女21例;年龄40～77岁,平均(66.03±7.97)岁;日间髋关节置换8例,日间膝关节置换22例。通过观察患者术后1 d、术后7 d的基本情况及满意度,来验证进行日间关节置换术的可行性与安全性。

1.2 术前准备 术前评估与优化:(1)预住院系统完成术前检查;(2)内科门诊评估;(3)麻醉门诊评估;(4)关节专科评估;(5)缺陷患者优化,对于白蛋白低于35 g/L、血红蛋白低于110 g/L或者合并控制不佳的糖尿病、高血压患者,经多学科合作优化其内科情况,使患者的白蛋白高于35 g/L、血红蛋白高于110 g/L、既往有糖尿病、高血压患者近3个月来病情趋于平稳,服药后血糖及血压控制在正常水平。

术前患者教育:除了常规的风险告知外,针对住院及日间手术优缺点、多模式镇痛药物调整、居家康复训练和并发症预警及识别进行重点宣教。

1.3 手术准备 手术日患者管理:(1)术前饮食管理,术前6 h开始禁食固体食物,术前2 h口服特殊医学用途电解质配方食品。(2)超前镇痛药物:塞来昔布400 mg,对乙酰氨基酚640 mg,普瑞巴林150～300 mg,术前2 h顿服。(3)超前镇吐:对于既往晕车晕船史/术后呕吐史患者,术前2 h即给予昂丹司琼4 mg口服。

麻醉及手术方式:(1)麻醉:所有手术均采用全静脉麻醉,仅使用喉罩,不使用气管插管。膝关节置换术采用内收肌管联合关节周围多模式药物混合液注射;髋关节置换术采用髋关节囊周围神经阻滞结合局部关节周围多模式药物混合液注射。(2)手术:术前30 min给予头孢呋辛钠1.5 g静脉输入预防感染,术前15 min视患者体重给予1.0～1.5 g氨甲环酸静脉点滴,膝关节采用常规髌旁内侧入路,髋关节采用直接前侧入路,单髁置换术采用微创单髁膝关节入路。完成假体植入彻底止血,逐层关闭切口。术后2 h追加与术前同等剂量头孢呋辛钠和氨甲环酸一剂。头孢过敏患者换用万古霉素预防感染。术后视患者体重及心脏功能给予静脉补液1 000～2 000 mL。

1.4 术后处理 (1)术后伤口管理:所有患者不放置引流管,伤口关闭后贴medicon(自粘性软聚硅酮有边型吸水纤维敷料Mepilex Border Post-Op),术后伤口无渗血或渗出则不更换敷料,至术后14 d门诊复查时弃去。(2)术后饮食管理:患者完全清醒,并且无恶心呕吐即逐渐恢复正常饮食。

1.5 出院标准及出院后延伸管理 所有患者出院均需满足以下标准:疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)低于4分,无头晕,无恶心呕吐,无体位性低血压,自行排尿,自主进饮进食,且能行走70 m以上。出院后延伸管理:通过日间手术远程康复群、日间手术应急联系专员电话以监测患者出院后情况,并在术后第1天、第3天电话或视频电话联系确认伤口渗出及肢体肿胀情况。术后2周、6周、12周门诊复查及评估患肢的活动度及假体安置位置。

2 结 果

30例患者中,25例(83%)在手术当天成功出院。5例不能在手术当天出院的患者(17%)的平均住院时间为(3.6±0.1)d。延迟出院的原因如下:患者抗拒出院1例(2%),疼痛VAS评分超过4分1例(2%),术后头晕1例(2%),因拍片延迟未能按时出院2例(4%)。术后疼痛和术后头晕的患者在住院期间接受治疗,症状均于次日缓解安全出院。对患者分别进行了出院后1 d和出院后7 d的随访,失访2例,随访情况见表1～2。

表1 患者出院后1 d的报告[例(%)]

表2 患者出院后7 d的报告[例(%)]

28例患者出院后的疼痛情况:出院后1 d,8例轻度疼痛(28.57%),13例中度疼痛(46.43%),3例重度疼痛(10.71%);出院后7 d,14例轻度疼痛(50%),13例中度疼痛(46.43%),没有重度疼痛患者报告。患者满意度调查结果:患者满意度随访时间为术后7～42 d,平均(26.00±10.58)d;共有27例患者对日间手术满意(96.43%),其中非常满意18例(64.29%),满意9例(32.14%),1例(3.57%)患者满意度为中立。调查显示患者均愿意再次作为日间关节置换术出院,在随访期内日间关节置换术的患者未发生严重并发症,无再次入院。

典型病例为一71岁男性患者,右膝关节疼痛3年加重1年入院。入院后结合患者的临床表现与体格检查、术前X线片诊断为右膝骨关节炎,术前检查无明显手术禁忌证,行右膝关节置换术,术后患者恢复良好,假体安置位置满意,随访患者满意度较高(见图1～2)。

图1 术前正侧位X线片示右膝关节骨质增生、关节间隙狭窄、呈退行性改变

图2 术后正位X线片示右膝关节对线良好,恢复正常关节间隙,假体安置位置满意

3 讨 论

日间关节置换术在美欧等国家已广泛开展,本研究表明在严格筛选患者、建立优化相关临床路径的前提下,日间关节置换术在我国的开展是安全可行的。所有24 h内出入院的25例患者均未发生严重的并发症。本研究分别对比了患者在术后1 d和术后7 d恶心、呕吐、头晕、嗜睡、伤口渗血渗液以及疼痛的情况,结果显示患者术后7 d的情况较术后1 d明显好转,轻度、中度及重度占比呈下降趋势,并且患者的满意度较高,说明开展日间关节置换术是安全、可行的。

开展日间手术的关键是标准化临床路径的建立。Berger等[12]早在2005年即开始探索建立关节置换日间手术的临床路径,其研究结果表明日间关节置换手术并不增加术后并发症及再入院率。随着关节置换的普及度日益提高,医疗花费也成倍增加,为了降低关节置换相关的医疗花费,美国于2018年开始鼓励开展日间膝关节置换手术,2021年已经有25%的关节置换手术在日间手术中心完成[13]。在本研究的临床路径中,低侵入性麻醉如喉罩、全静脉麻醉,高选择性局部神经阻滞如内收肌管、髋关节囊周围阻滞是前提,而围术期氨甲环酸、多模式镇痛药物的使用是关键因素。手术方式如直接前入路髋关节置换、微创膝关节置换都是相对微创的手术方式,这些因素缺一不可,共同保证了术后患者能够及时达到出院标准,以及出院后的安全。尽管日间膝关节置换术和髋关节置换术的比例不断增加,但大样本的研究证实出院后其伤口并发症、再入院率均未增加[14-15]。

本研究日间关节置换手术患者纳入标准与Almand等[16]相似,原则是基本健康且愿意接受日间手术的患者,并且在术后的2周内能够得到很好的家庭护理。但目前学术界对于满足日间关节置换手术的患者健康程度认知差异较大。Meneghini等[17]综合评估心血管、内分泌、血液等系统并开发了日间关节置换风险评分(outpatient arthroplasty risk assessment score,OARA),并据此来评估和筛选日间关节置换患者。但Verdier等[18]研究发现84%未经筛查的关节置换患者能够达到手术后当日出院,并且不增加并发症、再手术率和翻修率。作者同时也强调,完善的临床路径和充分的患者教育是当日出院的关键。

本研究发现患者意愿和对日间手术的接受度是决定患者是否参加和完成日间关节置换手术的重要影响因素。Adelani等[19]调查了360例患者对日间单髁膝关节置换术的安全担忧,其中高达70%的患者对当日出院后疼痛、摔倒和如厕等表达了担忧。本研究也发现恐惧参加日间手术、术后拒绝出院也是日间手术开展的重要阻碍因素,接下来需要继续完善患者教育视频和文字资料的建设。另一个消除患者恐惧或担忧的方法是术前即向患者展示临床路径中的出院监测及远程康复措施。

本研究有以下局限:(1)患者样本量较小,随访期较短。但建立的临床路径仍在运行,已经成为临床常规,后期将进一步积累患者样本量,并继续随访。(2)本研究属于开拓性探索,着重关注安全性及患者接受度,未系统评估术前术后患者报告的结局指标,不能综合评价日间关节置换临床路径的临床效果。

综上所述,本研究发现在目前的医疗条件下,开展日间关节置换手术是安全的、可行的。优化临床路径和加强患者围术期管理是未来成功开展和推广日间临床路径的关键。