合并糖尿病新鲜骨折围手术期的ERAS饮食管理流程

张春玲,李昂,孙志坚,李庭

(首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科,北京 100035)

由丹麦外科医生Kehlet在21世纪初提出的加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)[1]现已在临床应用中证实了其可行性和优越性,近年来在中国迅猛发展,相关研究和流程已逐步在骨科领域深入开展。围手术期饮食管理是ERAS的重要组成部分[2],国外指南[3-5]、国内指南及专家共识[6-7]均建议对于择期手术患者术前6 h禁食固体食物、术前2 h禁食清流食,清流食包括水、含糖饮料、无果肉果汁、清茶或咖啡等,但不包括乳制品。但对于合并糖尿病的骨折患者,由于胃排空延迟的风险和术前葡萄糖预处理对血糖的可能影响,一般基于ERAS理念的围手术期饮食管理指南不适用于糖尿病患者。糖尿病患者在骨科围手术期的糖尿病酮症、高血糖、低血糖等并发症的发生风险和麻醉风险均显著高于非糖尿病患者[8]。同时,长期罹患糖尿病的患者对于服用含糖饮品也深感顾虑。因此,对于此类患者而言,安全有效的饮食管理更加迫切。国内外目前针对糖尿病患者在创伤骨科围手术期饮食管理的相关研究相对较少。北京积水潭医院创伤骨科开展了基于ERAS理念优化合并糖尿病的新鲜骨折患者的围手术期饮食管理相关研究。如何在安全饮食管理中既能增加糖尿病患者的主观舒适度,又能维持围手术期的血糖平稳、改善胰岛素抵抗,是本研究探讨的内容。本研究回顾性分析2019年6月至2021年6月择期手术治疗的124例合并糖尿病的新鲜骨折(即受伤3周之内)患者资料,比较ERAS理念下围手术期饮食管理和传统围手术期饮食管理的疗效,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:(1)新鲜骨折(受伤至手术时间小于3周);(2)既往糖尿病病史,糖尿病诊断标准包括:①有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,②空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L,③口服葡萄糖耐量试验2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L[9];(3)行手术治疗;(4)年龄≥18岁;(5)无沟通障碍(受试者可与医务人员正常交流,并领会所有流程事项)。排除标准:(1)合并其他重度代谢性疾病的患者;(2)急诊手术;(3)胃排空障碍(如胃食道反流、慢性误吸史、胃排空延迟)、消化道完全性梗阻、无法使用肠内制剂;(4)伴随重度心、肾功能不全等高危病症者;(5)合并应激性溃疡;(6)术中出血>1 000 mL;(7)手术时间>8 h;(8)因存在药物蓄积问题应适当延迟术后进食水时间;(9)特殊部位手术的患者,如合并腹部闭合损伤;(10)术后转入ICU病房、无法有效采集血糖浓度等结果;(11)精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史;(12)哺乳期和妊娠期的女性患者;(13)麦芽糊精果糖过敏的患者。本研究已通过本院伦理委员会批准(积伦科审字第201807-13号),患者均自愿参加并签署知情同意书。

本研究共纳入124例患者,其中试验组51例,对照组73例。两组患者性别、年龄、体重指数、糖尿病患病年限、术前血糖浓度、糖化血红蛋白浓度比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

表1 两组患者基本资料及糖尿病情况比较

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法 ERAS理念下术前禁食禁饮流程内容参照2017年美国麻醉医师协会指南[3]推荐的禁食禁饮时间,即术前禁食6 h,禁饮2 h。具体流程如下:术前晚餐进糖尿病饮食,手术当日0:00禁食固体食物,不限制患者晚间饮水量,根据预排手术时间,第1、2台手术患者(第3台及之后的患者因手术时间不确定未纳入)于手术当日6:00开始禁饮,手术当日0:00～6:00需口服浓度为6.25%麦芽糊精果糖饮品,饮用量根据体重计算,5 mL/kg且总量不超过400 mL。麦芽糊精果糖饮品由本院营养科临床营养师参与自行研发,饮品配料包括麦芽糊精、结晶果糖、预糊化玉米淀粉,营养成分以每100 g含量及营养素参考值(nutrient reference values,NRV)为参数,其中能量1 615 kJ(19%)、蛋白质0 g、脂肪0 g、碳水化合物96.5 g(32%)、钠20 mg(2%)。根据患者术后苏醒评分和防御反射性评分决定恢复饮食情况,完全清醒且无恶心、呕吐等不适症状即可进饮50～100 mL的温水,如无不良反应2 h后恢复正常饮食。

1.2.2 对照组干预方法 采用传统的禁食禁饮方案,即手术当日0:00起禁食禁饮,即术前至少8 h禁食禁饮。术后安返病房后,根据患者术后苏醒和防御反射性评分恢复饮食。

1.2.3 流程的实施 研究小组由多学科团队组成,营养师1名(副主任医师)+麻醉师1名(副主任医师)+医生4名(副主任医师3名、主治医师1名)+护士9名(副主任护师1名、主管护师2名、护师6名)。研究小组针对饮食管理流程的措施对所有护士做统一培训,每一位护士充分掌握流程的内容及评价方法。患者手术日期一旦确定,责任护士要第一时间与主刀医生及麻醉科医生做好沟通,确认患者预计的手术顺序,并按照饮食管理流程向患者讲解此次手术相关注意事项及术前术后个体化的禁食禁饮方案,使其充分理解以保障安全实施。术前1 d,责任护士制作有关禁食禁饮时间及服用含糖清饮用量及方法时间的提示卡片,放置患者床头,术日0:00及术日晨6:00夜班护士再次核实患者是否按规定时间执行,以此来确保患者在规定时间内执行方案。

1.3 评价指标 主观感受(口渴、疲劳、饥饿、胃部不适、焦虑)指标采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),将一条长10 cm的直线起始端定为0分,表示无不适,直线终点为10分,表示极度不适。责任护士解释说明后,由患者直接在标尺上标记点位来评估其现状。血糖浓度使用罗氏血糖仪,取手指末梢血,分别测量患者术前1 d睡前、术日晨空腹、术后即刻和术后1 d清晨的血糖浓度。

2 结 果

试验组住院天数8(6,10)d,对照组住院天数9(7,10)d,两组差异无统计学意义(Z=0.458,P=0.647)。术后并发症:试验组1例出现下肢深静脉血栓;对照组4例出现下肢深静脉血栓,1例出现肺部感染,1例出现糖尿病酮症酸中毒;两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.189,P=0.276)。术前禁食时间两组差异无统计学意义(P>0.05);术前禁饮时间、术后禁饮和禁食时间试验组均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。术前、术后即刻、术后6 h、术后1 d清晨的患者疲劳、胃部不适和焦虑,术前及术后即刻的患者饥饿感,术后即刻的患者口渴感,试验组均较对照组显著改善,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。术后即刻试验组患者血糖浓度高于对照组(P<0.05),但术前1 d睡前、手术当日空腹、术后1 d清晨两组患者血糖浓度差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表2 两组患者围手术期禁食禁饮时间比较(h)

表3 两组患者围手术期主观感受比较结果(分)

表4 两组患者围手术期血糖变化比较结果(mmol/L)

3 讨 论

3.1 改善合并糖尿病的新鲜骨折围手术期饮食流程的必要性 Meneghini等[10]的一项研究表明约50%的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术,外科手术中至少有10%～20%的患者合并糖尿病。围手术期血糖浓度异常增加了感染、切口不愈合等并发症的发生率,延长了住院时间,导致了更高的手术患者病死率,影响预后[11]。患者在长时间禁食后进入手术室,身体会一直处于分解代谢状态,导致血糖升高,蛋白质合成下降,这样不利于患者的术后康复[12]。研究证实术前口服含糖饮品有降低胰岛素抵抗、缓解应激状态、改善主观感受以及缩短住院时间等潜在益处[13]。由于围手术期的应激加重了合并糖尿病患者的胰岛素抵抗并减少了胰岛素分泌,使血糖浓度在原有基础上进一步升高,且难以控制平稳。本次研究选用了6.25%麦芽糊精果糖是因为相较于服用葡萄糖而言,麦芽精升糖作用相对较弱,低聚果糖消化吸收较慢不依赖胰岛素代谢,可在无胰岛素参与的情况下直接转化为糖原,因而升糖效果不显著[14]。目前针对ERAS理念下合并糖尿病的新鲜骨折患者围手术期禁食禁饮的临床研究较少,且无标准的优化流程[15]。有研究表明,对于非糖尿病患者,在围手术期服用含糖饮品可改善由禁食禁饮导致的焦虑、口渴、饥饿等不适情况[16]。在本研究中,给糖尿病患者进食含糖饮品后患者的疲劳和胃部不适感明显优于禁食禁饮的患者,主观舒适度增加。

3.2 改善合并糖尿病的新鲜骨折围手术期饮食流程对加速康复的促进作用 现代ERAS理念认为,为降低围手术期的应激反应,患者应该在代谢稳定的状态下进入手术室,而不是禁食的状态下,即可在术前2 h为患者提供无渣且富含碳水化合物的饮品,以减轻患者焦虑、饥饿、口渴等不适症状,从而减轻术后胰岛素抵抗现象[15]。有试验研究表明,术前2 h饮用总量<400 mL碳水化合物饮品不会造成术前和术中高血糖,而且还能缓解胰岛素抵抗[17]。创伤患者因骨折和软组织肌肉的损伤对机体产生一系列影响,术前糖负荷可有效减轻患者的应激状态,促进患者患肢的功能恢复。此次研究的124例患者中,无术后伤口感染病例,1例术后肺部感染病例,5例下肢深静脉血栓病例,出现下肢深静脉血栓形成可能与高龄及合并内科基础疾病有关,平均住院时间为6～10 d,因此,此流程对术后控制伤口愈合、降低并发症发生率和减少平均住院时间具有促进作用。

3.3 ERAS理念下合并糖尿病新鲜骨折围手术期饮食流程中的患者主观感受 研究表明,骨科择期手术患者在术前口服碳水化合物饮品进行糖预处理安全可行,可改变患者空腹状态下的能量储存,改善患者围手术期的主观感受[18-19]。在此次针对合并糖尿病的新鲜骨折患者的研究中,试验组的疲劳和胃部不适感显著低于对照组,患者的主观舒适度增加,且在术后1 d血糖变化与对照组相比并无显著增高,说明该流程是安全性可控的。合并糖尿病的骨折患者因突发创伤、患肢疼痛、对功能恢复的担忧以及对住院环境的不适均会导致血糖浓度更加不稳定,而在术前为患者提供含糖清饮,不但减轻了这种不适感,更让患者体会到了对糖尿病患者的关怀,改善了总体不良情绪。

3.4 护士在ERAS理念下合并糖尿病的新鲜骨折围手术期饮食流程中的作用 Kehlet教授认为,护士在ERAS团队中扮演着“引擎”的作用:负责管理实际事务,其中包括编写和分发备忘录和指示、管理向各单位的报告和反馈以及安排对新人员的持续培训[1]。护士为患者提供了专业的指导、温暖的照护和有效的沟通。护士在多学科合作团队中搭建起桥梁,是团队的管理者、研究者和实践者,在ERAS理念下合并糖尿病的新鲜骨折患者的围手术期饮食管理中,护士起着主导作用。首先要将这一流程的主要内容详尽而又清晰地向患者说明,并根据患者的实际情况做个体化宣教,使患者充分了解其内容后作出真实而有效的反馈,准确收集数据,客观记录患者的主观感受,为后期研究提供有效的数据资料;做好与临床医生、麻醉师、营养师之间的有效沟通,对可能出现的问题及时做出反馈;在确保流程顺利进行的前提下减轻患者的顾虑情绪,在满足患者心理需要的同时,协助患者完成治疗,促进患者康复。

3.5 本研究的局限性 首先,仅针对合并糖尿病的新鲜骨折患者,分组未采用随机方法,这可能会导致选择偏倚。其次,样本量相对较少,这可能受多方面因素影响,例如空腹血糖浓度未达到手术标准而暂缓手术等。最后,因手术开台时间不确定,暂未把第3台之后的手术患者列为研究对象,仍需进一步研究。

综上所述,对于合并糖尿病的新鲜骨折患者而言,ERAS理念下围手术期饮食管理流程可以提高患者的主观舒适度,在术前2 h服用总量<400 mL的6.25%麦芽糊精果糖饮品并未造成术前或术中的高血糖,是安全可行的。