不孕症患者慢性子宫内膜炎与输卵管性疾病的相关性分析

王峥，张琪琪，张桐，王丽萍，钟晓燕，姜爱芳*

(1.潍坊医学院附属医院(临床医学院),潍坊 261042;2.潍坊医学院附属医院(临床医学院)生殖中心,潍坊 261042)

慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE)是指存在于子宫内膜局部的一种炎性反应,其发病率约为0.8%～19.0%。然而,在不孕症患者中,其发病率高达2.8%～39.0%[1]。CE的主要特征为子宫内膜表面水肿、上皮和间质细胞不同步以及子宫内膜间质浆细胞浸润[2]。这些因素导致子宫内环境的改变,影响子宫内膜的容受性[3]。而子宫内膜容受性是决定胚胎着床及成功妊娠的重要因素[4]。已有研究证实,复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)、反复着床失败(recurrent implantation failure,RIF)等疾病与CE存在潜在联系,因此对于这些患者更应关注其是否合并CE。输卵管性疾病是一类与输卵管相关的妇科常见疾病,也是引起生育期女性不孕的常见原因之一。在输卵管性不孕患者中,35%～40%的患者既往患有盆腔炎病史,甚至约1/3的患者存在反复感染史[5]。慢性盆腔炎反复发作,蔓延至输卵管导致输卵管纤维化和瘢痕形成,进一步导致输卵管通道狭窄、黏连或阻塞,使卵子不能正常通过输卵管,从而影响受精和胚胎植入。而输卵管的病变是否影响子宫内膜,仍有待进一步研究。因此,本研究对因不孕症在本中心接受辅助生殖技术助孕的患者进行了回顾性分析,旨在通过分析探究CE发病的危险因素,为及早发现CE并做出及时的治疗提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年1月至2022年1月在潍坊医学院附属医院生殖医学中心因单纯输卵管因素不孕行IVF/ICSI-ET的761例患者资料。根据子宫输卵管造影(HSG)检查的结果将患者分为输卵管积水组(积水组,n=174)、输卵管梗阻组(梗阻组,n=224)和输卵管通而不畅组(对照组,n=363例)。

HSG影像诊断：输卵管积水表现为输卵管远端未见显影并呈团块状;输卵管梗阻表现为输卵管未显影或显影至输卵管某一部位,盆腔内未见弥散;输卵管通而不畅表现为输卵管走形迂曲可见造影剂淤积,伞端不全粘连可见造影剂溢出,盆腔内弥散欠佳。

单侧或双侧输卵管积水的患者归入积水组,单侧或双侧输卵管梗阻的患者归入梗阻组。梗阻组和对照组均不包括输卵管积水患者。

排除标准：(1)输卵管微小病变：输卵管憩室,囊性变,输卵管系膜囊肿,副输卵管,输卵管副开口以及输卵管内聚和包茎;(2)子宫及生殖道先天性畸形、子宫内膜异位症、粘膜下肌瘤、女性生殖系统恶性肿瘤、子宫内膜结核等;(3)合并严重心血管疾病、凝血功能异常;(4)宫腔粘连史(IUAs)。

本研究经潍坊医学院附属医院生殖医学中心伦理委员会审核通过。患者均签署知情同意书。

二、研究方法

1.宫腔镜检查及标本获取：患者月经干净后3～7 d行宫腔镜检查,宫腔镜下观察宫腔形态、子宫内膜厚度、色泽等,检查后行子宫内膜活检,标本送往病理科检测。

2.免疫组织化学检查：对浆细胞特异性标记物syndecan-1/CD138进行免疫组织化学染色,记录每高倍镜视野下(×100)子宫内膜间质中典型浆细胞的数量。

3.CE诊断标准：主要包括宫腔镜检查结果和子宫内膜活检病理两方面。CE宫腔镜诊断标准[6]：子宫内膜散在或弥漫性的充血、出血点;子宫内膜微小息肉(直径<1 mm);子宫内膜间质水肿。CE子宫内膜活检病理诊断标准[7]：每高倍镜视野下(×100),子宫内膜间质中可见1个或以上典型的浆细胞。任何一项阳性均可诊断为CE。

4.观察指标：比较3组患者的临床参数、CE患病率,并分析与CE相关的高危因素。

三、统计学分析

结 果

一、患者临床参数比较

本研究纳入2019年1月至2022年1月在潍坊医学院附属医院生殖医学中心因单纯输卵管因素不孕行IVF/ICSI-ET的761例患者,根据HSG检查结果分为输卵管积水组(积水组,n=174)、输卵管梗阻组(梗阻组,n=224)和输卵管通而不畅组(对照组,n=363例)。

3组患者间年龄、月经周期、体质量指数(BMI)、不孕类型、人工流产史比较差异均无统计学意义(P>0.05);积水组和梗阻组患者既往异位妊娠史的患病率显著高于对照组(P<0.01),积水组患者盆腔炎性疾病史患病率显著高于对照组、梗阻组(P<0.01);梗阻组患者宫腔镜诊断CE阳性率高于对照组,而积水组患者内膜活检CD138阳性率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 三组患者临床参数比较[(-±s),M(P25,P75),n(%)]

二、患者CE患病率比较

输卵管积水组和输卵管梗阻组的CE患病率(分别为29.89%、29.02%)显著高于对照组(19.28%)(P<0.016 7)(表2)。

表2 三组患者CE患病率比较[n(%)]

三、CE发生的影响因素分析

1.单因素分析：将患者按照是否患有CE分为CE组(187例)和非CE组(574例),单因素分析结果显示,两组间不孕类型(原发性/继发性)、月经周期以及输卵管因素方面差异均有统计学意义(P<0.05),这些因素与CE有一定的联系(表3)。

表3 CE影响因素的单因素分析[M(P25,P75),n(%)]

2.多因素Logistic回归分析：将上述指标纳入多因素Logistic回归分析,结果显示：输卵管梗阻、输卵管积水对CE患病的影响具有统计学意义(P<0.05)。可认为输卵管梗阻、输卵管积水相较于输卵管通而不畅是CE的正相关因素且为CE的独立危险因素(OR>1)(表4)。

表4 CE影响因素的多因素Logistic回归分析

讨 论

影响CE发生的主要因素包括流产、输卵管性疾病、经期性交及宫腔操作等。多项研究均提示,输卵管性疾病是CE发病的重要影响因素。本研究构建了二元Logistic回归分析模型,结果发现输卵管梗阻、输卵管积水相较于输卵管通而不畅是CE的正相关因素(OR>1),这与之前Chen等[8]的研究结果一致。早在20世纪80年代已有研究表明,CE患者体内除了白细胞数量增加外,白细胞也在子宫内膜表面下方以及浅表腺体和血管周围积聚[9]。另外,Matteo等[10]对CE不孕症患者子宫内膜淋巴细胞亚群的百分比和表型进行分析,发现子宫内膜的淋巴细胞亚群存在异常分布。因此,炎症是CE不可否认的特征之一。目前认为主要与微生物的感染有关。病原微生物不仅可以沿下生殖道上行,突破宫颈防御体系,侵入子宫内膜诱发炎症,也可以通过邻近器官的炎症播散,蔓延至子宫腔,导致CE的发生。

众所周知,乳杆菌作为阴道内的优势菌,可分解糖原产生乳酸,抑制致病微生物的生长与繁殖,维持阴道正常的酸性环境。而子宫腔和输卵管通常被认为是无菌环境,这种状态主要靠宫颈的粘液栓来维持,其是阻止微生物从阴道上行感染的屏障[11]。更重要的是,宫颈管、子宫、输卵管和腹腔液中的细菌群落与阴道中的不同,子宫内膜中的细菌组成与下生殖道中的细菌组成有显著差异[12]。因此,推测CE可能与邻近器官的炎症播散有关。

由于子宫腔与盆腔通过输卵管相通,病原微生物可以在两者之间通过[13]。已有研究证明,盆腔炎性疾病是引起输卵管梗阻的主要原因,而输卵管积水通常也是由盆腔炎性疾病蔓延而来,当过多的炎性渗出物在输卵管内聚集,输卵管发生扩张和积液。而长期积聚的液体会反流入子宫腔,并可诱导子宫内膜间质浆细胞浸润,导致CE的发生。本研究结果也支持了这一点,积水组和梗阻组既往异位妊娠史、盆腔炎性疾病史的患病率高于对照组。然而,Achilles等[14]有不同的看法,他们认为与急性子宫内膜炎相比,CE通常不含致病性病原体。但是并不能因此认为输卵管性疾病与CE的发生没有相关性。此外,在患有CE的不孕症患者中,即使没有检测到病原体,子宫的免疫微环境也发生了变化[15]。免疫细胞和炎症介质会被激活并释放,导致免疫反应增强。Bao等[16]采用RT-PCR技术检测子宫内膜组织中炎性细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)-α和白介素(IL)-2 mRNA的表达,发现输卵管积水患者的子宫内膜组织中TNF-α和IL-2 mRNA的表达显著升高,子宫内膜容受性受损。因此,对于因输卵管因素不孕行辅助生殖技术助孕的患者,可以考虑在胚胎移植前行子宫内膜活检术,排除CE对胚胎移植的影响,以提高其助孕的成功率。

本研究的单因素分析结果显示CE组和非CE组在月经周期、不孕类型(原发性/继发性)方面差异均具统计学意义(P<0.05),提示这些因素与CE有一定的联系。后续通过对这些因素进行编码,调整潜在的干扰因素后,多因素回归分析结果发现,月经周期的长短、不孕类型并非CE发病的独立影响因素,可能与本研究的样本量较小有关。月经周期的长短取决于卵泡期的长短,主要受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控,子宫内膜随卵巢周期性变化而出现周期性脱落、出血。当下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常或靶器官效应异常时,将会引发一系列连锁反应。不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态,而盆腔因素是我国女性不孕症尤其是继发性不孕症最常见的病因之一。来自盆腔的病变沿输卵管播散至子宫腔,干扰胚胎的着床,导致不孕。因此,对于月经不规律的不孕症患者也应加强CE的筛查。

CE和输卵管性疾病与女性不孕症之间关系密切。目前已知的发病机制可能有以下几个方面：(1)胚胎着床受阻。CE患者的子宫内膜在超声下表现为蠕动波的异常[17-18]。子宫运动的特征称为子宫内膜波(endometrial waves,EW),正常情况下顺行EW(从子宫底到子宫颈)在卵泡早期占优势,有利于经血的排出;排卵期的子宫内膜运动以逆行EW(从子宫颈到子宫底)为主,有利于精子向输卵管的运输;而在黄体期这些波大多消失,有利于胚胎着床。然而,Pinto等[17]对因不孕症、复发性流产、异常子宫出血行宫腔镜检查并诊断为CE的患者进行经阴道超声检查,结果发现CE患者通过诱导排卵期逆行EW减少和黄体中期顺行和逆行EW增加来阻碍子宫运动,从而影响胚胎的着床。此外,输卵管性疾病如输卵管积水等,可能通过积液逆流至宫腔,对胚胎形成机械性的冲刷,干扰胚胎着床。(2)影响子宫内膜容受性。子宫内膜容受性受损被认为是妊娠的主要限制因素。白血病抑制因子(LIF),作为子宫内膜容受性的潜在标志物之一,在正常子宫内膜中以月经周期依赖性方式表达。通常在月经周期第19天至第25天观察到最大表达,这一时期恰好是胚胎着床的窗口期[19]。而CE患者在这一着床窗口期则表现出子宫内膜成熟绒毛膜减少和LIF的低表达[20]。此外,Seli等[21]研究发现,在输卵管积水的情况下,子宫内膜中LIF的表达也降低,但在输卵管切除术后,其水平恢复正常。

综上,本研究对CE和输卵管性疾病之间的相关性进行研究,结果表明CE与输卵管梗阻、输卵管积水密切相关。本研究为临床上及早发现CE并做出及时治疗提供了一定的依据,后续将会进行前瞻性的研究探讨CE对输卵管性不孕患者预后的影响。