顺行和逆行髓内钉治疗股骨干中段骨折术后疗效对比

宋伟,徐维臻,刘晖,罗德庆,张金辉,吴进

(联勤保障部队第909医院暨厦门大学附属东南医院骨科,福建 漳州 363000)

股骨干骨折是临床上常见的骨折之一,占全身骨折的4%～6%,通常是由于高能量的暴力造成。髓内钉是治疗成人股骨干骨折的金标准[1-2],根据进钉点的方向可分为顺行和逆行髓内钉,均是安全且可重复的技术[3]。但顺行和逆行髓内钉均存在一定的不足,如顺行髓内钉的进针点为股骨大转子顶点处,对于较为肥胖的患者,进针点寻找困难,并且具有髋部周围疼痛的发生率较高、髋关节周围异位骨化、髋关节的外展功能受限等缺点;逆行髓内钉进针点为膝关节髁间窝处,虽然髋部的并发症发生率较顺行髓内钉低,但其可能伴随较高的膝关节疼痛发生率。此外,髓内钉通常在闭合复位后进钉,发生对线不良的可能性较高。旋转移位是最常见的对线不良,在影像学和临床上很难检测到,故常常被低估。有研究表明,采用闭合复位髓内钉治疗股骨干骨折,术后出现股骨旋转畸形(>10 °)的发生率高达56%[4]。过大的股骨旋转畸形不仅会改变患者下肢外观,还可能导致相应的功能障碍[5-6]。如果这种畸形长期存在,将会造成负重行走时下肢力线的改变,继而导致膝关节软骨不正常的磨损,晚期发展成为膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)[7-8]。

目前,关于股骨干中段骨折髓内钉治疗术后旋转移位问题的报道不多,顺行和逆行髓内钉治疗股骨干骨折术后旋转移位的对比研究文献更少。本研究回顾性分析2019年3月至2021年3月在厦门大学附属东南医院骨科接受髓内钉治疗的45例股骨干中段骨折患者,旨在评估对比顺行和逆行髓内钉治疗股骨干中段骨折术后的旋转移位和髋膝关节功能,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)骨折为单侧、闭合性股骨干中段骨折;(3)随访时间>9个月。排除标准:(1)年龄<18岁或>60岁的患者;(2)股骨近端和远端1/3骨折;(3)重要脏器损伤无法耐受手术或存在其他手术禁忌证不能行手术者;(4)开放性骨折或病理性骨折;(5)患肢既往有手术史;(6)随访时间<9个月。

本研究符合纳入标准的患者共45例,其中男28例,女17例;年龄18～60岁,平均(39.5±10.4)岁。致伤原因:车祸伤20例,高处坠落伤14例,挤压伤11例;受伤部位:左侧21例,右侧24例;骨折分型(AO/OTA分型),32-A型15例,32-B型21例,32-C型9例;临床分组:顺行髓内钉组(顺行组)26例,逆行髓内钉组(逆行组)19例。两组的性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及骨折分型等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 术前均予以胫骨结节牵引,预防深静脉血栓和止痛等治疗。手术操作均由同一组医师完成,两组均采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 顺行组 患者麻醉满意后,取仰卧位于牵引床上,复位骨折端后,透视下确认断端对位、对线良好,常规消毒铺巾后,以患侧大转子起点向近端做一长约5.0 cm的纵形切口,逐层显露,纵向分离臀中肌和臀小肌。取股骨大转子顶点前中1/3交界处进钉。如闭合复位困难,于骨折断端取1.0～2.0 cm小切口,插入复位钳,调整远端骨块的方向和角度,准备导针进入远端髓腔内。进钉点确认后置入导针,行近端开口扩髓,在导针辅助下逐级扩髓直至合适大小,插入合适大小髓内钉,安装瞄准器,拧入合适长度的股骨远端锁钉,放松股骨牵引,通过向近端打拔加压股骨骨折端,C型臂透视确认股骨骨折断端对位以及髓内钉位置良好,拧入股骨近端锁钉,拧入尾帽,清点器械无误后,冲洗缝合切口。

1.2.2 逆行组 患者麻醉满意后,取仰卧位,无需骨科牵引床辅助。将患肢置于中立位,使用无菌巾单卷成条状,置于膝关节后方使膝关节保持屈曲30 °～60 °位。取髌骨下极至胫骨结节纵形切口约6.0 cm,逐层显露,纵形劈开髌韧带,切开关节囊进入膝关节,充分暴露髁间窝,于后交叉韧带股骨髁间窝止点处“12点钟”方向开口,先置入1枚导针直至股骨骨折断端,通过牵引复位闭合复位骨折端,如闭合复位困难,可在骨折断端取1.0～2.0 cm小切口辅助复位。通过C型臂透视见导针及骨折断端位置良好,在导针辅助引导下使用空心软钻逐级扩髓至合适大小,保持膝关节屈曲位插入合适大小逆行髓内钉至股骨小转子下方,安装瞄准器,拧入近端锁钉,再锁入骨折远端锁钉,选择合适的尾帽,清点器械无误后,冲洗缝合切口。

1.3 术后处理 术后24～48 h预防性使用抗生素,一般不超过48 h。同时予以消肿、止痛等对症治疗。评估两组患者深静脉血栓(venous thromboembolism,VTE)风险,术后第1天皮下注射低分子肝素抗凝治疗,术后第2天根据引流量情况考虑是否拔除引流管。术后第1天行患肢被动功能锻炼,后循序渐进加强康复锻炼强度。术后5～6周根据复查情况考虑是否可拄拐下地行走,术后6～8周患肢可循序渐进地进行负重行走。术后3～6个月时根据术后随访影像学资料了解骨折断端愈合情况决定患肢是否可完全负重。

1.4 观察指标 记录两组患者术后即刻和术后3、6、9个月的股骨旋转角度;两组术后髋关节Harris评分和Lysholm膝关节功能评分。

根据Jeanmart等[9]描述的方法进行股骨旋转角度测量。沿着股骨后髁后缘画线和穿过股骨颈画线之间的角度确定股骨扭转,患侧和健侧之间的角度差异确定旋转角度。患侧角度减小意味着远端骨折块的外旋增加,该角度的增加意味着远端骨折块的内旋增加,并使用王世坤等[10]利用股骨小转子-股骨干切线以及股骨内外侧后髁切线的角度再次验证。王世坤等[10]使用足部的防旋支具固定受检者的双侧足部于固定角度,将膝关节处于完全伸直位置,进行股骨小转子以及股骨内外侧髁CT扫描,于骨窗下确定股骨小转子顶点层面,并沿股骨小转子、股骨干皮质画切线;确定股骨内、外侧后髁顶点层面,并沿股骨内、外侧后髁顶点画切线,测量两条直线的夹角。

2 结 果

术后即刻,顺行组的平均旋转角度为(11.4±4.0)°,逆行组的平均旋转角度为(7.7±4.3)°,逆行组术后旋转角度小于顺行组,差异有统计学意义(P<0.05);术后9个月时顺行组平均旋转角度为(11.2±4.3)°,逆行组为(7.7±4.0)°,逆行组小于顺行组,差异有统计学意义(P<0.05);术后9个月随访时,顺行组和逆行组的旋转角度较术后即刻对比差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组Harris评分和Lysholm评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);膝关节疼痛发生率方面,逆行组(5/19,26.3%)的发生率较顺行组(1/26,3.8%)高,差异有统计学意义(P<0.05);顺行组膝关节屈曲度为(130.5±5.4)°,逆行组(127.1±4.5)°,顺行组屈曲度大于逆行组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组术后疗效比较

典型病例一为41岁女性患者,因“车祸致右大腿肿痛、畸形、短缩2 h”入院。入院诊断:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后7 d行“右股骨骨折闭合复位顺行髓内钉内固定术”,术后切口愈合良好。术后即刻CT测量患侧股骨旋转角度33 °,健侧为22 °,意味着内旋11 °。患侧髋膝关节无明显疼痛,VAS评分为1分,Harris评分93分,Lysholm评分为95分,膝关节屈曲角度134 °。术后5周下地拄拐行走,恢复良好(见图1～3)。

图1 术前正侧位X线片示股骨中下段骨折A2型

图2 术后正侧位X线片示骨折断端及内固定位置良好

图3 患健侧CT测量角度对比示患侧股骨内旋11 °

典型病例二为58岁男性患者,因“车祸致右大腿疼痛、畸形、功能障碍4 h”入院。入院诊断:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后2 d行“右股骨骨折闭合复位逆行髓内钉内固定术”,术后切口愈合良好。术后即刻CT测量患侧股骨旋转角度6 °,健侧为10 °,意味着4 °的外旋。患侧髋关节无明显疼痛,膝关节中度疼痛,VAS评分为3分。Harris评分96分,Lysholm评分为90分,膝关节屈曲角度125 °。术后6周下地拄拐行走,恢复良好(见图4～6)。

图4 术前正侧位X线片示股骨中下段骨折A2型

图5 术后正侧位X线片示骨折断端及内固定位置良好

图6 患健侧CT测量角度对比示患侧股骨外旋4 °

3 讨 论

3.1 髓内钉的优缺点以及术后选择评价 因髓内钉具有切口小、解剖少、骨折愈合好、患者恢复快等优点,已成为治疗成人股骨干骨折的首选方法。但与钢板内固定相比,旋转控制不良是髓内钉的一个主要缺点[11],这也是钢板内固定在股骨干骨折的治疗中仍然发挥重要作用的原因之一[12]。不同于闭合复位髓内钉固定治疗胫骨干骨折,股骨被多个大肌肉群覆盖,缺乏类似胫骨的可触及的骨性标志,导致旋转畸形很难被识别,也很难通过重塑来纠正,使得旋转畸形成为髓内钉固定股骨干骨折后的常见并发症[12-13]。临床上通常使用放射技术测量健侧和患侧股骨的旋转差异来判断股骨旋转角度[14],其中超声波[15-16]和CT[17-18]已经被证实是最可靠的方法。但超声波法非常依赖于观察者的经验,所以本研究采用CT法来评价股骨干术后旋转角度。

3.2 术后旋转差异以及纠正方式 顺行和逆行髓内钉在股骨干骨折术后旋转角度方面是否存在差异目前仍有争议。Tobias等[18]通过对82例使用股骨髓内钉治疗股骨骨折的患者进行统计学分析后发现术后出现大于15 °的旋转畸形患者发生率高达22%。在该研究中,股骨远端1/3骨折均选择逆行髓内钉,其他选择顺行髓内钉。在旋转角度方面,顺行和逆行髓内钉差异无统计学意义。但其他研究认为逆行髓内钉在导致旋转不良方面较顺行髓内钉略有优势[19]。因此,更加精准的结果仍需进一步的研究。本研究中,顺行组26例患者中5例(19%,5/26)术后存在超过15 °的旋转畸形,其中内旋畸形1例,外旋畸形4例;逆行组19例患者中2例(10%,2/19)术后存在超过15 °的旋转畸形,其中内旋畸形0例,外旋畸形2例。术后即刻股骨旋转角度对比,逆行组优于顺行组,差异有统计学意义。术后9个月随访时,再次测量股骨旋转角度,逆行组仍优于顺行组,差异有统计学意义。术后9个月随访时,顺行组和逆行组的股骨旋转角度较术后即刻对比差异无统计学意义。因此本研究结果认为逆行髓内钉无论是在旋转畸形发生率还是在旋转角度上均优于顺行髓内钉。股骨术后明显的旋转畸形会改变下肢负重力线[20],影响肢体功能,最终导致髋膝关节退变性关节炎的发生[7-8]。因此,尽早发现纠正股骨骨折经髓内钉治疗后的旋转畸形,能够避免患肢功能的受限和远期髋膝关节因下肢力线问题导致的关节软骨的病变。Holmenschlager等[21]报道的方法是通过透视确定骨折断端的体表投影后,于骨折断端切1个相对小的切口,通过器械去除骨折断端的早期骨痂后,使骨折断端新鲜化,再去除骨折其中一端髓内钉的锁钉。在骨折两端垂直于股骨干轴线分别经皮各置入1枚斯氏钉,类似Joystick技术,骨折近端为固定参照物标准,将骨折远端旋转进一步矫形。根据术前计划确定要矫形的方向(内外旋)和度数,术中通过2枚斯氏钉间的夹角和方向进行旋转畸形的矫正。远端锁钉去除后,旋转骨折远端至2枚斯氏钉重合于同一平面,旋转畸形即得到矫正。

3.3 髋膝关节功能评价 顺行髓内钉进针点一般选择标准的梨状窝或大转子顶点作为进针点,逆行髓内钉进针点一般选择后交叉韧带止点正前方。由于梨状窝位置较深,周围较多肌肉覆盖,因此对于较为肥胖患者,寻找进针点极为困难,而逆行髓内钉的进针点比较容易准确定位。仲飙等[22]研究发现与顺行髓内钉组相比,逆行髓内钉进针点较容易找到,避免了反复透视,缩短手术时间。此外,在股骨干骨折行髓内钉治疗时,逆行髓内钉可以取代顺行髓内钉,特别当顺行髓内钉进针困难和存在禁忌时[23]。然而,由于逆行髓内钉需破坏关节囊进入膝关节,膝关节相关的并发症不在少数,主要是疼痛或活动受限[24]。本研究中,末次随访时两组的Harris评分和Lysholm评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);但在膝关节疼痛发生率方面,逆行组的发生率较顺行组高,差异有统计学意义(P<0.05),而在膝关节屈曲角度上,顺行组也好于逆行组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,髓内钉治疗股骨干骨折均可取得较为满意的效果,但术后仍有发生旋转移位的可能。逆行髓内钉术后旋转畸形的发生率和旋转角度较顺行组略有优势,但术后膝关节活动度小于顺行组且膝关节疼痛发生率高于顺行组。本研究样本量较小,且随访时间较短,需更多的病例和更长的随访时间进一步验证上述结论。