踝关节扭伤后处理的PEACE and LOVE 原则

■王亚洲（上海市松江区中心医院）

踝关节扭伤是指在行走或运动过程中，踝关节因一次活动超过其正常活动度（过度外翻或内翻），引起关节周围软组织如韧带、肌腱、关节囊等发生损伤。

踝关节是人体距离地面最近的负重关节，踝关节的稳定对于日常活动和体育运动的正常进行起重要的作用。踝关节周围的韧带损伤都属于踝关节扭伤的范畴。踝关节扭伤可能导致的韧带损伤包括外踝的距腓前韧带、跟腓韧带，内踝三角韧带，下胫腓横韧带等。踝关节扭伤是体育运动和日常生活中最常见的损伤，踝关节扭伤的临床表现包括扭伤部位出现疼痛和肿胀，随后出现皮肤瘀斑，严重者足部因为疼痛肿胀而不能活动。

踝关节扭伤程度的分级

1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议“软保护”，可进行等长收缩练习，如果能耐受，可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。

2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。

3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议采用“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，康复训练同2 级，但康复时间更长，部分病例需手术治疗，撕脱骨折可同法处理。

轻度踝关节扭伤后的处理原则

1.RICE 原则：Rest（休息）、Ice（冰敷）、Compression（加压）、Elevation（抬高）。

2.PRICE 原则：在RICE 原则的基础加上Protection（保护），强调了受伤部位应该避免二次损伤。例如，当足球运动员在赛场上出现运动损伤时，除了要对患处进行急救以外，还要及时将伤者转移到场下，避免二次损伤。

3.POLICE 原 则：Protection （保 护），Optimal Loading（适当负重），Ice（冰敷），Compression（加压包扎），Elevation（抬高患肢）。该原则强调的是应该及早进行符合性训练，主要理由是踝关节长时间无负重对关节会存在潜在伤害，导致关节组织生物力学和形态的改变。

踝关节扭伤急性期的这些处理原则已广泛应用于临床实践中，但这些策略均侧重于急性期的管理，却忽略了软组织损伤后续亚急性期及慢性期的恢复过程。软组织运动损伤的处理不再是早期的简单急性处理，而是与康复治疗技术结合的愈加紧密，同时应当贯穿运动软组织恢复的全部进程，传统的RICE原则、PRICE 原则、POLICE 原则已然不能满足全过程的运动损伤处理。随着运动康复医学及康复治疗技术的进一步发展和最新研究成果的出现，Dubois B（杜博斯教授）在Br J Sports Med 杂志（英国运动医学杂志）中提出了PEACE and LOVE 原则，一种新的管理软组织损伤的长期康复原则，即P（protection）保护患肢、E（elevation）抬高患肢、A（avoid anti-inflammatory modalities）避免使用抗炎药、C（compression）患肢加压包扎、E（education）认知教育、L（load）最合适的负荷、O（optimism）保持乐观心理、V（vascularisation）血管形成、E（exercise）运动练习。接下来给大家介绍如何应用“Peace and Love”原则处理急性踝关节扭伤。

“Peace and Love”原则

首先是PEACE 原则，在软组织损伤发生后的3天内宜采取此措施。

P=Protection（保护）

在受伤初期阶段对关节活动给予限制和保护，以减少出血，防止受伤肌纤维肿胀，并减少受伤加重的风险，可佩戴护踝支具。

E=Elevation（抬高）

将患肢抬高，超过心脏的水平，促进组织间液回流，利于受伤部位消肿并减轻与水肿相关的疼痛。

A=Avoid anti- inflammatories（避免使用抗炎药）

抗炎药物可能对组织的长期愈合有害，不同阶段的炎症有助于软组织再生。同时本原则删除了冰敷疗法，冰敷也是一种抗炎方式，主要用于止痛。虽然冰敷这种治疗方式在世界各地被广泛接受和应用，但是并没有足够的高质量证据支持这一治疗的有效性。冰敷可能干扰炎症的进程，潜在地破坏炎症、血管生成和血管重建，导致组织再生受损。

C=Compression（加压包扎）

用弹性绷带可以有效地控制关节内以及关节周围软组织的渗出及出血。

E=Education（教育）

在治疗师或医生帮助下对患者进行认知教育，让患者主动参与康复训练，并告诉其积极康复的益处。急性期健康教育的加入，打破了传统的输出式治疗模式，不再是医生单向地针对损伤部位的治疗，而是转向医生对患者的治疗。

相关研究表明了认知教育的重要作用，通过沟通可以拉近彼此的关系，对改善医患关系、使患者积极融到康复训练中起到很大的帮助。同时，正确的教育可以让患者了解损伤的病因、损伤的情况、治疗的方式等，医生或治疗师结合患者的损伤状况，选择合适的个性化治疗方案，有助于避免过度治疗。

“PEACE”更多地针对急性期的软组织损伤，如果需要一个更加快速的恢复过程，通常还要在3 天后开始另外一套后续管理治疗方案，也就是“LOVE”原则。

L=Load 合理负重

主动合理的运动和练习有助于骨骼肌肉系统的恢复。当症状许可时，如疼痛可忍耐，开始一定程度的运动康复治疗；当疼痛没有加重时，可以逐渐增加负重量。适当负重，可促进肌腱、肌肉、韧带的修复。

O=Optimism（乐观）

在任何康复过程中，积极乐观的心态都起到非常重要的作用，患者要避免悲观、恐惧、抑郁、焦虑等不良情绪的影响。

V= Vascularisation（血管形成）

在软组织损伤后的早期，不伴有疼痛的活动或者有氧运动可以提高动力，增加受伤结构处的血流量。通过有氧训练来保持良好的血液循环，加快新陈代谢能力，增加损伤部位营养物质的供应及有害物质或代谢废物的排除，可促进组织愈合修复。有氧运动训练要在急性期之后，根据患者恢复情况及心肺功能来安排，建议遵循从低等强度到中等强度的要求，安排适合的有氧运动方式（如步行、八段锦等，强度必须达最大心率的60%）。有氧运动疗法已被规定用于改善明显健康的个体及高血压、糖尿病、骨科患者和其他患者群体的健康。

E=Exercise（运动练习）

研究证明运动疗法治疗踝关节扭伤能够降低复发性损伤的发生率。运动有助于在受伤后早期恢复活动能力、力量和本体感觉。通过早期的功能练习，可以明显降低再次发生同类型损伤的概率，恢复关节活动范围，增强肌肉力量，并改善本体感觉功能。