中药联合阿司匹林治疗复发性流产的疗效及安全性的Meta分析

李豆豆，胡小芳

(1.河南中医药大学第一临床医学院,郑州 450099;2.河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是妊娠并发症之一,不同地区对流产妊娠周数、次数、是否连续以及是否包含生化妊娠有不同的定义[1]。复发性流产诊治专家共识[2]中将与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丢失定义为RSA,包括生化妊娠。研究显示,自然流产连续3次以上的患者,再次妊娠后胚胎丢失率可达到40%[3]。RSA病因复杂且缺乏特异性临床表现,繁多的病因筛查和缺乏有效的治疗导致临床上对RSA诊治有很多不确定性和盲目性[4],疗效欠佳。RSA在中医属于“堕胎”范畴,中医治疗“堕胎”已有数千年的历史,积累了大量的临床经验,目前,中西医结合治疗RSA已经得到越来越多人的认同[5]。“堕胎”主要发病机制是冲任损伤,胎元不固或胎元不健,不能成形,故而屡孕屡堕。因此在治疗“堕胎”的过程中多采用补肾健脾、益气养血,调理冲任,预培其损[6],并取得了一定临床疗效。近年来,采用中药联合阿司匹林治疗RSA的研究逐渐增多,然而现有的中药联合阿司匹林治疗RSA的临床研究多为单中心、小样本且缺乏更全面的循证医学证据。

本研究是根据2011版由考克兰(Cochrane)协作组发表的指南及流程标准[7],通过对中药联合阿司匹林治疗RSA的妊娠率、抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody,ACA)转阴率、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-dimer,D-D)水平、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)、孕酮(progesterone,P)、雌二醇(estradial,E2)水平等多方面的效果进行Meta分析,从而更准确客观地评价使用中药联合阿司匹林治疗RSA的临床疗效,以期为临床应用提供更多依据。

资料与方法

一、文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普期刊数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science等中外文数据库中所有关于中药联合阿司匹林治疗RSA的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT),从建库开始检索至2023年3月。

中文数据库以(“中医”OR“方药”OR“中草药”OR“中西医”OR“中药”)AND(“复发性流产”OR “反复性流产”OR“习惯性流产”OR“自然流产”OR“滑胎”)AND(“阿司匹林”OR“水杨酸”OR“肠溶阿司匹林”)为主题词或关键词进行检索。英文数据库以(“aspirin”OR“acetylsalicylic acid”)AND(“chinese patent medicine” OR “Herb” OR “TCM” OR “chinese material medicine” OR “chinese proprietary medicine” OR “chinese medicine” OR “traditional chinese medicine” OR “chinese herbal medicine” OR “tradition chinese and western medicine”)AND(“habitual abortion” OR “habitual abortions” OR “recurrent abortion” OR “miscarriage recurrrent” OR “recurrent miscarriage” OR “recurrent miscarriages” OR “abortion recurrent” OR “recurrent abortions” OR “recurrent early pregnancy loss” OR “RSA” OR “spontaneous abortion” OR “number abortion”) 为主题词和关键词进行检索。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究方式为RCT;(2)受试者为排除遗传、内分泌、感染、解剖学等因素,配偶精液检查结果正常,且符合复发性流产诊治专家共识[2]中RSA诊断标准的RSA患者。年龄在20～40岁之间,种族和地区不限。(3)干预措施：对照组使用阿司匹林加用其他保胎类药物(排除除阿司匹林以外的抗凝药物)或单使用阿司匹林或单使用中药,治疗组是在对照组的基础上使用阿司匹林联合中药(古方、自拟方、中成药),但不限制给药方式和给药时间;(4)结局指标至少包含以下一项：妊娠率(妊娠满12周人数或妊娠超过既往妊娠月数2周的人数/各组总人数×100%)、ACA转阴率、凝血指标(活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶原时间、凝血酶时间)、血激素水平(人绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇),以及将试验中不良事件患者的发生比例作为安全性结局指标。

排除标准：(1)综述类文献、动物实验类文献、经验总结类文献、理论研究类文献、案例报告、评论、致编辑的信及无关文献;(2)重复文献;(3)关键数据不完整或模糊不清文献;(4)非RCT;(5)使用阿司匹林以外的抗凝药物;(6)不包含任何一项结局指标。

三、文献筛选及数据提取

由2名研究者独立以检索策略为依据,寻找目标文献,使用Note Express软件构建文献管理数据库。第一遍彼此独立阅读文献标题、摘要及全文,筛选出符合纳入标准及排除标准的文献。提取的具体内容如下：第一作者、发表时间、随机方法、疗程,平均流产次数、年龄、样本量、干预措施、结局指标和不良反应。筛选文献与数据提取结果如有分歧,由第3位研究者协助判断。若RCT报告不充分,缺乏必要的数据,则通过电话或邮件与作者联系,尽可能补充。

四、方法学质量评价

根据Cochrane评价手册[8],对纳入的所有文献进行评价,对研究质量及偏倚风险展开评估。具体包括以下7个方面：随机序列的产生;分配方案是否隐藏;对受试者和干预提供者是否施盲;结果评定者是否施盲;结果数据是否完整;是否选择报告结果;其他偏倚来源。评价结果包括低分险、高风险,风险不清楚三种。使用Review Manager软件(Version 5.4.1)(RevMan 5.4.1)合成文献质量评价表。

五、统计学分析

运用RevMan 5.4.1软件进行统计分析。二分类资料使用相对危险度(RR)为疗效分析统计量描述,连续性变量采用均数差(MD)为疗效分析统计量,度量衡单位不同或均数相差较大的连续性变量采用标准化均数差(SMD),各效应量均以95%置信区间(95%CI)表示。对于被纳入的研究进行异质性检验,当I2≤50%、P<0.05时,以固定效应模型来分析;如果I2>50%、P>0.05时,则通过随机效应模型进行分析,表明所纳入的研究中有不能忽略的异质性,这时需要对造成异质性的可能原因进行分析。如果不能确定异质性的来源,则进行描述性分析[9]。当Meta分析的研究纳入的文献数目≥10个时,利用漏斗图判断是否存在发表偏倚,如果存在,需要对发表偏倚的来源进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

依据检索策略检出相关文献,共获得中文文献468篇(其中63篇在中国知网、126篇在万方、157篇在维普、122篇在中国生物医学文献数据库)和16篇英文文献(2篇在PubMed、14篇在Web of Science)。

将所有文献导入NoteExpress软件,经过查重后,中文剩余275篇,英文剩余14篇;阅读题目及摘要后删除不符文献,获得中文文献45篇,英文文献0篇;对剩余的文献进行下载和全文阅读,并按照纳入和排除的标准对文献进行了筛选,最后纳入了19篇文献[10-28]。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

二、纳入研究的基本资料和偏倚风险评价结果

纳入研究19项,共1 265受试者,其中治疗组634例,对照组631例。一般资料见表1。

13项研究[10-17,19-21,23,26]采用了随机数字表法进行分组属于低风险,6项研究[18,22,24-25,27-28]出现随机字样属于中风险;19项研究均未提及分配方案是否隐藏、研究对象及主要研究者是否盲法、结果评定者是否施盲,均属于中风险;3项研究[14,16,21]纳入研究结果数据不完整属于高风险,16项研究[10-13,15,17-20,22-28]纳入研究结果数据完整属于低风险;19项研究均报告了预设结局指标属于低风险;19项研究均未提及其他偏倚属于中风险。故整体而言,大部分研究质量不高,存在一定的偏倚风险(图2、图3)。

图2 纳入研究的整体风险评估图

图3 纳入研究的具体风险偏倚评估图

三、治疗效果的Meta分析

1.妊娠率：纳入的文献中共有12个研究[10,13-14,16-23,25]纳入了妊娠率作为结局指标,共699例患者。经过异质性检验发现纳入研究之间没有异质性(I2=0%,P=0.67),所以使用固定效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者的妊娠率显著高于对照组[RR=1.40,95%CI(1.26,1.55),合并效应检验Z=6.43,P<0.05](图4)。

2.抗心磷脂抗体(ACA)转阴率：纳入文献中共有7项研究[14-15,19-20,23,27-28]纳入ACA转阴率作为结局指标,共414例患者。经过异质性检验发现纳入研究之间没有异质性(I2=0%,P=0.91),所以使用固定效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者的ACA转阴率显著高于对照组[RR=1.44,95%CI(1.27,1.63),合并效应检验Z=5.58,P<0.05](图5)。

3.活化部分凝活酶时间(APTT)：纳入文献中共有7项研究[10,14,16,17,21-22,24]报道了APTT,共466例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=92%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者APTT水平显著高于对照组[MD=2.07,95%CI(0.35,3.79),P<0.05](图6)。

4.凝活酶原时间(PT)：纳入文献中共有6项研究[10,14,16-17,21,24]报道了PT,共406例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=99%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者PT水平的改善并不优于对照组[MD=-0.06,95%CI(-0.87,0.74),P>0.05](图7)。

图4 妊娠率森林图

图5 ACA转阴率森林图

图6 APTT水平森林图

图7 PT水平森林图

5.纤维蛋白原(FIB)：纳入文献中共有9项研究[10,12,14,16-17,21-22,24-25]报道了FIB水平,共623例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=97%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者FIB水平显著低于对照组[MD=-0.57,95%CI(-0.88,-0.25),P<0.05](图8)。

图8 FIB水平森林图

6.凝血酶时间(TT)：纳入文献中共有7项研究[10,11,14,16-17,21,25]报道了TT,共462例患者。异质性检验发现每个研究之间存在明显异质性(I2=95%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组TT水平的改善并不优于对照组[SMD=0.36,95%CI(-0.59,1.31),P>0.05](图9)。

图9 TT水平森林图

7.D-二聚体(D-D)：纳入文献中共有12项研究[10-12,14,16-18,20-22,24-25]报道了D-D水平,共786例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=95%,P<0.05),所以采用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者D-D水平显著低于对照组[SMD=-1.39,95%CI(-2.12,-0.66),P<0.05](图10)。

图10 D-D水平森林图

8.人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平：纳入文献中共有6项研究[11-13,15,20,27]报道了HCG水平,共472例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=98%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者HCG水平显著高于对照组[SMD=3.75,95%CI(2.14,5.36),P<0.05](图11)。

图11 HCG水平森林图

9.孕酮水平：纳入文献中共有8项研究[11-13,15,20,25-27]报道了孕酮水平,共600例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=94%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者孕酮水平显著高于对照组[SMD=1.53,95%CI(0.75,2.31),P<0.05](图12)。

图12 孕酮水平森林图

10.雌二醇(E2)水平：纳入文献中共有5项研究[13,15,20,25,27]报道了E2水平,共357例患者。异质性检验发现每个研究之间存在异质性(I2=95%,P<0.05),所以使用随机效应模型。两组治疗效果比较,治疗组患者E2水平显著高于对照组[SMD=2.21,95%CI(0.92,3.49),P<0.05](图13)。

图13 E2水平森林图

四、安全性分析

本次纳入的19项研究中,有8项研究[10,14,16,19,20-21,23-24]进行了安全性分析,其中4项研究报道了不良事件。李晖等[10]报道了治疗组发生不良事件3例(出血2例,胃肠道不良反应1例),对照组发生不良事件12例(胃肠道反应6例,皮疹1例,出血5例);崔楠[14]报道了治疗组1例不良事件(为轻度腹泻,可耐受),对照组出现3例不良事件(为食欲减退,恶心症状,均可耐受,无需特殊处理);徐海燕[19]报道了对照组妊娠期间频繁恶心呕吐,考虑妊娠反应较为明显,与治疗药物不存在相关性;周静等[24]报道了治疗组3例不良事件(1例恶心,1例疲倦,1例过敏),对照组7例不良事件(2例腹痛,2例头疼,2例疲倦,1例过敏)。其余4项研究均报道治疗过程中未见到不良事件发生。

安全性分析结果说明中药联合阿司匹林治疗RSA具有良好的安全性。

五、敏感性分析

本研究将全部结局指标转化为效应模型后,对其进行Meta分析,结果表明所有结果均未出现本质性变化,且合并效应量有统计学意义(P<0.05)。

对所有结局指标分别进行敏感性分析,将纳入研究按照顺序逐个排除,然后重复进行 Meta分析,结果表明,妊娠率、ACA转阴率、FIB、D-二聚体、激素(HCG、P、E2)水平等指标都没有发生本质性变化,所以,在上述纳入研究中,并没有对 Meta分析结果造成太大的干扰;与此同时,上述研究结果具有良好的稳定性。

TT水平研究,剔除折娜[25]的研究后,组间差异从无统计学意义(P>0.05)变成有统计学意义(P<0.05),考虑其实验室指标参考单位和其他研究不同,故可能增加了其敏感性;剔除折娜[25]的研究后仍然异质性较高(I2=85%),随机效应模型分析结果显示治疗组TT水平的改善优于对照组[SMD=0.90,95%CI(0.36,1.44),P<0.05](图14)。

APTT水平研究,剔除孙艳艳[16]或崔楠[14]的研究后,差异从有统计学意义(P<0.05)变成无统计学意义(P>0.05,说明Meta分析结果容易因研究数量变化而发生显著改变,缺乏稳健性。

图14 剔除折娜[25]研究之后的TT水平森林图

六、发表偏倚分析

纳入文献中涉及RSA患者妊娠率指标、D-二聚体指标的研究个数≥10个,因此针对其发表偏倚情况采用RevMan5.4.1软件进行分析。从漏斗图可以看出,两个指标的漏斗图两侧分布不对称(图15,图16),表明可能存在发表偏倚,这可能与纳入的文献中有低质量的文章和/或有样本量小的研究有关,或这其中有未发表的阴性研究结果,也可能存在夸大中药联合阿司匹林治疗RSA提高妊娠率及改善患者微循环的疗效等。

图15 妊娠率漏斗图

图16 D-二聚体水平漏斗图

七、异质性来源分析

根据纳入病例的年份、患者年龄范围、给药时间、纳入标准进行亚组分析,结果发现APTT水平、PT水平、FIB水平、D-D水平、HCG水平、E2水平的纳入标准存在差异是影响异质性产生的原因;P水平研究的给药时间存在差异是影响异质性产生的原因;TT水平研究中患者纳入年龄存在差异是影响异质性产生的原因(表2)。

表2 异质性来源分析

讨 论

中医治疗具有显著特色,但是缺乏大量的双盲临床试验研究。中医治疗应用广泛,但缺少治疗机制研究,西医治疗机制清楚,但有很多不良反应,临床应用引起很大争议[29]。各专家共识及临床指南提供了关于RSA的诊治及参考,规范了部分用药参考,缩小了不良妊娠病因筛查范围,降低了临床诊治的困难,从而降低再妊娠不良结局的发生率,但是经过各种治疗后再妊娠流产的发生率依旧很高,究其根本还是没有特效的治疗方案[30]。这种情况下,很多人将治疗方案转向了中西医结合。中医学理论,肾为先天之本,主生殖、藏精。历代医家多认为,RSA的发生是以虚为本,主要是因为气血虚弱、脾虚、血瘀、血热、肝郁等多种因素交互作用,造成了胎元不固,从而导致流产[31]。通过统计文献中使用的中药频次,发现出现最多的有17味药,分别是菟丝子18次,续断、熟地、丹参各13次,白术、黄芪、甘草各12次,桑寄生11次,白芍、当归、川芎各9次,党参8次,杜仲、山茱萸各7次,阿胶6次,赤芍、山药各5次。文献中的组方大部分都是从寿胎丸中衍生出来的。

Meta分析结果显示,无论是提高妊娠率、孕期激素水平,还是提高ACA转阴率,中药联合阿司匹林组均优于对照组,且在一定程度上降低孕妇的高凝状态,降低易栓症的发生,从而减少胎儿发育不良,同时中药联合阿司匹林治疗RSA的安全性也高于对照组。纳入的19项研究中,有些研究的干预措施不同于其他研究,由于样本量少、实验室指标的参考值不同等原因,难免会引入临床异质性从而对Meta分析结果造成干扰。通过敏感性分析,剔除了个别干预措施不同、小样本的研究并变换效应模型后,Meta分析结果显示在妊娠率、ACA转阴率方面,中药联合阿司匹林效果仍然优于对照组。因此,以上结果提示本研究的合并估计是较为可靠的,即中医联合阿司匹林很可能具有提高RSA患者再次妊娠后的临床妊娠率、孕期激素水平和ACA转阴率的效果。

目前虽已有很多针对中药联合阿司匹林治疗RSA的临床研究,但是尚无研究对此进行疗效和安全性的系统评价。本此Meta分析主要针对中药联合阿司匹林对治疗RSA的临床疗效及安全性进行评价,分析结果提示中药联合阿司匹林在提升妊娠率、ACA转阴率有一定疗效,且安全性较好,与现有临床研究结果相似。

本次研究的局限性在于：所纳入的19篇文献方法学质量较差,所有研究明确提及随机化方法的文献仅13篇,其余均未对随机序列的产生方式规范报道,且没有任何一项研究提及实施分配隐藏,这可能在选择性偏倚方面存在风险;其次,妊娠率的提高是评价治疗RSA效果的重要结局指标,而本研究漏斗图两侧分布不对称,表明可能存在发表偏倚,研究存在一定的局限;第三,纳入研究中,药物干预、治疗时间、服药方式等各有不同,这些可能会引起临床异质性,影响试验结局从而干扰研究结果;最后,随访时间较短,纳入研究中最长的随访时间仅到分娩结束,无法得知中药联合阿司匹林的远期效应。

综上所述,本次Meta分析结果提示,鉴于当前现代医学针对RSA的治疗存在明显不足,故中药联合阿司匹林可能提高妊娠率、孕期激素水平、ACA转阴率,降低孕妇的高凝状态、降低易栓症的发生,从而减少胎儿发育不良具有一定的效果。暂未发现这种联合治疗方案有肝肾功损害等严重不良反应的发生,临床可斟酌使用。全面高质量的研究仍待进一步开展。