浅谈医院病案的管理工作

文/福建省龙岩市第一医院 张燕

目前，病案管理规定工作在我国的医疗事业中未得到重视，医院病案管理制度更是许久没有得到改善的工作环节之一，而制度得以完善才能提升医院的医疗水平[1]。以福建省龙岩市第一医院为例，该院病案管理在ICD 编码、疾病编码、手术操作编码及主要诊断编码的选择方面依旧存在一些不足，导致病案首页诊断和手术操作数据上传的质量不高。为了保障病案管理系统的质量，本文通过对福建省龙岩市第一医院病案管理数据进行分析，提出了具有针对性的优化策略，进而提高医院病案管理工作的效率与质量。

一、医院病案管理工作的要点

卫健委医政司的病案管理规定旨在建设一个覆盖全国，可靠的、可衡量的医疗服务和高效率的数字化档案系统，以便能够更好地反映和指导临床诊断和治疗过程，同时，也可以对这一过程进行不断优化和改善。实现这一目标的关键在于建立一个可靠的、可衡量的、可操纵的病案档案系统。据有关资料显示，一些医疗机构的病历记录存在着严重的问题，包括数据不全、编排混乱及精度不高等，存在大量的空白、错误的程序及不合常规的编排。根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》等文件的相关要求，依据国际疾病分类第一版ICD-10的疾病主要诊断选择原则及ICD-9-CM-3 的主要手术选择原则，参考《广东省病历书写与管理规范》标准，按照病案管理系统上传首页时间、质量等要求，发现首页数据上传的缺陷有疾病诊断个数、手术/操作个数及排列逻辑顺序、住院次数、出入院日期、病案号、入出院科别等，这些缺陷会直接影响整个病案首页上传的质量。基于此，提高病案管理数据上传的一致性、完整性和逻辑性至关重要[2]。

二、医院病案管理工作的现状及存在的问题

通过对病案管理病案首页诊断和手术操作数据上传前的完整情况进行分析后，发现当前病案管理工作有以下要点：第一，要确保主要诊断和主要手术的ICD 编码（包括中文名称）相符合；第二，确保病案管理和省厅两个端口的疾病诊断、ICD 编码和手术/操作的名称和手术编码相一致；第三，首页中各项诊断和手术操作的个数与数量和排列顺序相符合。因此，提高病案管理系统的质控质量非常重要。病案管理数据中存在的主要问题包括上传时间不恰当、完成时效不高、质控条件不完善、病历ICD 编码上传不及时、疾病和手术编码规则不一致、编码不完整、工作流程效率不高等问题。病案管理过程的改善，有利于工作效率的提升，能降低员工负担，促进编码师技能水平的提升，使企业管理逐步从单纯粗放式向科学化管理转变，从而提高决策质量[3]。

三、医院病案管理中现存问题的主要原因

（一）医院没有对病案管理工作提高重视。由于病案管理工作的复杂性、烦琐性，以及无法直接为医院带来实质性收益等特点，致使医院相关监管人员忽略了这项工作，将重点放在了那些可以直接为医院带来实质性收益的项目上，对病案管理工作没有引起足够的重视。同时，医院管理层也未重视病案管理工作，在思想上没有将其作为医院运营中的重点，可见，医院内部从上至下并未形成良好的病案管理氛围。

（二）医院病案管理工作制度不够完善。“无规矩不成方圆”，必须有正确、科学的规则，并遵守规则，工作流程才能有序地执行下去，从而实现工作目标。一套完善的病案工作管理制度，既有助于提升治疗结果的准确性，也有助于提升治疗结果的有效性，从而为患者提供最佳的治疗服务，为医院的持续稳定发展提供助力。

（三）医院病案管理工作人员缺乏专业管理能力。医疗机构的核心竞争优势源于其拥有的优秀医疗团队，医疗团队专业的知识储备、先进的科学仪器、丰富的实战经验，都是医疗机构得以持续稳定发展的重要支撑。目前，相关医院的病案管理工作人员专业素养较低，一些管理人员甚至没有病案管理相关经验，无法及时掌握相关专业知识和设备操作技能，降低了工作效率，对医院的持续稳定发展造成了不良影响。

（四）病案书写不规范。医院病案首页的填写是最容易出现差错的一个环节，病案填写人员若马虎大意，就会导致患者病案信息的填写出现错误，包括患者姓名、性别、出生日期、年龄等，都容易出现差错。病历首页的病历编码、病历内容书写不规范、书写标准不达标、简单符号的错误或者空格、替代等问题，均是医院病案首页书写常出现的问题。部分医院的医生不够重视病案的书写，容易出现书写粗糙、记录内容生搬硬套、病情描述过于简单、医学专业用语表达不准确等问题。此外，部分患者诊断问询的内容不准确，且未进行正确的分析和判断，会使得后续病案的填写和补充无法及时进行，导致病案填写的内容失真、完整性不足。上述问题都非常容易影响患者疾病的治疗，甚至引发医疗纠纷事件[4]。

四、优化策略

（一）重抓病案存档及时性指数。医院应根据病案存档及时性报表对临床各科七天存档率、五天存档率、三天存档率、一个月平均存档数等情况实行月评估。力争临床各科的病历单月累计存档率达到100%，每七日存档率达到90%以上。唯有存档内容准确，方能确保数据编码的真实有效[5]。

（二）完善病案首页质控条目。质控条目分为完整性质控和一致性质控，共计1200 余条质控条件。医院应对所有首页项目的必填项逐条设定，对能客观获取的项目全部设成必填项，并根据相关文件设置填写规则。如入院日期、出院日期、手术日期等都是必填项目，不得为空。对于无法即时或客观掌握的事项则设定为“非必填项”，并可以加设一些填写制度加以控制。例如，在“身份证”栏目中是非必填的，但有规定身份证号码的设定方式和个数必须符合身份证规定。

（三）改变病案管理流程。医院应与时俱进，纳入信息技术系统，将原有“病历存档—整理装订—编号—翻拍—上架”过程，修改为“病历存档—编号—翻拍—整理装订—上架”，使ICD 编码工作从程序中心前移。同时，要求编码师提高工作效率和质量，要求其在病案归档后3天内完成编码。

（四）为编码员减负，加强对编码员的统一培训。编码师工作长期停留在病案的装订、上架等作业中，没有用一定的时间和精力对技术含量很高的ICD 代码进行研究。医院可聘用相关工作人员专职装订工作。专人装订的优点是相关人员可以长期稳定地从事一项工作，工作效率高，且能透彻掌握病历顺序。在编码师减去装订作业之后，将会有更多的时间去进行更加精细的ICD 编码作业，对疾病实行电子化翻拍。同时，应对编码员进行统一培训，要求解码员掌握相关系统，了解正常病人的一般检查与术后处理解码、并发症解码、肿瘤形态学解码、外伤编码等规则。特别是要熟练掌握要点疾病、要点外科动作，以及相关医学专业必要技能的编号规定，例如，对胃镜检查伴有生活组织检验，包括各类穿刺治疗动作等技能的编号，要达到院内、科室内的高度统一[6]。

（五）加强对相关人员的培训。目前，部分临床医生并不重视病案管理工作，对病案的填写不够认真，未对病案顺序加以重视，为后续工作带来了不良影响。病案顺序是病案内容的重要组成部分，在每月的病案归档中，应将病案顺序作为临床病案质量检查标准之一，以此提高病案顺序质量。此外，还应提高医院线上医疗保障支付制度管理人员的管理能力，合理引进信息技术管理。在先进科技的帮助下，提高医院医疗保障支付制度的工作效率，促进医疗保障支付制度的创新和发展，定期对管理人员进行培训，确保线上应聘人员掌握更加先进的管理技术，提高其管理能力。

（六）完善各方的工作衔接。当前，患者在门诊疾病医保基金申请过程中常出现不能及时进行审核、无法及时获得新政策信息的情况，进而导致患者与医院之间产生一定的矛盾，其主要原因是新旧政策衔接不及时，以及定点医疗机构和第三方审核机构之间的鉴定标准不统一。由于第三方审核机构未对医疗机构解释患者无法通过审核的原因，医疗机构也无法向患者解释无法通过审核的原因，无法帮助患者对需审核的资料进行改进，就会导致患者资料审核的通过率不高。对此，医院应加强与第三方审核机构的沟通交流，及时了解最新政策，并将政策通过简单易懂的方式向患者及相关人员进行宣传，使其能了解政策变化，提高其对医院工作的配合度。医院也应加强内部各部门之间的协作交流，提高工作效率，节约患者及其家属的时间。同时，在门诊疾病治疗患者治疗的过程中，要加强医保部门与门诊疾病治疗之间的联网结算，完善网络应用设备，减轻医护人员的负担，提高医疗结算效率，避免基金结算出现漏洞。患者购药期间的诊断、用药明细等均要上传给医保部门。医保部门应对药物药品用药明细进行检查，对药品品种、药量及费用进行全面监管，对药品使用过程中的问题进行整改。

（七）修订准入标准。针对一些特殊的疾病，如糖尿病、高血压等慢性病，由于过去的准入标准中只将部分疾病的诊断纳入考虑范围，没有对实践操作过程进行考虑，导致了材料不真实、虚假申报材料的情况出现。因此，修订准入标准、规范准入流程是保障材料信息准确的重要途径，医疗机构在后续疾病治疗患者的申报过程中要强调患者病种的相关住院经历、住院彩超报告单和化验单实名制[7]。

（八）集中管理。为了提高医保基金的使用效率，满足门诊慢性病患者的医疗需求，医院可采取集中管理的就医方式，即让患者进行定点集中购药。患有疾病治疗的患者在病情较为严重和需要进行住院或手术治疗的情况下，可选择三级医院进行治疗；而病情不太严重的患者可选择在二级医院进行治疗；对于仅仅需要在恢复期购买药品的患者，可在基层定点医院购买固定的药品。在患者较多的情况下，可通过对各定点医院和零售药店的技术水平进行评估，设置多个为疾病治疗患者提供治疗服务的定点医疗机构[8]。

（九）登记建档。通过对不同疾病患者的病案进行登记，进而达到规范疾病治疗患者用药、控制慢性门诊治疗费用、提高医保基金使用效率的作用。医院应对疾病治疗的患者疾病检查治疗、药品购买情况等资料进行病案管理，对疾病治疗患者的用药采取规定药品使用范围、规范药品使用品种、控制药品使用剂量，严格根据患者疾病治疗的特点和病情严重程度对药品的用药疗程进行规范。同时，若患者需要使用核定范围外的药品，则需要在医保局的核批下使用药物，避免药物滥用的情况出现。

（十）提高病案书写质量。医院要严格落实《医疗文书书写规范与病案管理》中的条例，确保病案内容书写客观、准确、规范，确保及时根据患者的病情更新诊治情况。同时，对病案书写进行督导和检查，及时发现不完整和不规范的病案，避免随意涂改。此外，还应规范借阅流程，不可随意让人查看病历，医护人员要认识到病案管理的重要性。

五、结语

病案管理对于医院的发展而言具有非常重要的意义。在病案管理系统的资料上传流程中，病案管理工作人员应能够及时发现并解决存在的问题与疏漏。在进行资料上传操作时，要注意仔细检查每一个操作环节中是否存在问题，并逐步克服，实现对病案管理的改善和优化。病案室人员应顺应时代发展，利用好病案管理系统，为医院评审评价提供帮助。